icu呼吸管理

1、呼吸管理呼吸管理1氧療氧療氧療的作用糾正低氧血癥。氧療的作用糾正低氧血癥。ICUICU的病人在首次進(jìn)行氧療時(shí)應(yīng)給予高濃度的吸氧，隨后根的病人在首次進(jìn)行氧療時(shí)應(yīng)給予高濃度的吸氧，隨后根據(jù)氧飽和度及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)調(diào)整。很多時(shí)候通常過(guò)度強(qiáng)調(diào)了高濃度吸氧中樞呼吸驅(qū)動(dòng)據(jù)氧飽和度及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)調(diào)整。很多時(shí)候通常過(guò)度強(qiáng)調(diào)了高濃度吸氧中樞呼吸驅(qū)動(dòng)以及肺功能的不利影響，但作為以及肺功能的不利影響，但作為ICUICU醫(yī)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻記?。喝毖跻柔t(yī)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻記住

2、：缺氧要比CO2CO2蓄積更危險(xiǎn)。對(duì)蓄積更危險(xiǎn)。對(duì)于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預(yù)防氧中毒更為迫切。于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預(yù)防氧中毒更為迫切。面罩吸氧要比鼻導(dǎo)管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供面罩吸氧要比鼻導(dǎo)管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達(dá)氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達(dá)60%60%，接有儲(chǔ)氧袋時(shí)超過(guò)，接有儲(chǔ)氧袋時(shí)超過(guò)60%60%。

3、常用吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度常用吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度=氧流量氧流量421%421%這一公式并不準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的計(jì)算公式是：吸氧濃度這一公式并不準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的計(jì)算公式是：吸氧濃度=100%=100%氧濃度氧濃度21%21%（病人吸氣流速（病人吸氣流速氧流量）氧流量）病人吸氣流速病人吸氣流速100100由上可見(jiàn)越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。由上可見(jiàn)越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。2，機(jī)械通氣，機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療的指征機(jī)械通氣治療的指征應(yīng)用

4、通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的應(yīng)用通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的適用指征，其他情況包括因治療需要對(duì)病人呼吸加以控制，預(yù)計(jì)病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能適用指征，其他情況包括因治療需要對(duì)病人呼吸加以控制，預(yù)計(jì)病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙等。障礙等。（1）呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)指征）呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)指征——窒息窒息——急性肺損傷急性肺損傷——呼吸頻率呼吸頻率≥3

5、0≥30次分——呼吸下呼吸下PAO2≤55PAO2≤55mmHgmmHg——COPDCOPD——臨床惡化臨床惡化呼吸肌衰竭，意識(shí)障礙或昏迷，低血壓，呼吸過(guò)快或過(guò)慢。呼吸肌衰竭，意識(shí)障礙或昏迷，低血壓，呼吸過(guò)快或過(guò)慢?！?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龀掷m(xù)低氧血癥，持續(xù)低氧血癥，PCO2PCO2急性升高急性升高≥50mmHg≥50mmHg伴pH≤7.25pH≤7.25——神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病——最大吸氣負(fù)壓最大吸氣負(fù)壓≤20cmH2O≤20cmH2

6、O——肺活量肺活量≤1L≤1L或≤預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值30%30%（2）非呼吸系統(tǒng)指征）非呼吸系統(tǒng)指征——償還氧債償還氧債——支持心功能支持心功能——保護(hù)腦組織保護(hù)腦組織——維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定——治療和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥治療和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（3）呼吸機(jī)初始條件設(shè)置）呼吸機(jī)初始條件設(shè)置1，呼吸方式：，呼吸方式：ACAC或SIMVSIMV，容積控制，容積控制2，潮氣量及呼吸頻率設(shè)置：無(wú)肺部疾病者，潮氣量及呼吸頻率設(shè)置：無(wú)肺部疾病者12mLkg

7、12mLkg，呼吸頻率，呼吸頻率1212次分，分，COPDCOPD病人病人10mLkg10mLkg，呼吸頻率，呼吸頻率1010次分，分，ARDSALIARDSALI病人病人6~8mLkg6~8mLkg潮氣量設(shè)置應(yīng)使平臺(tái)壓潮氣量設(shè)置應(yīng)使平臺(tái)壓≤30cmH2O≤30cmH2O或峰壓或峰壓≤35cmH2O≤35cmH2O，呼吸頻率，呼吸頻率1010次分。分。3，吸入氧濃度：，吸入氧濃度：100%100%4，PEEPPEEP：5cmH2O5cm

8、H2O5，吸氣觸發(fā)靈敏度：，吸氣觸發(fā)靈敏度：2cmH2O2cmH2O或5Lmin5Lmin66設(shè)定分鐘通氣量報(bào)警上下限為設(shè)定分鐘通氣量報(bào)警上下限為1L1L7，壓力報(bào)警上限為，壓力報(bào)警上限為40cmH2O40cmH2O以上參數(shù)為初始設(shè)置，亦適用于接收術(shù)后患者的呼吸機(jī)準(zhǔn)備。開(kāi)始使用呼吸機(jī)后以上參數(shù)為初始設(shè)置，亦適用于接收術(shù)后患者的呼吸機(jī)準(zhǔn)備。開(kāi)始使用呼吸機(jī)后15~2015~20分鐘查動(dòng)分鐘查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整參

9、數(shù)，F(xiàn)iO2FiO2應(yīng)盡可能低于應(yīng)盡可能低于50%50%，而氧飽和度應(yīng)維持在，而氧飽和度應(yīng)維持在90%90%以上（先天性紫以上（先天性紫紺心臟病，重度紺心臟病，重度COPDCOPD患者可低于這一標(biāo)準(zhǔn)），患者可低于這一標(biāo)準(zhǔn)），PACO2PACO2＜50cmH2O50cmH2O，pH=7.32~7.48.ARDSpH=7.32~7.48.ARDS病人的病人的無(wú)論無(wú)論HMEHME還是熱加濕器均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或危險(xiǎn)情況發(fā)生，這些情況包括：還是

10、熱加濕器均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或危險(xiǎn)情況發(fā)生，這些情況包括：——呼吸道燙傷，當(dāng)應(yīng)用加熱導(dǎo)線時(shí)如放置不當(dāng)，管道回路與熱加濕器不配時(shí)可能因短路或其呼吸道燙傷，當(dāng)應(yīng)用加熱導(dǎo)線時(shí)如放置不當(dāng)，管道回路與熱加濕器不配時(shí)可能因短路或其他原因?qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨驅(qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨置谖锔山Y(jié)，阻塞分泌物干結(jié)，阻塞——由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的低通氣及由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的低通氣及或肺殘氣量增加或肺殘氣量增加——由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的呼吸功能

11、增加由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的呼吸功能增加——濕化設(shè)備導(dǎo)致的呼吸功能增加濕化設(shè)備導(dǎo)致的呼吸功能增加——因死腔增加可能導(dǎo)致的低通氣因死腔增加可能導(dǎo)致的低通氣——管道冷凝水誤入氣管內(nèi)管道冷凝水誤入氣管內(nèi)——當(dāng)摘下呼吸機(jī)管道時(shí)，某些呼吸機(jī)可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院當(dāng)摘下呼吸機(jī)管道時(shí)，某些呼吸機(jī)可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內(nèi)感染危險(xiǎn)內(nèi)感染危險(xiǎn)——由于冷凝水存在導(dǎo)致的氣道壓力異常由于冷凝水存在導(dǎo)致的氣道壓力

12、異?！艿乐械睦淠畬?dǎo)致病人管道中的冷凝水導(dǎo)致病人——呼吸機(jī)不同步以及呼吸機(jī)工作異常呼吸機(jī)不同步以及呼吸機(jī)工作異?！粑芈芬馔饷撀鋾r(shí)，呼吸回路意外脫落時(shí)，HMEHME的阻力作用可能導(dǎo)致低壓報(bào)警失敗的阻力作用可能導(dǎo)致低壓報(bào)警失敗9）感染控制）感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無(wú)菌熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無(wú)菌更換管道回路時(shí)不需要更換自動(dòng)加水系統(tǒng)，但不能在病人內(nèi)間交叉使用更換管道回路

13、時(shí)不需要更換自動(dòng)加水系統(tǒng)，但不能在病人內(nèi)間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中（5）無(wú)創(chuàng)通氣）無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用逐漸廣泛，目前證實(shí)有效的包括無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用逐漸廣泛，目前證實(shí)有效的包括COPDCOPD和哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，和哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，中度肺水腫以及高血容量導(dǎo)致的肺水腫，尤其是在中度肺水腫以及高血容量導(dǎo)致的肺水腫，尤其是在COP

14、DCOPD急性惡化者有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣兩者總體預(yù)急性惡化者有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣兩者總體預(yù)后相當(dāng)。但其他原因?qū)е碌募毙院粑ソ卟磺‘?dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致死亡率增加，因此不提倡后相當(dāng)。但其他原因?qū)е碌募毙院粑ソ卟磺‘?dāng)?shù)臒o(wú)創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致死亡率增加，因此不提倡對(duì)這類(lèi)病人常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)這類(lèi)病人常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。1）指征指征二型呼吸衰竭二型呼吸衰竭——靜息下重度呼吸困難靜息下重度呼吸困難—

15、—呼吸頻率＞呼吸頻率＞2525次分——輔助肌參與呼吸輔助肌參與呼吸——急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒——清醒合作清醒合作一型呼吸衰竭一型呼吸衰竭——呼吸頻率＞呼吸頻率＞3030次分——PaP2FiO2PaP2FiO2＜200200——輔助肌參與呼吸或輔助肌參與呼吸或PaCO2PaCO2潴留潴留——清醒合作清醒合作2）禁忌癥禁忌癥——血流動(dòng)力學(xué)或心電監(jiān)護(hù)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)或心電監(jiān)護(hù)不穩(wěn)定——有誤吸危險(xiǎn)有誤吸危險(xiǎn)——分泌物粘滯不能自行清除分