彭蘭秀抗生素的合理使用

1、抗生素在兒科臨床中的合理使用,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院彭蘭秀,抗生素曾一度稱(chēng)為抗菌素，由于其作用已超過(guò)了“抗菌”的范圍，所以又重新改稱(chēng)為抗生素。 小兒在體格和器官功能等方面都處于不斷發(fā)育的時(shí)期,與成年人具有許多不同的生理解剖特點(diǎn),其新陳代謝旺盛,循環(huán)時(shí)間短,對(duì)藥物排泄較快。但肝、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及某些酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,且幼兒病情多變,用藥不當(dāng)可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或中毒。因此,小兒用藥必須慎重、準(zhǔn)確、真對(duì)性強(qiáng),做到安全

2、、合理用藥。,前 言,一、兒童用藥特點(diǎn),1. 教科書(shū)第7版的兒童年齡分期： * 新生兒期 :出生至28天 * 嬰幼兒期: 1月—3歲 * 學(xué)齡前期：3歲—6-7歲 * 學(xué)齡期：6-7歲—12歲 * 青春期：女孩：11-12歲—17-18歲 男孩：13-14歲—18-20歲 * 大于18歲等同成人,2.

3、 新生兒的特點(diǎn) * 臟器功能發(fā)育不全,酶系發(fā)育尚未成熟, 藥物代謝及排泄速度慢 * 隨出生體重,胎齡及生后日齡的改變,藥 物代謝及排泄速度變化大 * 病兒之間個(gè)體差異大 * 病理狀況下,各功能均減弱,3、藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 病理狀態(tài)時(shí)，如腹瀉可減少藥物吸收,胃液pH影響藥物的吸收率,而胃排空時(shí)間延長(zhǎng)可增加藥物與胃粘膜接觸時(shí)間使吸收增多,能吃

4、奶的或經(jīng)鼻飼給藥能耐受的兒童,經(jīng)胃腸給藥較安全,藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 胃腸外給藥 * 皮下/肌注:一新生兒皮下脂肪少,不適于皮下給藥,較大兒童或新生兒可肌注 * 靜脈給藥:直接進(jìn)入血液并迅速分布到作用部 位,是危重病人可靠的給藥途徑,但許多藥物具有高滲性,短期大量輸入可造成高滲血癥， 應(yīng)注意！,藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 分布: *兒童特別是初生兒體液及細(xì)胞外液容量

5、 ,總體液占體重的80%,細(xì)胞內(nèi)液35%, 外液45%,使水溶性藥物的分布容積增大,結(jié)果是降低血藥峰濃度而減弱了最大效應(yīng).使代謝與排泄減慢,延長(zhǎng)作用時(shí)間。,藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 分布: * 脂肪含量低:脂溶性藥物濃度增高,腦組織富含脂質(zhì),血腦屏障發(fā)育未完全,新生兒易出現(xiàn)藥物中毒及神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng) * 血漿蛋白結(jié)合率低:濃度低,與藥物親和力低,pH較低,影響藥物與蛋白結(jié)合,存在競(jìng)爭(zhēng)

6、* 血腦屏障發(fā)育不完善,4、新生兒及兒童用藥的特有反應(yīng) 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，其消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)，肝腎功能都不完善，特別是新生兒、未成熟兒的肝腎功能和某些酶系統(tǒng)尚未成熟，用藥不當(dāng)可引起不良反應(yīng)或中毒，對(duì)一些在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物特別敏感，如氯霉素容易導(dǎo)致“灰嬰綜合征”。新生霉素較易引起早產(chǎn)嬰兒及新生兒高膽紅素血癥和膽紅素腦病。尤其是氨基糖甙類(lèi)藥物，在6歲以下小兒如劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致聽(tīng)神經(jīng)不可逆的損害。青霉素、磺胺類(lèi)也可

7、導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。,二、抗生素在兒科的應(yīng)用,抗生素在治療細(xì)菌感染、感染疾病上起著很大的意義，它在臨床上大大改善了不少疾病的預(yù)后。但是必須指出：由于濫用抗生素也帶來(lái)了很多嚴(yán)重的不良后果，如細(xì)菌的耐藥性普遍增加，由菌群失調(diào)而引起的二重感染，還有毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等等。,使用抗生素的原則,1、懷疑細(xì)菌感染，可先用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；2、診斷病毒感染和不明原因發(fā)熱的不宜早期使用抗生素；3、根據(jù)不同細(xì)菌種類(lèi)和藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇不同的抗生素；,4、

8、選擇抗生素要考慮藥物抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌的耐藥性、藥物不良反應(yīng)、以及藥物價(jià)格等多種因素；5、應(yīng)根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)和病理變化來(lái)調(diào)整用藥，必要時(shí)進(jìn)行血液濃度的監(jiān)測(cè)；6、應(yīng)盡量避免皮膚、粘膜等局部的病變用全身抗生素的治療；7、聯(lián)合用藥和預(yù)防性用抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。,三、如何選擇抗生素,1、根據(jù)兒童的發(fā)育和器官狀態(tài)：①新生兒期患兒 a、新生兒肝、腎未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足，腎清除功能較差，應(yīng)避免應(yīng)用毒

9、性大的抗菌藥物，包括經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古等和經(jīng)肝代謝的氯霉素等。 b、新生兒避免使用或禁止使用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗生素，阿奇霉素、克拉霉素目前無(wú)安全性資料，應(yīng)避免使用。,c、新生兒腎功能不完善，主要經(jīng)腎排泄的青霉素、頭孢類(lèi)等ß-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素應(yīng)減量使用，防止積蓄導(dǎo)致中樞N系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 d、抗生素新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)隨日齡而改變，抗生素應(yīng)按日齡調(diào)整方案。②兒童期患兒： a

10、、氨基糖苷類(lèi) 抗菌藥物具有明顯的耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免使用。 b、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古霉素亦有一定的耳、腎毒性，應(yīng)僅在明確指征時(shí)方可選用。,c、阿奇霉素，特別是靜脈用阿奇霉素，目前尚無(wú)安全性資料，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹(jǐn)慎避免使用。 d、四環(huán)素類(lèi)可治牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下兒童應(yīng)禁用。 e、喹諾酮類(lèi)可引起幼齡動(dòng)物軟骨關(guān)節(jié)病變的不良反應(yīng)，18歲以下兒童應(yīng)盡量避免使用。,四、選擇抗生素藥物治療方案,1、 品種選擇

11、2、 給藥劑量3、 給藥途徑4、 給藥次數(shù)5、 療程6、 抗生素的更換7、 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用,1、 品種選擇 根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并結(jié)合患兒病情和生理功能狀況選用抗生素。 2、 給藥劑量 a、使用抗生素的兒童，應(yīng)在治療劑量范圍給藥。 b、 年齡較大兒童應(yīng)按兒童治療劑量范圍的下限給藥，年齡較小兒童應(yīng)按兒童治療劑量范圍的上限給藥，但最大劑量不宜超過(guò)成人劑量或兒童劑

12、量的極量。 c、治療重癥感染（如敗血癥）和抗生素不易達(dá)到的感染部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）抗生素劑量宜較大。,3、給藥途徑 a、輕癥感染，并可接受口服給藥的患兒，應(yīng)選用口服的抗生素，不必靜脈或肌注給藥。重癥感染患兒初始治療應(yīng)予靜脈給藥。 b、新生兒感染宜靜脈給藥。 c、盡量避免抗生素局部用藥。新生兒和嬰幼兒的皮膚、黏膜等相對(duì)面積大于成人，且黏膜較嬌嫩，血管豐富，局部外用吸收比成人快，作用比成

13、人強(qiáng)，吸收量比成人差異大，易引起不良反應(yīng)和導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。,4、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)最大的發(fā)揮藥效殺滅病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 5、療程：抗生素療程因感染不同而不同,一般宜用至體溫正常、癥狀消退72-96小時(shí)。 6、一般感染患兒用藥72小時(shí)或重癥患兒用藥48小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果，決定是否需要更換所用的抗生素。,7、抗生素的聯(lián)合應(yīng)用指征 a、病原菌未查明的

14、嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷患兒的嚴(yán)重感染。 b、單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種一上的病原菌感染。 c、單一抗生素不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等嚴(yán)重感染。 d、治療療程長(zhǎng)，病原菌易對(duì)某些抗生素產(chǎn)生耐藥性，如：結(jié)核病、深部真菌感染。 聯(lián)合用藥時(shí)， 抗菌作用增強(qiáng)的同時(shí)要注意不良反應(yīng)。,五、抗生素在特殊生理病理患兒中的應(yīng)用,（一）腎功能減退抗生素的應(yīng)用 基本原則：

15、（1） 根據(jù)病情、病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果等選擇無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗生素。 （2）根據(jù)患兒腎能功減退程度以及抗生素在人體內(nèi)排除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 （3）應(yīng)盡量避免腎能功減退患兒使用腎毒性抗生素，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并依此調(diào)整給藥方案；新生兒不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)者，不可選用腎毒性抗生素。,（二）肝功能減退抗生素的應(yīng)用 基本原則 ：（1）肝功能減退時(shí)抗生素清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生；該類(lèi)抗

16、生素仍可正常應(yīng)用。（2）主要經(jīng)肝臟代謝，因清除明顯減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，該類(lèi)抗生素應(yīng)避免使用。（3）抗生素本身毒性不大，肝功能減退應(yīng)減量使用。（4）主要經(jīng)腎臟排泄的抗生素，肝功能減退的患兒應(yīng)用時(shí)不需調(diào)整劑量。,六、兒童抗生素臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)：,1、氯霉素類(lèi)： 對(duì)造血系統(tǒng)有毒副作用，尤其口服劑型可能導(dǎo)致再生障礙性貧血，雖發(fā)生率僅1/40800-1/24500，但曾用過(guò)氯霉素者發(fā)生率是未用者的13倍，12歲以下兒

17、童較多見(jiàn)。 氯霉素在新生兒尤其早產(chǎn)兒可以引起灰嬰綜合征。 氯霉素除化膿性腦膜炎外，在兒科使用已很少。,2、四環(huán)素類(lèi)： 選擇性沉積在牙和骨骼中，與鈣結(jié)合引起牙釉質(zhì)和骨質(zhì)發(fā)育不全，牙齒變黃并影響嬰幼兒骨骼正常發(fā)育。 不用于8歲以下患兒。3、多肽類(lèi)： 包括多黏菌素、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、桿菌肽等，其抗菌譜窄、選擇性強(qiáng)，目前在兒科全身使用的有萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉

18、寧，主要針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌以及多重耐藥肺炎鏈球菌。,4、利福霉素類(lèi)： 利福平、利福定、利福噴丁等均有一定的肝毒性。兒科僅限于結(jié)核病、麻風(fēng)病和MRSA感染時(shí)聯(lián)合用藥。5、磺胺類(lèi)： 可引起肝臟損害、高鐵血紅蛋白癥等?；前奉?lèi)在 2月齡以下禁用。6、氟喹諾酮類(lèi)： 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)幼年動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性改變，避免用于18歲以下未成年兒童。,7、氨基糖苷類(lèi)：

19、 有明確的耳、腎毒性，在內(nèi)耳外淋巴液中濃度超過(guò)其在其他組織中濃度的670倍，而且一旦進(jìn)入內(nèi)耳，半衰期比其在血清中延長(zhǎng)15倍。耳毒性在大劑量時(shí)達(dá)44%，氨基糖苷類(lèi)的有效血濃度和中毒濃度甚接近。8、林可酰胺類(lèi)： 本類(lèi)藥具神經(jīng)肌肉阻滯作用，并可增強(qiáng)其他神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用，應(yīng)盡可能避免相互合用，注意密切觀察，4歲以下慎用，新生兒禁用。,七、兒童常見(jiàn)感染的抗生素藥物治療,肺炎 小兒肺炎是小兒最常

20、見(jiàn)的一種呼吸道疾病，四季均易發(fā)，3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒在冬、春季節(jié)患肺炎較多。 【診斷要點(diǎn)】 ： 1、發(fā)熱 、咳嗽 、咳嗽時(shí)可伴有嘔吐、嗆奶。 2、 呼吸表淺增快，鼻扇，部分患兒口周、指甲輕度發(fā)紺，兩肺可聞及密集的細(xì)濕啰音。 3、除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。 4、煩躁、嗜睡、甚至昏迷、驚厥 、瞳孔改變，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 等。 5、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線檢查 等,【藥

21、物治療】 新生兒（日齡＜28d） 1、病毒感染 初始治療無(wú)使用抗菌藥物指證。 2、細(xì)菌感染 B群鏈球菌、李斯特菌、大腸埃希菌、金葡菌、銅綠假單胞菌 氨芐西林50mg/kg iv q6h+頭孢噻肟50mg/kg iv q8h；如考慮MRAS則加用萬(wàn)古霉素15mg/kg iv q8h連續(xù)3次，隨后10mg/kg qd 日齡≥28d-月齡3個(gè)月 1、呼吸道合胞病毒（RSV）氧療+利巴韋林霧化

22、 2、沙眼衣原體、肺炎鏈球菌、金葡菌等,不發(fā)熱：阿奇霉素10mg/kg po qd或紅霉素12.5mg/kg po q6h 若發(fā)熱，加用阿莫西林25-30mg/kg po q8-6h；或頭孢曲松50mg/kg iv qd；或頭孢噻肟50mg/kg iv q8h ＞3個(gè)月-6歲 1、阿莫西林/克拉維酸（30/6）mg/kg iv q8-6h；或阿莫西林/舒巴坦（30/15）mg/kg iv q8-6h

23、 2、頭孢呋辛50mg/kg iv q8h；或頭孢曲松50mg/kg iv qd；或頭孢噻肟50mg/kg iv q8h 3、懷疑金葡菌肺炎，首選苯唑西林37mg/kg iv q6h；或氯唑西林12-25mg/kg iv q8-6h 4、聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯+頭孢曲松或頭孢噻肟或厄他培南（可降低肺炎鏈球菌菌血癥病死率）,5-18歲（免疫功能全）非住院患者 1、阿奇霉素10mg/kg po qd 3-5d；

24、2、大劑量阿莫西林25-30mg/kg po q8-6h+克拉霉素7.5mg/kg po q12h 2-18歲（免疫功能全）住院患者 1、（頭孢曲松50mg/kg iv qd；或頭孢噻肟50mg/kg iv q8h）+阿奇霉素10mg/kg iv qd 2、如有肺壞死證據(jù)則選擇萬(wàn)古霉素15mg/kg iv q6h；或替考拉寧10mg/kg iv q12h連續(xù)3次，隨后10mg/kg qd。 3、疑似或確

25、診社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金葡菌萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺iv，療程14-21d.,【注意事項(xiàng)】1、對(duì)藥物過(guò)敏者禁用。2、有報(bào)道6周歲以下患兒用紅霉素后出現(xiàn)肥厚性幽門(mén)狹窄。 3、合并膿胸患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔引流。,腸炎,小兒腸炎多因不潔東西所引起，另外，受涼尤其是腹部受或過(guò)食生冷硬物也可以引起小兒腸道菌群環(huán)境與功能性失調(diào)。

26、【診斷要點(diǎn)】1、一天大便次數(shù)5～8次，有輕微發(fā)熱，無(wú)脫水現(xiàn)象。 2、中度大便次數(shù)超過(guò)10次，細(xì)菌性帶有粘液、膿或血液 ，有高熱脫水現(xiàn)象，常引起腸痙攣、昏睡、休克。3、重度大便次數(shù)超過(guò)15次以上，皮膚干燥、眼球凹陷、眼圈發(fā)黑、小便減少，口渴、不安 等?！舅幬镏委煛糠歉腥拘愿篂a：補(bǔ)液治療（po/iv）,感染性腹瀉：志賀菌，沙門(mén)菌，空腸彎曲菌，大腸埃希菌，輪狀病毒，腺病毒，寄生蟲(chóng)等。1、氨芐西林5-20mg/kg po q6h；

27、或阿莫西林10-15mg/kg po q8-6h2、重癥：頭孢曲松50mg/kg iv qd；或頭孢噻肟50mg/kg iv q8h；3、疑為難辨梭菌（近期有抗菌藥物使用史）（頭孢曲松50mg/kg iv qd；或頭孢噻肟50mg/kg iv q8h）+甲硝唑7.5mg/kg po q8-6h4、疑為空腸彎曲菌：克拉霉素7.5mg/kg po q12h；或阿奇霉素10mg/kg po qd；或多西環(huán)素（≥8歲）2.2mg/kg

28、po q12h,【注意事項(xiàng)】1、補(bǔ)液治療，重癥先靜滴后口服。2、應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物前應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史及做皮試。3、根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為目標(biāo)治療。4、病毒性腸炎無(wú)特異抗病毒治療，采用補(bǔ)液和支持療法。,案例分析,患兒 男 26月，體重10kg，高熱1天伴有流涕咳嗽入院。入院查體雙側(cè)扁桃體Ⅰ-Ⅱ°腫大，表面膿苔，充血明顯。診斷為化膿性扁桃體炎。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞23.59×10^9/L 中性細(xì)胞比率26.10%

29、淋巴細(xì)胞比率66.20% 。用藥：頭孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/靜滴 q8h,病后第四天，患兒仍有發(fā)熱，T39℃以上，扁桃體Ⅰ°腫大，咽部膿性分泌物增多。停用頭孢唑肟，改用阿莫西林克拉維酸鉀0.3g+0.9%氯化鈉50ml/靜滴q8h 病后第五天，患兒體溫正常，咽部表面膿性分泌物減少。使用阿莫西林克拉維酸鉀第6天后，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞9.16×10^9/L 中性細(xì)胞比率17.30% 。扁桃體表面稍腫

30、，未見(jiàn)膿性分泌物。,分析,患兒細(xì)菌感染明確，有使用抗生素的指征，選用什么抗生素，在沒(méi)有培養(yǎng)和藥敏之前，先給予經(jīng)驗(yàn)給藥。藥物的選擇需要消除扁桃體的水腫和膿性分泌物的藥物。化膿性扁桃體炎常見(jiàn)的細(xì)菌為溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌，選用青霉素類(lèi)或一、二代頭孢菌素對(duì)以上致病菌有很好的效果。初期醫(yī)生選用了頭孢唑肟，這時(shí)藥物選擇不適宜，頭孢唑肟為第三代頭孢菌素，對(duì)G+菌不如一、二代頭孢菌素，所以用藥四天后改用阿莫西林克拉維酸鉀。按照30mg/K

31、g/次，q8h，癥狀好轉(zhuǎn)，說(shuō)明更換藥物合理，用法、用量也合理。,總結(jié)：,在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病過(guò)程中，應(yīng)注意機(jī)體、病原菌和抗生素三者在防治疾病中的關(guān)系?？股刂饕ㄟ^(guò)抑制或殺滅病原菌而起作用，但在某些條件下微生物可產(chǎn)生抗藥性而使藥物失去抗菌效果，在應(yīng)用抑菌藥物時(shí)，是暫時(shí)性抑制微生物的生長(zhǎng)，而在很大程度上又依賴(lài)于被感染機(jī)體的自身免疫防衛(wèi)機(jī)能。因此在治療過(guò)程中藥物的作用是主要方面，但使用不當(dāng)時(shí)，藥物可產(chǎn)生不良反應(yīng)，從而影響了患兒的健康，