單病種限價診療同意書

1、1曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科單病種限價診療同意書曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科單病種限價診療同意書為了能更好地規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，現(xiàn)就單病種限價有關(guān)事項明確如下：1.所謂單病種是指單純性疾病，無合并癥及并發(fā)癥。進入單病種限價診療的疾病按照臨床路徑進行診治。2.單病種限價收費是指單病種患者住院診療過程中，患者確診入院到出院時，一次性交納單病種限價的費用。本次住院醫(yī)療費用(門診診療費用另行結(jié)算)未超

2、過本院備案公示的限價標準，按限價標準結(jié)算超過限價標準的，除路徑規(guī)定的中止限價的情況外，超過部分由醫(yī)療機構(gòu)負擔。經(jīng)向價格行政主管部門備案后的除外項目費用實行事前告知，并在患者或其家屬簽字同意后，隨時結(jié)清。3.特別指出，“單病種限價診療”與“非限價治療”同樣存在不可抗拒的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及其他可能發(fā)生的意外情況。若在住院過程中經(jīng)檢查確診合并或并發(fā)其他疾病或異常等情況需要在院同時或繼續(xù)治療者和出現(xiàn)手術(shù)同意書中所示手術(shù)并發(fā)癥、危險性及意外情況者

3、，均不屬單病種限價范圍。4.基本流程：符合單病種入選的規(guī)定和要求→患者自愿選擇單病種限價治療方式→分期繳納單病種限定的費用→醫(yī)院按照單病種質(zhì)量管理進行診療→符合出院標準時，患者按時辦理出院手續(xù)→本次住院醫(yī)療費用按限價標準全部結(jié)清。雙方雙方權(quán)力義務(wù)義務(wù)：1.醫(yī)方的權(quán)力和義務(wù)：(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范和常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按照已制定的單病種質(zhì)量管理標準來進行治療。(2)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)

4、詳細向您介紹其單病種包括疾病診斷、檢查項目、治療手段等情況及可能發(fā)生的醫(yī)療風險，使您充分知情，病情變化時及時與您溝通告知。涉及到單病種限價外的特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等醫(yī)療活動，將另外經(jīng)您簽字同意。2(3)如果您在診療過程中發(fā)生了不可避免的并發(fā)癥，或者隨著診療的進一步深入，發(fā)現(xiàn)您患有其他合并疾病或異常情況或者您在診療過程中，患者自愿采取超出臨床路徑的其他診療方法的，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過仔細溝通協(xié)商后，停止單病種限價診療管理方式，恢復(fù)按診療項目收

5、費，取消限價之前進行的診療項目按實收費。已交納的單病種限價費用作為住院預(yù)交款，在患者出院時一并結(jié)清。(4)單病種限價治療過程中由于醫(yī)方責任原因造成所增加的治療費用由醫(yī)方負擔。2.患者的權(quán)力和義務(wù)：(1)患者有權(quán)對單病種限價充分知情，自愿選擇是否進入單病種治療。(2)患者應(yīng)自決定進入單病種限價診療并簽訂本同意書之日起二日內(nèi)繳納首次規(guī)定或約定的單病種限價費用后入院診療，出院前結(jié)清全部費用。(3)患者應(yīng)自覺遵守單病種質(zhì)量管理，執(zhí)行醫(yī)囑，積極配

6、合并服從醫(yī)療、護理處置，按時辦理出院手續(xù)。(4)單病種診療項目以外的其他診療費用（如骨科內(nèi)固定材料費），以及患方違反規(guī)定，如延遲出院等產(chǎn)生的相關(guān)費用，由患方承擔。雙方共雙方共識：1.經(jīng)既往診查分析，患者初步診斷為疾病，該病屬于醫(yī)方確定限價的單病種范圍，可行手術(shù)并執(zhí)行單病種限價，限價標準為元。2.在患方?jīng)Q定進入單病種限價診療前，醫(yī)方醫(yī)師已詳細、全面介紹了除本治療方案外的其他治療方法，、、等，但患方仍決定選擇本單病種限價診療方案，并自愿承擔