副腫瘤性天皰瘡

1、張祖福,Castleman病伴副腫瘤性天皰瘡,,女性，42歲。主因“口腔糜爛2年，CT發(fā)現(xiàn)腹膜后占位半月余”入院?，F(xiàn)病史：2年前口腔糜爛，伴全身皮膚散在紅色丘疹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取下唇粘膜活檢病理提示“扁平苔蘚”，予以環(huán)磷酰胺及甲強(qiáng)龍治療，癥狀未緩解，半月前就診我院皮膚科行腹部CT提示腹膜后占位，考慮Castleman病。查體：口唇糜爛，全身多處散在褐色斑。,,輔助檢查：腹部CT增強(qiáng)：腹膜后左腎靜脈起始部后方、下腔靜脈左側(cè)、腹主動脈右側(cè)

2、可見5.4*4.0*7.7cm腫物，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見多處小片狀低密度區(qū)，邊界清楚。,,,,,皮膚科相關(guān)檢查：,,,入院診斷：腹膜后腫物：Castleman??？副腫瘤性天皰瘡,,,,,,,,問題：Castleman病與副腫瘤性天皰瘡的關(guān)系，治療及預(yù)后？,副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus，PNP),是一種伴發(fā)腫瘤的自身免疫性大皰性皮膚病，國外報(bào)道PNP伴發(fā)的腫瘤主要為淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，包括非

3、霍奇金淋巴瘤、Castleman病、胸腺瘤、濾泡樹突細(xì)胞肉瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、霍奇金淋巴瘤等。還可伴發(fā)非淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，包括：黏膜和皮膚的鱗狀細(xì)胞癌，腸、前列腺、胰腺和乳腺的腺癌，炎性肌纖維瘤，脂肪肉瘤，炎性纖維肉瘤及惡性黑素瘤等。PNP與其他多種皮膚疾病如尋常天皰瘡、多形性紅斑、侵蝕性或糜爛性扁平苔癬以及急性紅斑狼瘡等表現(xiàn)相似，所以臨床上常誤診。,臨床表現(xiàn)：,口腔及口唇粘膜糜爛、潰瘍、出血。皮膚損害廣泛，呈多形性 ，常見

4、為融合性紅斑，伴水皰、糜爛和結(jié)痂。粘膜損害 ，可累及支氣管、食道、腸道和外陰等粘膜。20%PNP患者合并有肺部損害，導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎，由于支氣管上皮嚴(yán)重炎癥，支氣管壁破壞、重建、纖維化，引起支氣管腔狹窄，導(dǎo)致呼吸功能明顯下降，最終呼吸衰竭 。,李 麗，朱學(xué)駿，副腫瘤性天皰瘡，臨床皮膚科雜志2002年7月第31卷第7 期,,,,診斷,主要標(biāo)準(zhǔn)包括：1、多形性皮膚、黏膜損害；2、內(nèi)臟腫瘤；3、典型血清免疫沉淀試驗(yàn)。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：

5、1、以大鼠膀胱為底物的陽性間接免疫熒光試驗(yàn)陽性；2、損害周圍組織直接免疫熒光顯示IgG和C3沿表皮細(xì)胞間和基底膜帶沉淀；3、至少一個部位組織活檢示棘層松解改變。符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條主要標(biāo)準(zhǔn)加至少2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診。,副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus,PNP),我國PNP患者主要伴發(fā)Castleman腫瘤(80％以上)。北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科自1999年診斷了我國首例PNP患者后，至2004年已收

6、治了12例PNP患者，Castleman瘤有9例(75％)，國內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)告了14例，也以Castleman瘤為主。1993年1月至2009年5月在北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科接受手術(shù)治療的20例腹膜后Castleman病患者的臨床資料，13例腹膜后Castleman病伴PNP。,,李 靜，朱學(xué)駿，副腫瘤性天皰瘡的基礎(chǔ)與臨床研究，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)王京，朱學(xué)駿，自身免疫性副腫瘤性天皰瘡發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，北京大學(xué)學(xué)報(bào)( 醫(yī)學(xué)版),PNP發(fā)

7、病機(jī)制,在對伴發(fā)Castleman病PNP患者的診療過程中發(fā)現(xiàn)，以鼠膀胱為底物的間接免疫熒光檢測顯示患者自身抗體滴度在腫瘤切除后逐漸降低，而且下降的速度與免疫球蛋白的半衰期基本一致。在培養(yǎng)腫瘤細(xì)胞的上清中也檢測到了與血清特異性相同、能識別表皮特異性抗原的自身抗體。此外，以包斑蛋白L亞區(qū)短肽為探針利用受體配體結(jié)合實(shí)驗(yàn)可進(jìn)一步證實(shí)PNP伴發(fā)Castleman病患者的B細(xì)胞存在可識別特異性抗原表位的免疫球蛋白受體，為腫瘤分泌自身抗體提供組織學(xué)

8、基礎(chǔ)。結(jié)論：伴發(fā)Castleman病的PNP患者發(fā)病機(jī)制是腫瘤直接分泌抗體引起皮膚黏膜的免疫損傷。,王亮春 卜定方 陳喜雪 朱學(xué)駿，伴發(fā)Castleman病的副腫瘤性天皰瘡發(fā)病機(jī)制研究，中華皮膚科雜志2004年1月第37期第1卷,Castleman病,1956年由Castleman首次報(bào)道并命名，又名血管濾泡性淋巴組織或巨大淋巴結(jié)增生癥，是一種少見的淋巴組織增生性疾病。臨床上根據(jù)腫大淋巴結(jié)分布和器官受累情況分為局灶型(localiz

9、e Castleman disease，LCD)和多中心型(multicentric disease，MCD)。該病病因和發(fā)病機(jī)制不清，近年的病因和發(fā)病機(jī)制研究多集中于人類皰疹病毒8型感染、抗原呈遞細(xì)胞功能異常及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常等方面。,張儀 李甘地 劉衛(wèi)平，castleman病的病因和發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，中華病理學(xué)雜志，2005年12月第34卷第12期,病理,病理可分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型。透明血管型約占80％～90％，

10、漿細(xì)胞型約占8％～10％，混合型罕見。,透明血管型,漿細(xì)胞型,許建芳 胡錫琪 周燕南 宿 杰，Castleman病16例臨床病理分析，臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志 2002 Aug,18(4),流行病學(xué),聯(lián)合檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫1984．01／2008．05發(fā)表的文章，以Castleman病和巨大淋巴結(jié)增生癥等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共有202篇文章，737例CD．結(jié)果：737例患者中男女比1：1．01。平均年齡4

11、0．4歲，74％分布在華東和華北地區(qū)。局灶型471例，發(fā)病部位最多在縱隔190(40．3％)，其次是腹部118例(25．1％，其中發(fā)生在腹膜后36例)，頸部100例(21．3％)，63例(13．3％)發(fā)生于腋窩、腹股溝等淺表淋巴結(jié)或盆腔、咽部等位置．多中心型266例，發(fā)病部位在多個位置，多個淋巴結(jié)同時(shí)或依次發(fā)病，其發(fā)病的主要部位與局灶型相似．,劉寧，邱法波，李奉達(dá)，Castleman病流行病學(xué)及臨床特征，世界華人消化雜志200

12、8年10月28日,臨床表現(xiàn),LCD局限于單部位的淋巴結(jié)，很少有全身癥狀，患者臨床癥狀隱匿，少數(shù)因腫瘤巨大而出現(xiàn)壓迫性癥狀，Castleman病本身可不造成患者的自覺不適，但當(dāng)發(fā)生在PNP患者，臨床上出現(xiàn)特有的癥狀與體征。,劉煒煒 葛春林 陳旭春 李建華 任 玲 李 璇 王坤，12例多中心型Castleman病的診斷與治療，中國腫瘤臨床，2010年第37卷第20期,臨床表現(xiàn),MCD表現(xiàn)為累及外周淋巴結(jié)的多部位淋巴結(jié)腫大，是一種全身性的淋巴

13、結(jié)病，常伴有多器官、多系統(tǒng)的異常，常表現(xiàn)有副腫瘤綜合征如自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、系膜增生性腎小球腎炎、繼發(fā)性淀粉樣變性、閉塞性細(xì)支氣管炎、淋巴樣間質(zhì)性肺炎血管炎干燥綜合征皮膚改變等 。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、惡心嘔吐、體重下降、周身水腫、胸腹水及皮膚改變等。,CT表現(xiàn),Castleman病的 CT表現(xiàn)與病理類型密切相關(guān)。透明血管型具有相對特征性CT表現(xiàn)，包括：(1)沿中軸淋巴鏈分布的邊緣不規(guī)則或模糊的孤立

14、巨大的軟組織腫物；(2)增強(qiáng)CT呈顯著持續(xù)強(qiáng)化特征，內(nèi)部多有多形狀非壞死性低密度影和特征性分支狀鈣化影；(3)病灶周圍多由高強(qiáng)化的子灶和擴(kuò)張的滋養(yǎng)血管影。漿細(xì)胞型由于血管成分較少，強(qiáng)化常不顯著，診斷較為困難，診斷主要依靠病理和免疫組化。,王仁，貴霍萌， 王丹丹等，胸腹部局限性Castleman病的CT特征分析，中華放射學(xué)雜志2010年11月第44卷第11期,特征：鈣化,王仁貴 那佳 賓懷有等，局限Castleman病特征性鈣化的CT表

15、現(xiàn)和病理學(xué)對照，中華放射學(xué)雜志2002年4月第36卷第4期,,,原因,伴鈣化的病灶，其中央?yún)^(qū)增生的小血管管壁增厚和管腔變窄，并有明顯的玻璃樣變性、大面積硬化和纖維化等退行性改變，鈣質(zhì)沉積則在此病理基礎(chǔ)上發(fā)生；并沿小血管的走行呈階段性分布，部分鈣化灶融合成較大的鈣斑。文獻(xiàn)報(bào)道Castleman病合并鈣化發(fā)生率為５％～20.8％。,特征：不同類型的低密度灶,ＣＴ增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，另可見多發(fā)裂隙狀及小

16、片狀稍低密度影,,ＣＴ增強(qiáng)掃描動脈期病灶內(nèi)見多發(fā)小片狀低密度影,原因,不同類型的低密度灶，包括點(diǎn)狀、片狀、不規(guī)則狀、裂隙樣或囊狀等，且部分低密度灶(尤其裂隙樣、片狀或不規(guī)則狀)呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化的特征。病理證實(shí)為瘤內(nèi)纖維組織。,CT平掃示左下腹可見軟組織密度腫塊，密度不均，內(nèi)見小灶狀低密度增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見灶狀、條狀低密度區(qū)延遲期仍呈明顯不均勻強(qiáng)化,原因,在動態(tài)或多期增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)動脈期、門脈期和延遲3期均明顯或顯著強(qiáng)化的早進(jìn)

17、晚出特征，強(qiáng)化程度與鄰近大動脈基本同步。腫瘤顯著強(qiáng)化的機(jī)理與透明血管型病灶內(nèi)淋巴濾泡之間豐富的毛細(xì)血管后微靜脈增生和周邊較多的供血滋養(yǎng)動脈密切相關(guān)。瘤灶內(nèi)極少發(fā)生壞死的原因可能與血供豐富、側(cè)支循環(huán)良好，以及淋巴濾泡組織本身不易壞死的特性有關(guān)。,,伴副腫瘤性天皰瘡的Castleman病的治療,早期診斷、早期將腫瘤切除是成功治療的關(guān)鍵。LCD呈良性病程，手術(shù)完全切除可治愈 MCD大多具有侵襲性，與淋巴瘤同屬于淋巴組織增殖性疾病，

18、因此治療可選擇非霍奇金淋巴瘤的治療方案，目前推薦多藥聯(lián)合化療，但尚無尚無確切的治療方案，并針對不同個體給予相應(yīng)處理（如激素、化療、抗病毒等）,劉煒煒，葛春林，Castleman病，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志 2010年 8月第 17卷第 8期余國杰，王書杰，師杰，Castleman病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),圍手術(shù)期注意事項(xiàng),1、嚴(yán)重的口腔黏膜糜爛將導(dǎo)致患者長期進(jìn)食困難，患者出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)下降，伴電解質(zhì)紊亂及低白蛋白血

19、癥，因此術(shù)前應(yīng)給予輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)及腸外營養(yǎng)支持，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿；2、要控制好皮膚損害，尤其要確保麻醉及手術(shù)切口皮膚的完整性，大面積的皮損反映了患者血中有高滴度的自身抗體，可采用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注， 中和致病自身抗體，防止發(fā)生阻塞性支氣管炎(BO)。 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各靜脈免疫球蛋白滴注20克，對嚴(yán)重病例可試用血漿透析降低血液中的自身抗體滴度。,3、腹膜后Castleman病伴PNP患者常合并BO，部分患者急性發(fā)病

20、，表現(xiàn)為肺部感染，甚至Ⅱ型呼吸功能衰竭，因此術(shù)前需常規(guī)行血?dú)夥治黾胺喂δ軝z測，了解肺功能儲備情況，同時(shí)要積極應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素控制肺部感染。4、值得注意的是，合并PNP的腹膜后Castleman病患者，其腫瘤生物學(xué)行為有惡性傾向及伴發(fā)子灶特征，因此，術(shù)中應(yīng)操作輕柔，避免擠壓腫瘤而致大量致病抗體釋放入血，避免由此引起的皮膚再損傷及術(shù)后呼吸困難，同時(shí)還應(yīng)積極尋找鄰近子灶，清掃區(qū)域淋巴組織。,圍手術(shù)期注意事項(xiàng),湯堅(jiān)強(qiáng)，楊尹默，熊焰，

21、萬遠(yuǎn)廉，朱學(xué)駿，腹膜后局限性Castleman病20例臨床診治及預(yù)后分析，中華外科雜志2009年11月第47卷第22期,預(yù)后,PNP所伴發(fā)的castleman病能產(chǎn)生致病性的自身抗體。在腫瘤切除后，患者血清中的抗體滴度逐漸下降，一般在6～9周內(nèi)消失?；颊叩钠ふ钤谇谐[瘤后6～11周逐漸消退，黏膜損害也隨之得到改善。早期切除腫瘤可以大大改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。20％的PNP患者合并有BO，患者預(yù)后差，常死于呼吸功能衰竭。死亡率