韋軍民圍手術期腸外營養(yǎng)支持

1、,,,,器官移植 20世紀40~60年代Murray腎移植,營養(yǎng)支持20世紀50-70年代Moor和 Rhoads奠定的基礎,疼痛,感染,,,麻醉 19世紀40年代 Morton 乙醚,抗生素 20世紀40年代 Fleming 青霉素,無菌術 19世紀80年代 Lister 和Pasteur,營養(yǎng)支持----外科歷史上的第5個里程碑,,出血,休克,內容,圍手術期腸外營養(yǎng)的臨床實踐脂肪乳的應用—LCT vs MC

2、T/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺酰胺,內容,圍手術期腸外營養(yǎng)的臨床實踐脂肪乳的應用—LCT vs MCT/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺酰胺,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:46% of general medicine patients 45% of patients with res

3、piratory problems27% of surgical patients43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 蔣朱明等：大城市三甲醫(yī)院外科營養(yǎng)不良11.2%；營養(yǎng)風險35% 中國老年外科病人 41.6%,McWhirter et al. Br Me

4、d J 1994于康，陳偉. 外科老年住院患者的營養(yǎng)狀況評定. 營養(yǎng)學報, 1999, 21: 212-215. .,外科手術患者營養(yǎng)不良后果,-- 傷口愈合延緩 -- 手術并發(fā)癥增加 -- 感染增加 -- 病死率增高 -- 住院時間延長 -- 醫(yī)療費用升高。,營養(yǎng)支持的目的,提供代謝所需的營養(yǎng)物質，最大限度的促進蛋白合成；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；為免疫反應及創(chuàng)傷愈

5、合提供營養(yǎng)物質；恢復糖原儲存，支持重要臟器功能；提供多種維生素、礦物質、微量元素、糾正酸堿電解質紊亂；補充藥理營養(yǎng)素：谷氨酰胺、n-脂肪酸等。,關于圍手術期營養(yǎng)支持的證據(jù)與共識,營養(yǎng)不足影響外科患者的臨床結局；適當?shù)臓I養(yǎng)支持患者可能受益不當?shù)哪c外營養(yǎng)不能使外科患者受益，反有可能增加并發(fā)癥，如感染率↑；醫(yī)療費用↑；住院時間↑● 不是所有患者都能從營養(yǎng)支持獲益，即便規(guī)范者亦然！,中華醫(yī)學會編著。臨床診療指

6、南腸外腸內營養(yǎng)學分冊。人民衛(wèi)生出版社。2006。,重要文獻1.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study,1991年發(fā)表隨機、對照、臨床研究患者類型： 395例腹部和普胸手術患者 干預：PN對照：5％GNS結局：死亡率、感染率、非感染并發(fā)癥,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Co

7、operation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls,,,,,,,,,,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,

8、395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,,N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,重

9、要文獻2.對PN的綜合評價,美國胃腸病學會（AGA）2001年發(fā)布對PN的系統(tǒng)評價是目前匯總單個研究最多，并得到一致公認的Ia類證據(jù)所檢索論文的時間跨度長達25年（1974～1999）文獻齊全：109個 RCT納入標準明確：RCT至少報告一項臨床結局廣泛的患者類型按患者類型、PN熱卡、是否含脂肪進行亞組分析,AGA-SR：主要結果,,PN不影響死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率PN增加感染并發(fā)癥發(fā)生率 PN （無 Glut

10、amine）并不縮短住院時間亞組分析發(fā)現(xiàn)：不含脂肪乳的 PN 與總并發(fā)癥的升高有相關,,,圍手術期患者合理應用腸外營養(yǎng)支持的循證決策,患者入院,單純糖電解質輸液,無風險,制定營養(yǎng)支持計劃、評估、實施,有風險,NRS篩查,有無營養(yǎng)風險？,,,,,,,van den Berghe 報告：重癥患者強化術后血糖控制 (在正常范圍),明顯降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率血糖↑ 白細胞功能↓ 感染↑ 國內亦有研究同樣結果報告,van den B

11、erghe et al. New Eng J Med.2001 梁存河, 蔣朱明 等. 中國臨床營養(yǎng)雜志 2001,9：147-150 文利平. 中國醫(yī)學科學院學報. 2000，22:60 朱明煒, 韋軍民 等.中華老年醫(yī)學雜志，2005R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of sev

12、ere sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ),Dr. van den Berghe,外科大手術后的血糖控制,大多數(shù)學者認為的血糖控制目標<150mg/dl,內容,圍手術期腸外營養(yǎng)的臨床實踐脂肪乳的應用—LCT vs MCT/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺酰胺,脂肪酸的分類,短鏈脂肪酸 (C1-5)中鏈脂肪酸(C6-11；全部為飽和)長鏈脂肪酸(C12-2

13、2)飽和單不飽和 n-9 單不飽和脂肪酸，油酸多不飽和 ω-6多不飽和脂肪酸 亞油酸(LA)，γ -亞麻酸(GLA)ω -3多不飽和脂肪酸α-亞麻酸 (ALA)，二十碳五烯酸(EPA)，二十二碳六烯酸(DHA),脂肪乳的發(fā)展歷史,,2005,Launch of Lipoplus Launch of SMOFlipid,Soy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish,,1961,First industr

14、ially availablelipid emulsion: Intralipid,100% soybean oil,,1984,Launch of Lipofundin MCT,Physic. MixtureMCT/LCT,,1996,Launch of ClinOleic,80% olive oil20% soybean oil,,2000,Launch of Structolipid,Struct. TG,,1998,Lau

15、nch of Omegaven,,Fish suppl.,,長鏈脂肪乳（ omega-6，來源于大豆油、紅花油）,臨床應用超過40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量較高影響免疫功能代謝過程需要肉毒堿的參與,16-18 Carbon,,中長鏈脂肪乳,水解代謝較快較少干擾膽紅素的代謝較少依賴肉毒堿轉移以乙酰輔酶 A和酮體兩種形式供能，節(jié)氮效應刺激胰島?-細胞釋放胰島素免疫抑制作用減輕,8-12 Carbon,

16、,蔣朱明等，中華外科雜志，2001，9（39）朱明煒，韋軍民等。兩種脂肪乳對老年胃腸腫瘤患者術后營養(yǎng)療效的比較。中華胃腸外科雜志。2002，5（3）：180-182秦環(huán)龍，不同碳鏈脂肪乳劑對肝臟外科病人術后的影響。中國實用外科 雜志。1998，12。,痊愈,脂肪乳劑有什么作用？,脂肪的主要生理功能,. 氧化供能，顯著節(jié)氮作用；提供機體必需脂肪酸；降低高血糖減輕脂肪肝及肝脂肪變性參與細胞膜的構成及功能發(fā)揮：影響細胞膜的流動

17、性參與肺泡膜的構成，影響肺功能影響前列腺素類物質的合成和表面活性物質的產(chǎn)生攜帶脂溶性維生素，并協(xié)助其吸收利用,,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,21,不同長度碳鏈脂肪酸的生理作用,能量,結構,提供必需脂肪酸,Driscoll et al. (2001) Chapter 3, Rombeau & Rolandelli 3rd Ed.

18、 Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, pp35-59,脂肪乳的治療學特點（提供細胞能量+提供必需脂肪酸）,促炎癥反應長鏈飽和脂肪酸亞油酸抗炎癥反應油酸EPA/DHA,免疫加強油酸 免疫抑制亞油酸EPA/DHA,,,脂肪乳的重要作用—系統(tǒng)評價,2001年美國胃腸病學會（AGA）對腸外營養(yǎng)進行了系統(tǒng)評價；總結了41個RCT研究；對比含脂肪乳的PN與不含脂肪乳的

19、PN；對象是圍手術期的患者；結果：使用含脂肪乳的PN可顯著降低術后并發(fā)癥。,,合理應用脂肪乳的推薦意見（CSPEN,2006）,應用PN的成人患者配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳；謹慎用于高脂血癥和脂代謝異常的患者；脂肪乳在PN中供能比例應根據(jù)脂代謝情況決定，一般為20－50％。其脂肪構成應使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳；對于危重患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成，可能對臨床結局有益；魚油脂肪乳適

20、用于外科術后患者，對臨床結局有改善；橄欖油脂肪乳可用于嚴重創(chuàng)傷后患者，改善其臨床結局；目前缺乏結構脂肪乳對臨床結局影響的RCT研究，應用可能有益。,,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,25,外源性脂肪的代謝-LCT,水解,,血液,細胞內,,,Ac-CoA,β-氧化,脂肪酸(LCFA),,β-氧化,ATP,LCT,脂肪酸(LCFA),再合成

21、,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,26,外源性脂肪的代謝－MCT,水解,,血液,細胞內,被動轉運,SCTMCT,different,different,different,Company ConfidentialCopyright © 2007 Eddingpharm Company,27,為什么要選擇MCT/LCT,LCT提供必

22、需脂肪酸，但全部以LCT作為脂肪乳輸注不利于患者正氮平衡，且會導致肝及其他器官脂肪浸潤、免疫系統(tǒng)抑制等； MCT提供能量，能夠快速完全氧化，是脂肪乳的主要供能成分，但單純使用MCT無法為機體提供必需脂肪酸。,MCT水解過程更簡單 MCT細胞內代謝簡單 MCT氧化更徹底 MCT不易成為脂肪組織,,氧化應激與脂質氧化,活性氧氣分子(自由基)攻擊PUFAs內的雙鍵脂質過氧化細胞膜損傷 (可能導致細胞死亡或細胞損傷),脂質過氧化的

23、發(fā)生機制,,,富含PUFA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鏈式反應,,,,亞油酸含量高,ɑ-VitE含量低,缺血再灌注,感染,創(chuàng)傷,脂肪乳,細胞膜結構改變,大量氧自由基,脂質過氧化,組織損傷,免疫功能下降,肺部并發(fā)癥,溶血,,,,鏈式反應,←,←,←,應對脂質過氧化的主要方法,阻斷鏈式反應,,添加抗氧化劑,降低不飽和脂肪酸的含量,維護細胞膜穩(wěn)定,,減少鏈式反應,維生素 E 的抗氧化作用生物功能,Vit.E的主要生物功能是抗氧

24、化作用，是生物膜中一種脂溶性的阻斷鏈式反應的抗氧化劑，可維護生物膜的穩(wěn)定，防止生物膜因受自由基或脂質過氧化物的損害 力保肪寧是唯一添加?-維生素E的中長鏈脂肪乳,Manuel-y-Keenoy et al. (2002) Eur J Clin Nutr 56, 121-128,力保肪寧?為機體補充?-Vit E,內容,圍手術期腸外營養(yǎng)的臨床實踐脂肪乳的應用—LCT vs MCT/LCT(力保肪寧）藥理營養(yǎng)素—谷胺

25、酰胺,Glutamine: Let's recall some selected functions,為腸細胞供能,為淋巴細胞供能,,,合成核苷,,維持腸粘膜屏障的完整性,維持淋巴細胞的功能,,,,,維持三羧循環(huán)功能,,,減少自由基（抗炎作用）,GLNpool,抗分解代謝,,保持肌肉質量,,,,,減輕腸內細菌和毒素移位,降低感染并發(fā)癥,,,,維持細胞內供能 ATP含量,,,,增加胰島素的敏感性,,,,Wischmeyer P

26、E, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6: 217-222, 2003,Gln-條件必需氨基酸,機體所需谷氨酰胺＞產(chǎn)生和供應的情形:創(chuàng)傷后營養(yǎng)耗竭炎癥反應，感染應用TPN依靠谷氨酰胺功能的細胞:淋巴細胞，巨噬細胞腸上皮細胞創(chuàng)傷愈合細胞,,,Gln 降低 ICU 感染率,Déchelotte et al, ESPEN 2002, O4Clin Nutr 21(suppl.1):1

27、; 2002,114例 ICU 病人等氮等熱卡TPN, 38 kcal, 1.5 g AA / kg.d谷氨酰胺組: 0.5 g/kg對照組: 脯氨酸 + 丙氨酸,*,*,*,Novak et al. Crit Care Med. 2002,Meta-analysis 14 RCTs 谷氨酰胺 vs. 安慰劑 or 標準治療 擇期手術 重癥成人 總結局： 死亡率不變 感染性并發(fā)癥

28、 住院時間,,,vs.,安慰劑,谷氨酰胺,谷氨酰胺,臨床研究和系統(tǒng)評價對劑量問題的回答>0.35g/kg.d（雙肽劑量>0.5g/kg.d）的谷氨酰胺攝入與感染降低相關<0.35g/kg.d（雙肽劑量<0.5g/kg.d）的谷氨酰胺攝入可能無法減少感染的發(fā)生對靜脈谷氨酰胺雙肽的最適臨床劑量應當進行更多研究,Ala-gln 臨床有效的劑量,早期、足量、療程途徑：PN 優(yōu)于 EN,Ala-Gln －使用方法