異位妊娠診療知情同意書

1、南川 南川興川醫(yī)院 川醫(yī)院異位妊娠 異位妊娠診療 診療知情同意 知情同意書患者姓名： 患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號(hào)： 號(hào)：疾病介 疾病介紹和治 和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 醫(yī)生已告知我患有 ，需要 ，需要進(jìn)行相關(guān) 行相關(guān)診療 診療。1、疾病介 、疾病介紹受精卵在子 受精卵在子宮體腔以外著床稱 體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱 異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù) 外孕。根據(jù)受精卵種植的部

2、位不同，異位妊娠分 受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、 卵管妊娠、宮頸 宮頸妊娠、卵 妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、 巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶 闊韌帶妊娠等，其中 妊娠等，其中輸卵管妊娠最常 卵管妊娠最常見。異位妊 。異位妊娠是 娠是婦產(chǎn) 婦產(chǎn)科常 科常見的急腹癥之一， 的急腹癥之一，發(fā)病率 病率約為 約為 1%。并有逐年增加的 。并有逐年增加的趨勢(shì)。由于其 。由于其發(fā)病率高，并有 病率高，并有導(dǎo)致孕 致孕產(chǎn)婦 產(chǎn)婦死亡的危

3、死亡的危險(xiǎn)，一直被 ，一直被視為 視為具有高 具有高度危 度危險(xiǎn)性的妊娠早期并 性的妊娠早期并發(fā)癥。 癥。臨床常 床常見異位妊娠有以下幾種表 異位妊娠有以下幾種表現(xiàn)：附件包 ：附件包塊；腹腔內(nèi) ；腹腔內(nèi)積液（出血）； 液（出血）；停經(jīng)伴腹痛。 伴腹痛。2、麻醉方式 、麻醉方式依據(jù)病情及麻醉科會(huì) 依據(jù)病情及麻醉科會(huì)診意見而定。 而定。3、擬實(shí) 擬實(shí)施醫(yī) 施醫(yī)療方案的目的及 方案的目的及預(yù)期效果 期效果（1）可 ）可選擇 選擇的治 的治療方

4、法： 方法：①手術(shù)治療：包括切除患 ：包括切除患輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患 卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸 側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而 卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而進(jìn)行的相 的相應(yīng)手術(shù)。②保守治 保守治療：藥物治 物治療：甲氨蝶呤（ ：甲氨蝶呤（MTX）、米非司 ）、米非司酮、中 、中藥。③介入治 介入治療。 ④期待 期待療法。 法。（2）各種 ）各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)： 效各

5、異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng) 術(shù)創(chuàng)作及并 作及并發(fā)癥。 癥。 ②持續(xù)性宮外孕。 外孕。 ③藥物的全身不良反 物的全身不良反應(yīng)。 ④可能 可能導(dǎo)致不孕或減少妊娠機(jī)會(huì)。 致不孕或減少妊娠機(jī)會(huì)。⑤保守治 保守治療失敗，需要手 ，需要手術(shù)治療。 ⑥保守或期待 保守或期待過(guò)程中 程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。 生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。其他： 其他：

6、 手術(shù)潛在 潛在風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 策：醫(yī)生告知我如下異位妊娠 醫(yī)生告知我如下異位妊娠診療 診療可能 可能發(fā)生的一些 生的一些風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)，有些不常 ，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手 可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生 式根據(jù)不同病人的情況有

7、所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論 討論有關(guān)我的手 有關(guān)我的手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的 的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生 可與我的醫(yī)生討論 討論。1、我理解任何介入治 、我理解任何介入治療都存在 都存在風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解任何所用 、我理解任何所用藥物都可能 物都可能產(chǎn)生副作用，包括 生副作用，包括輕度的 度的惡心、皮疹等癥狀到 心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的 重的過(guò)敏性休克，甚至危及 敏性休克，甚至危及1.輸卵管 卵管壺腹部妊

8、娠； 腹部妊娠；2.輸卵管峽部妊娠； 卵管峽部妊娠；3.輸卵管 卵管傘部妊娠； 部妊娠；4.輸卵管 卵管間質(zhì) 間質(zhì)部妊娠； 部妊娠；5.腹腔妊娠； 腹腔妊娠；6.闊韌帶 闊韌帶妊娠； 妊娠；7.卵管妊娠； 卵管妊娠；8.宮頸 宮頸妊娠 妊娠南川 南川興川醫(yī)院 川醫(yī)院異位妊娠 異位妊娠診療 診療知情同意 知情同意書5、我理解 、我理解術(shù)后如果不遵守醫(yī)囑，可能影響手 后如果不遵守醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 效果。6、如果是 、如果是宮內(nèi)早孕，

9、不能確定以下 內(nèi)早孕，不能確定以下診療 診療方法 方法對(duì)胚胎造成的影響，是否仍然要求保胎。 胚胎造成的影響，是否仍然要求保胎?！跏?□否7、臨床上可異位妊娠與 床上可異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上 內(nèi)孕合并存在，因此以上診療 診療方法可能 方法可能對(duì)宮 對(duì)宮內(nèi)孕胚胎造成影響，是否仍要求保 內(nèi)孕胚胎造成影響，是否仍要求保胎。 胎。 □是 □否 特殊 特殊風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病

10、情，我可能出 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并 以下特殊并發(fā)癥或 癥或風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)：一旦 一旦發(fā)生上述 生上述風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取 和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì) 應(yīng)對(duì)措施。 措施?；颊咧?患者知情選擇 選擇：? 我的醫(yī)生已 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要 告知我將要進(jìn)行的手 行的手術(shù)方式、此次手 方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能 后可能發(fā)生的并 生的并發(fā)癥和 癥和風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其 、可能存在的其他治 他治療方法并且向我解答了關(guān)

11、于此次手 方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān) 的相關(guān)問(wèn)題 問(wèn)題。? 我同意手 我同意手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情 中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù) 對(duì)預(yù)定的方式作出 定的方式作出調(diào)整。 整。? 我理解我的分娩 我理解我的分娩過(guò)程需要多位醫(yī)生共同 程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。 行。? 我并未得到百分之百成功的 我并未得到百分之百成功的許諾 許諾。? 我授 我授權(quán)醫(yī)師對(duì) 師對(duì)操作涉及的病 操作涉及的病變器官、 器官、組織 組織、標(biāo)本及影像 本及影像資

12、料等 料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué) 置，包括病理學(xué)檢查 檢查、細(xì)胞學(xué) 胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī) 、科學(xué)研究和醫(yī)療廢 療廢物處理等。 理等。? 我已如 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有 向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱藏一切后果自 藏一切后果自負(fù)。患者 患者簽名： 名： 簽名日期： 名日期： 年 月 日身份 身份證號(hào)： 號(hào)：

13、 聯(lián)系電話 電話： 通訊地址： 地址： 如果患者無(wú)法 如果患者無(wú)法簽署同意 署同意書，請(qǐng)其授 其授權(quán)的親屬在此 屬在此簽名： 名：患者授 患者授權(quán)親 權(quán)親屬簽名： 名： 與患者關(guān)系： 與患者關(guān)系： 簽名日

14、期： 名日期： 年 月 日 身份 身份證號(hào)： 號(hào)： 聯(lián)系電話 電話： 通訊地址： 地址： 醫(yī)生 醫(yī)生陳述:我已 我已經(jīng)告知患者將要 告知患者將要進(jìn)行的手 行的手術(shù)方式、此次手 方式、此次手術(shù)及手后可能 及手后可能發(fā)生的并 生的并發(fā)癥和 癥和風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的