心肺腫瘤課件

1、,心肺疾病研究進(jìn)展 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 鄭繪霞,心肺疾病研究進(jìn)展,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院病理科,陷井無處不在！,自己掉進(jìn)去,被人拉進(jìn)去,被人推進(jìn)去,臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師加強(qiáng)溝通才能避險(xiǎn),溝通

2、的重要性,? 病理檢查是臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師診斷疾病的合作行為，是有關(guān)臨床科室與病理科之間特殊形式的會(huì)診。,病理大夫是各種醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)的整合者，根據(jù)臨床提供的病史（年齡、月經(jīng)史、治療史等）及各種輔助檢查（組織學(xué)分型、免疫組化、原位雜交等），為患者和臨床醫(yī)師提供診斷、預(yù)后及預(yù)測信息。,溝通的重要性,病史（年齡、性別，現(xiàn)病史，既往史，輔助檢查結(jié)果）,組織學(xué)分型免疫組化原位雜交,分子生物學(xué)手段新的原位方法PCR，F(xiàn)ISH等,＋,＋,

3、病理學(xué)家作為信息和數(shù)據(jù)的整合者,,診斷,預(yù)后,預(yù)測藥物反應(yīng),個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代的病理報(bào)告,,病理科的工作量非常大,溝通的重要性,這些信息都來自病理檢查申請單。,溝通的重要性,填寫詳細(xì)的病史相當(dāng)重要,病理檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師發(fā)出的會(huì)診申請單。,申請單的正確填寫,? 病理檢查申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由患者的主管醫(yī)師親自（或指導(dǎo)有關(guān)醫(yī)師）逐項(xiàng)認(rèn)真填寫并簽名,臨床資料,手術(shù)所見,醫(yī)師簽名,,患者姓名、

4、年齡、性別、籍貫、職業(yè)、婚配、醫(yī)院、科別、病房、門診號(hào)、住院號(hào)、曾作病理號(hào)、曾作細(xì)胞學(xué)檢查號(hào),正確的病理申請報(bào)告單要填寫的內(nèi)容：,1、臨床醫(yī)生要提供完整的病史資料，以及與本次標(biāo)本有關(guān)的病理資料等等。2、提供完整的體格檢查以及輔助檢查資料。3、注明取材部位、提供完整的手術(shù)標(biāo)本，并寫明手術(shù)所見。,,名字不認(rèn)識(shí)，我們自己標(biāo)注,,性別經(jīng)常清楚,年齡常常模糊不清5還是3，7還是9,臨床病史，空白？？？,半句話？？？,全部空白？？？,,臨床

5、診斷取材部位不一樣?。。?學(xué)習(xí)大綱：,心血管疾病進(jìn)展 1、 心臟腫瘤 2 、心肌干細(xì)胞呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)展 1、 肺肉芽腫性炎 2、 肺上皮性腫瘤,心臟腫瘤 （tumours of the heart）,流 行 病 學(xué),（1）心臟腫瘤的發(fā)病率為0.0017%-0.33%，大多是在尸檢中發(fā)現(xiàn)的。（2）兒童心臟腫瘤不常見，且大多是良性的。（3）繼發(fā)性心臟腫瘤數(shù)量超過原發(fā)性心臟腫瘤，最常見

6、原發(fā)部位為肺、乳腺、皮膚。,,臨床表現(xiàn)： 取決于腫瘤的大小和解剖部位。位于重要部位的很小的腫瘤可能引起嚴(yán)重的后果。,生物學(xué)行為編碼為：/0為良性腫 瘤， /3為惡性腫瘤， /1為交界性或生物學(xué)行為未定,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,流行病學(xué)： 是最常見的心臟良性腫瘤，患者年齡多在30-60歲之間。,定義： 心臟粘液瘤是一種由星形的或圓胖的淡染的間充質(zhì)細(xì)胞及其周圍的

7、粘液樣基質(zhì)構(gòu)成的腫瘤。,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,臨床表現(xiàn)： 1、左房粘液瘤可表現(xiàn)出二尖瓣狹窄或梗阻的癥狀。右心房粘液瘤可發(fā)生三尖瓣梗阻。 2、肺栓塞是第二常見的臨床表現(xiàn)。 3、可出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛、體重下降等全身癥狀。 4、貧血、白細(xì)胞增多和血沉增快為最常見的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)。,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,A：心腔內(nèi)包塊，最常發(fā)生在左心房。左心室MRI長軸圖顯

8、示位于左心房中部的一個(gè)界限清楚的腫瘤。 B：腫瘤發(fā)生于房間隔，右側(cè)的積液和實(shí)性病變與粘液瘤無關(guān)。,,,A,B,實(shí)性病變,大體檢查： 1、形狀：為卵圓形、球形的、分葉狀或息 肉狀，表面光亮或乳頭狀。 2、顏色：灰白色、珍珠白、棕黃色。 3、質(zhì)地：取決于纖維組織和鈣化區(qū)的含量與分布。,心臟粘液瘤（cardiac myxoma）,表面光滑的腫物,典型的位于卵圓窩的左房粘液瘤,心臟粘液瘤 （cardiac m

9、yxoma）,切面,出血灶,,組織病理學(xué)： （1） 腫瘤細(xì)胞可為細(xì)長的、梭形的，胞漿嗜酸，核卵圓形、圓形或細(xì)長形，核分裂罕見。 （2）細(xì)胞可單個(gè)散在、條索狀或呈血管形成的指環(huán)樣結(jié)構(gòu)排列。 （3）常有少量粘液基質(zhì)在血管周圍形成暈環(huán)。,心臟粘液瘤 （cardiac myxoma）,,大量大原始血管,心臟粘液瘤,CD34陽性,,PAS陽性,心臟粘液瘤,含復(fù)雜腺體的心臟粘液瘤，腺細(xì)胞呈中等程

10、度的細(xì)胞異型性,含有異質(zhì)成分,心臟粘液瘤,粘液瘤組織發(fā)生,粘液瘤細(xì)胞的來源不清楚。最近，心肌特征性轉(zhuǎn)錄因子mRNA從粘液瘤溶解物中檢出，提示粘液細(xì)胞有心肌樣分化，可能起源于心肌前體細(xì)胞。,遺傳易感性,家族型粘液瘤估計(jì)占心房粘液瘤的7%，常多發(fā)，易復(fù)發(fā)，多位于右心。,粘液瘤預(yù)后,散發(fā)型與家族型粘液瘤的預(yù)后差別很大。 1、散發(fā)型預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率1%-3%。 2、10%的家族型粘液瘤會(huì)復(fù)發(fā)或在不同部位發(fā)生另一

11、腫瘤。栓塞是粘液瘤的主要并發(fā)癥，可導(dǎo)致各個(gè)部位的缺血癥狀。,粘液瘤治療,一旦確診建議立即手術(shù)。手法輕柔，避免引起栓塞。,,研究進(jìn)展 （advancement）,,長期以來，人們認(rèn)為成年哺乳動(dòng)物的心臟是不具有再生能力的器官。,,,,,,近年來心肌細(xì)胞再生理論的提出，干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展，使心臟基礎(chǔ)研究與臨床治療發(fā)生了突破性轉(zhuǎn)變。,干細(xì)胞 （stem cell ）,定義：具有無限制自我更新能力、同時(shí)也可分化成特定

12、組織的細(xì)胞，在細(xì)胞發(fā)育過程中處于較原始階段。,,干細(xì)胞種類包括： 1、胚胎干細(xì)胞 2、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 3、心肌干細(xì)胞……….,一、胚胎干細(xì)胞,小鼠胚胎干細(xì)胞(ESC)體外定向心肌細(xì)胞分化模型顯示可用來移植到心臟。,一、胚胎干細(xì)胞,但是： 1、人的胚胎干細(xì)胞體外擴(kuò)增技術(shù)尚不成熟。 2、還沒有發(fā)現(xiàn)一種生長因子能誘導(dǎo)其分化成單獨(dú)的一類細(xì)胞。 3、倫理及來源問題使研究受到限制。,二、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,

13、自體骨髓干細(xì)胞移植特點(diǎn)：1、細(xì)胞易于分離2、不存在免疫排斥3、在心臟微環(huán)境中可以分化成心肌細(xì)胞,從病人自體的骨髓,,選 取,非常有效的干細(xì)胞種類,,,修復(fù)心臟病人受損心肌,,,,,然而，越來越多的研究證實(shí)： 包括人類在內(nèi)的成年哺乳動(dòng)物心臟中存在原位干細(xì)胞。,三、心肌干細(xì)胞（cardiac stem cell，CSC）,是一種具有多分化潛能的干細(xì)胞，在心臟形成的過程中不斷遷移、增殖和分化，受到多種內(nèi)部和外界因

14、素的影響。,三、心肌干細(xì)胞,心肌干細(xì)胞有c—kit+、MDR+等多能干細(xì)胞的表面標(biāo)志。體外實(shí)驗(yàn)證明，心肌干細(xì)胞可以分化為心肌細(xì)胞。,三、心肌干細(xì)胞,2003年，Behrami等[13]實(shí)驗(yàn)證明，成年大鼠心臟中存在表達(dá)心肌干細(xì)胞（CSCs）特點(diǎn)的Lin—c-kit+細(xì)胞群，每10000個(gè)心肌細(xì)胞含1個(gè)c—kit+細(xì)胞。[13]Anversa P，Nadal—Ginard B．Myocyte renewal and ventricul

15、ar remodeling[J]．Nature，2002，415(6868)：2411—243．,心肌干細(xì)胞在心臟中的分布,在各種具有自我更新能力的器官中均存在干細(xì)胞巢。Urbanek等[6]在小鼠成年心臟中發(fā)現(xiàn)了干細(xì) 胞巢，這些干細(xì)胞巢位于心肌組織深處，是由細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)共同構(gòu)成的橢圓形結(jié)構(gòu)。[6]Urbanek K，Cesselli D。Rota M．et a1．Stem cell niches in the adult

16、mouse heart[J]．Proc Natl Acad Sci USA，2006，1(J3(24)：9226—9231．,三、心肌干細(xì)胞,Torella等[12]發(fā)現(xiàn)人類CSCs有維持心肌細(xì) 胞穩(wěn)態(tài)和參與心臟病理重構(gòu)作用。它們可能是人類CSCs進(jìn)行心肌修復(fù)的基礎(chǔ)。[12]Torella D，Ellison GM，M6ndez Ferrer S。et a1．Resident human cardiac stem cells：r

17、ole in cardiac cellular homeostasis and potential for myocardial regeneration[J]．Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3(Suppl 1)：S8一S13．,三、心肌干細(xì)胞,心肌干細(xì)胞分化的過程極為復(fù)雜： 1、眾多的基因、 2、轉(zhuǎn)錄因子、 3、蛋白質(zhì)、 4、酶 5、生

18、長因子等等 在不同層面、不同時(shí)間上調(diào)控著心肌細(xì)胞分化乃至整個(gè)心臟的發(fā)育過程。,三、心肌干細(xì)胞,已知的參與調(diào)節(jié)的基因較多，包括： 1、ANF、 2、SERCA、 3、Chisel、 4、MLC2、 5、a-MHC、 6、Irx4/5 Hand1、 7、Tbx5等。,三、心肌干細(xì)胞,認(rèn)識(shí)較多的信號(hào)

19、通路有：1、Ras-Raf-MAPK通路、2、PI3K/Akt通路、3、RhoA/ROCK通路、4、GPCR通路、5、JAK/STAT通路等[11]。[11]Heineke J，Molkentin J D.Regulation of cardiac hypertrophy by intracellular signaling pathways[J].Nat Rev Mol Cell Biol,2006,7(8):589-60

20、0.,成人心肌干細(xì)胞的體外培養(yǎng)純化與鑒定過程,1、手術(shù)中取下心臟組織標(biāo)本2、置于培養(yǎng)皿中，將組織塊剪成小塊3、D-PBS液沖洗組織塊,干細(xì)胞培養(yǎng)過程,4、然后加入消化液，37度振蕩消化。,干細(xì)胞培養(yǎng)過程,5、用培養(yǎng)液漂洗6、將組織塊轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)皿，再加入少量培養(yǎng)液。,干細(xì)胞培養(yǎng)過程,7、CO2恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)8、更換培養(yǎng)液,干細(xì)胞培養(yǎng)過程,9、觀察細(xì)胞生長情況，形態(tài)為小、圓、亮的細(xì)胞。,干細(xì)胞培養(yǎng)過程,10、獲得的細(xì)胞通過c-k

21、it抗體鑒定。,三、心肌干細(xì)胞,這保證了不會(huì)存在任何排異或是感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也避免了很多的倫理道德上的問題。,小結(jié)：,一、心臟腫瘤少見，粘液瘤是最常見的心臟良性腫瘤。二、心肌再生理論提出對于臨床修復(fù)受損心肌具有重要的意義。三、干細(xì)胞技術(shù)發(fā)展。,二、呼吸系統(tǒng),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院病理科,第一部分肺肉芽腫性炎,,肉芽腫性炎： 是由巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥。,肺肉芽腫性炎,一、結(jié)核二、非典型性

22、分支桿菌病三、結(jié)節(jié)病四、Wegener肉芽腫五、支氣管中心性肉芽腫和過敏性肉芽腫六、其他肉芽腫性炎,一、肺 結(jié) 核,,結(jié) 核(tuberculosis ),發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居高不下，聯(lián)合國已將其列為2l世紀(jì)重點(diǎn)控制的三大疾病之一。,肺 結(jié) 核(tuberculosis ),診斷依據(jù)： 1、臨床表現(xiàn)：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、干咳、咯血 等。 2、胸部Ⅹ線檢查 3、痰結(jié)核菌檢查

23、 4、結(jié)核病免疫學(xué)診斷：結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn) 5、活檢、病理檢查,,肺結(jié)核胸部影象特點(diǎn):1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2. 可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變) ,也可伴有鈣化。,,空洞,結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）,,陰性,,陽性,但僅PPD陽性不能確診結(jié)核,應(yīng)當(dāng)指出： 結(jié)核在顯微鏡下并無特異性組織學(xué)改變，鑒定結(jié)核菌對診斷是必須的。,肺 結(jié) 核tuber

24、culosis,2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)頒布了《肺結(jié)核診斷和治療指南》,肺結(jié)核的診斷是根據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查和影像學(xué)檢查的綜合結(jié)果而建立的，其中細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果是診斷的主要依據(jù)。,肺結(jié)核的病原學(xué)診斷,1. 標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本。2.涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在 ,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。,,3、涂片陰性不能 排除肺結(jié)核 。分

25、離培養(yǎng)法靈敏度高 于涂片鏡檢法 , 是 結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,,PCR是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某 特定核酸序列的 DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。靈敏，但存在假陽性和假陰性結(jié)果。,肺結(jié)核的治療,治療：抗癆治療原則:為早期、規(guī)律、全程、 適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。,,常用抗癆藥物及毒副反應(yīng),病理診斷依據(jù)（一）,典型的結(jié)核結(jié)節(jié),,干酪樣壞死,,病理診斷依據(jù)（二）,病理診斷依據(jù)（三）,抗酸染色陽性,二、非典型分支桿

26、菌病,1、肉芽腫性炎。2、僅從顯微鏡下表現(xiàn)不能將本病與結(jié)核區(qū)別開。3、細(xì)菌培養(yǎng)：菌較長，較粗，串球狀，更彎曲。,三、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis),是一種原因不明的以非干酪性上皮樣肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。,病理特點(diǎn)：1、肺間質(zhì)中散在非壞死性肉芽腫。2、結(jié)節(jié)大小相似，各結(jié)節(jié)很少融合。3、結(jié)界外周界限清楚。,三、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis),1、結(jié)節(jié)病病理診斷必須和臨床相結(jié)合。2、只有在排除了其他與結(jié)節(jié)病相似的肉芽腫

27、病變后才能作出診斷。3、激素一直為治療的首選藥物。,三、結(jié)節(jié)病(sarcoidosis),四、Wegener肉芽腫,壞死性血管炎、累及上呼吸道和肺的非化膿性壞死、灶性腎小球腎炎組成的三聯(lián)征。,四、Wegener肉芽腫,大體： 雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)， 常位于下葉。,四、Wegener肉芽腫,鏡下：1、液化性和（或）凝固性壞死2、大量嗜酸性粒細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞多核巨細(xì)胞3、一般不形成境界清楚的肉芽腫4、血管炎是

28、診斷的必備條件,四、Wegener肉芽腫,,大片壞死區(qū)，形狀不規(guī)則,四、Wegener肉芽腫,,,血管炎改變,四、Wegener肉芽腫,,,管壁纖維素性壞死,五、支氣管中心性肉芽腫和過敏性肉芽腫,病變常為孤立性。鏡下由粘液、中性粒細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞構(gòu)成。周圍有異物巨細(xì)胞包繞。過敏性肉芽腫見明顯的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。,,其他肉芽腫性炎：1、組織胞漿菌病2、酵母菌病3、孢子絲菌病4、曲霉菌病等等,肺肉芽腫性炎特點(diǎn),小 結(jié)：,1

29、、許多肉芽腫性炎可累及肺。2、X線或肉眼上與腫瘤相似。3、顯微鏡下不易得出特異性診斷。,第二部分,,肺上皮源性腫瘤,,肺癌的發(fā)生率逐年上升，已躍居我國男性惡性腫瘤死因的第一位。 肺癌組織學(xué)分型不同，治療方案以及預(yù)后判定不同。,,重點(diǎn)掌握肺癌的組織學(xué)及分類分子生物學(xué)檢測在肺癌診斷及治療中的意義,新版WHO將肺癌分為8個(gè)組織學(xué)類型、29個(gè)亞型和4個(gè)次亞型。,肺惡性上皮性腫瘤分8種，包括：鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、腺癌、大

30、細(xì)胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌。依據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為、治療、預(yù)后等不同分為：肺癌,,小細(xì)胞癌（SCLC）,非小細(xì)胞癌（NSCLC）,,鱗癌（squamous cell carcinoma）,腺癌（adenocarcinoma）,大細(xì)胞癌（large cell carcinoma）),,目前提倡個(gè)體化治療，已進(jìn)入分子靶向治療的時(shí)代。,不同的病理學(xué)類型治療方案不同，對藥物的敏感性不同。NCCN指南要求肺癌的診斷需結(jié)合分子生物學(xué)技

31、術(shù)。免疫組織化學(xué)技術(shù)是病理科常用的技術(shù)，應(yīng)用一套免疫組化抗體可以輔助肺癌診斷。,技術(shù)原理: 利用抗原與抗體特異性結(jié)合的原理對組織和細(xì)胞內(nèi)的特異性抗原和抗體進(jìn)行定位、定性檢測的技術(shù)。 具有特異性強(qiáng)、敏感性高、定位準(zhǔn)確、與形態(tài)相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)。,,免疫組織化學(xué)技術(shù),胞核表達(dá),胞膜表達(dá),胞漿表達(dá),胞核表達(dá),常用免疫組肺活檢化指標(biāo),P63+，CK5/6+，TTF1-/：鱗狀細(xì)胞癌P63-，CK5/6-，TTF1+：,,

32、腺 癌,,Syn+，CgA+，NSE+,,napsinA+AB/PAS+，CK7+,小細(xì)胞癌,,對于病理學(xué)家至關(guān)重要的是在作出活檢診斷之前認(rèn)真了解病史和X線表現(xiàn)。,肺癌癥狀和體征,患者表現(xiàn)為進(jìn)行性氣短、咳嗽、胸痛、壓迫感，聲音嘶啞、失聲、咯血、經(jīng)常反復(fù)發(fā)生肺炎。,X線表現(xiàn):,1、良性腫瘤輪廓整齊而光滑，密度濃而均勻，極少有空洞，鈣化較多見。 2、肺惡性腫瘤輪廓雖清楚但有細(xì)小毛刺和分葉。,組織的收集和解釋,最佳的組織采集對

33、于肺腫瘤的準(zhǔn)確分類是重要的。 方法：1、痰細(xì)胞學(xué) 2、支氣管肺泡灌洗液 3、支氣管鏡活檢，刷片 4、胸腔鏡活檢、手術(shù)切除標(biāo)本 5、細(xì)針穿刺,,快速固定和減少損傷是重要的。小標(biāo)本不可能顯示分化。,纖維支氣管鏡檢查,,正常,炎癥,腫瘤,,,,痰脫落細(xì)胞病理學(xué),,痰標(biāo)本的留取,留取時(shí)間： 清晨第一口痰?，

34、 上午8～9點(diǎn)（空腹）?。留取方法： 1.應(yīng)先將頭兩口來自口腔或咽部痰吐掉。 2.然后用力咳嗽將深部痰吐出。,痰標(biāo)本的種類,黏液痰：見于慢支、哮喘、肺癌。膿液痰：黃綠色黏液膿液痰：應(yīng)取黏液絲。泡沫痰：富含唾液，應(yīng)取黏液絲。血絲痰：見于肺癌、TB、支擴(kuò),正常痰中常見的細(xì)胞,1、鱗狀上皮細(xì)胞2、纖毛柱狀上皮細(xì)胞3、杯狀細(xì)胞4、基底細(xì)胞,,,纖毛柱狀上皮,,,,巨噬細(xì)胞,一、小細(xì)胞癌 （sma

35、ll cell carcinoma）,細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：1、裸核樣，燕麥狀、小梭形、圓形、橢圓形。2、細(xì)胞核嬌嫩，易被拉成細(xì)絲。3、通常無核仁，偶見小核仁。,,,,,,,二、鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma）,細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：1、角化，細(xì)胞多形性明顯2、核染色質(zhì)呈墨滴狀,,,,,,,,,三、腺 癌（ adenocarcinoma）,細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：1、細(xì)胞團(tuán)呈三維立體結(jié)構(gòu)，彌散分布。2、腺癌細(xì)胞排列成腺樣

36、、球形、乳頭狀、菊形團(tuán)。3、核擁擠重疊、核偏位，核仁明顯、粗塊狀染色質(zhì)。4、胞漿內(nèi)空泡。,,,,,,,,,組織學(xué),一、小細(xì)胞癌(small cell carcinoma,SCLC),病理特點(diǎn)： 1、細(xì)胞圓、卵圓形，細(xì)胞小、胞漿少，細(xì)胞界限不明顯。 2、核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁缺乏或不明顯3、壞死廣泛，核分裂計(jì)數(shù)高。,小細(xì)胞癌(small cell carcinoma,SCLC),小細(xì)胞癌(small cell car

37、cinoma,SCLC),發(fā)現(xiàn)時(shí)傾向廣泛轉(zhuǎn)移，因此該腫瘤僅分為局限性和廣泛性疾病。,小細(xì)胞癌(small cell carcinoma,SCLC),免疫組化：大多數(shù)CD56、CgA、Syn陽性。接近90%的小細(xì)胞癌有TTF1陽性。少于10%的肺小細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陰性。,病例一,病理號(hào)：XX-XXXXX 性別：男 年齡：50歲 部位：左下葉背段,病例一,病例一,syn,CgA,ki67,TTF1,Syn

38、,病例一,診斷： （左下葉背段）小細(xì)胞癌 CgA(+) SYN(-) TTF1(+) ki67陽性細(xì)胞數(shù)80%,二、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),一類起源于支氣管上皮，顯示角化和或細(xì)胞間橋的惡性上皮性腫瘤。 亞型：乳頭狀亞型 透明細(xì)胞亞型 小細(xì)胞亞型 基底細(xì)胞樣亞型,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、角化

39、珠形成2、散在的癌細(xì)胞角化3、細(xì)胞間橋出現(xiàn),鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),免疫組化： 大多數(shù)表達(dá)P63、CK5/6。 極少數(shù)表達(dá)TTF-1、 CK7。,肺鱗癌治療進(jìn)展---預(yù)測因子,臨床絕大部分患者均能獲得病理學(xué)檢測結(jié)果，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到非小細(xì)胞肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理，且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性。病理類型結(jié)

40、合分子生物學(xué)標(biāo)志等預(yù)測指標(biāo)，可更好地指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療。,肺鱗癌治療進(jìn)展 --- Figitumumab,肺鱗癌患者接受紫杉醇( 200 mg /m2 ) 、卡鉑( AUC 6) 和figitumumab ( 20 mg /kg) 3 周方案，最多6 周期化療取得了64%客觀緩解率。,肺鱗癌治療進(jìn)展,吉非替尼在EGFR 突變腺癌患者治療的療效已經(jīng)得到了人們的肯定，但其在治療EGFR 突變非腺癌非小細(xì)胞肺癌患者的療效尚不清楚。 研

41、究發(fā)現(xiàn)。與腺癌相比，鱗癌患者的EGFR 突變率很低，在2011 版NCCN 非小細(xì)胞肺癌治療指南中推薦，對于腺癌患者推薦進(jìn)行EGFR 基因突變檢測，鱗癌患者中不推薦常規(guī)做EGFR 突變檢測。,肺鱗癌治療進(jìn)展---預(yù)測因子,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，纖維母細(xì)胞生長因子受體1 ( fibroblast growth factor receptor 1 tyrosine kinase，F(xiàn)GFR1) 基因在鱗癌中顯著擴(kuò)增，而在其他組織學(xué)類型里未見。并以F

42、GFR 抑制劑( PD173074) 作用于肺癌細(xì)胞系( 83 例) ，觀察到該藥物可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞生長，特別在FGFR1 擴(kuò)增細(xì)胞系中。病灶FGFR1 擴(kuò)增在鱗癌中常見且與腫瘤生長相關(guān)，提示FGFR 抑制劑可能成為該類患者治療新的選擇。,病例二,病理號(hào)：XX-XXXXX性別：男年齡：76歲部位：右下肺,病例二,病例二,CK7,p63,病例二,診斷：（右下肺）鱗狀細(xì)胞癌 p63++ CK7+ CEA弱陽

43、 CgA- Syn-,三、腺 癌(adenocarcinoma),病理特點(diǎn)：1、具有腺樣分化或粘液產(chǎn)生。2、表現(xiàn)為腺泡樣、乳頭樣、細(xì)支氣管肺泡樣，具有粘液形成的實(shí)性巢。,2011年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類,Ⅰ浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生（AAH) 原位腺癌（即先前的≦3cm的細(xì)支氣管肺泡癌） 非粘液型 粘液型 粘液/非粘液混合型Ⅱ微浸潤性腺癌（指釘突樣為主型腺癌

44、，直徑≦3cm，且浸潤灶≦5mm） 非粘液型 粘液型 粘液/非粘液混合型Ⅲ浸潤性腺癌 釘突樣為主型（即先前的非粘液性細(xì)支氣管肺泡癌的生長模式，且浸潤灶﹥5mm） 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型 實(shí)性為主型伴粘液產(chǎn)生Ⅳ浸潤性腺癌變異（亞）型 粘液腺癌（即先前的粘液型細(xì)支氣管肺泡癌） 膠樣型 胎兒型（低級(jí)別和高級(jí)別） 腸型,原位腺癌,病理特點(diǎn)

45、：1、腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長2、無間質(zhì)血管、胸膜侵襲證據(jù)。3、是肺癌中預(yù)后最好的一型。,腺泡狀腺癌,乳頭狀腺癌,病理特點(diǎn)：1、由二級(jí)或三級(jí)乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成2、細(xì)胞為立方、低柱狀,病例三,病理號(hào)XX-XXXXX性別：男年齡：56歲部位：右上葉支氣管,病例三,病例三,TTF1,CK7,CK5/6,p63,病例三,診斷：（右上葉支氣管）腺癌 CK5/6(-) CK7(+) P63(-) TTF-1(+),,表皮生長因子受體

46、（epidermal growth factor receptor，EGFR）是一種酪氨酸激酶受體，位于7號(hào)染色體，有28個(gè)外顯子，編碼1186氨基酸，糖蛋白分子量170kDa。肺腺癌中，EGFR基因的體細(xì)胞突變者約占20-38%,EGFR基因突變檢測對肺腺癌個(gè)體化治療具有重要價(jià)值,對小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKLs）吉非替尼（gefitinib）和埃羅替尼（erloti

47、nib）高度敏感。經(jīng)TKLs靶向治療的肺腺癌患者比給予傳統(tǒng)化療者的存活時(shí)間更長。即使不考慮EGFR TKLs治療因素，EGFR基因突變肺腺癌患者的預(yù)后與未突變者相比也要好。,EGFR突變檢測,腫瘤組織中編碼EGFR基因的DNA突變狀態(tài)檢測，而不是DNA拷貝數(shù)增多或蛋白表達(dá)量增加。,EGFR基因突變檢測方法,1、直接DNA測序：金標(biāo)準(zhǔn)-優(yōu)點(diǎn)：幾乎所有突變，準(zhǔn)確。特異性和敏感性高-缺點(diǎn)：設(shè)備昂貴、程序復(fù)雜、耗時(shí)較多（5-7d)2、基

48、于實(shí)時(shí)定量PCR方法，如ARMS法 Mutant-enriched polymerase chain reaction（ME-PCR) High resolution melt (HRM) Peptide nucleic acid (PNA)clamping,免疫組化能否測突變？,免疫組織化學(xué)方法：技術(shù)成熟，各級(jí)別醫(yī)院病理實(shí)驗(yàn)室樣本中癌細(xì)胞數(shù)量很少：DNA提取困難。石蠟包埋的活檢小標(biāo)本，從胸水、支氣管盥洗液或細(xì)針穿

49、刺沉淀下來的細(xì)胞蠟塊標(biāo)本常規(guī)EGFR抗體：EGFR總體擴(kuò)增水平，不反應(yīng)EGFR突變狀態(tài),EGFR有多種突變類型，最常見的類型： 1、外顯子19框內(nèi)缺失，即亮氨酸-精氨酸-谷氨酸-丙氨酸缺失（E746-A750del）。 2、外顯子21中858密碼子處精氨酸替代亮氨酸點(diǎn)突變（L858R)。 3、這兩種“熱點(diǎn)”突變類型約占西方國家肺非小細(xì)胞癌所有EGFR突變類型的85-90%，而國內(nèi)有研究報(bào)道甚至達(dá)到100%。,,肺腺癌

50、EGFR基因E19中E746-A750缺失和E21中L858R點(diǎn)突變的免疫組化檢測具有臨床應(yīng)用價(jià)值。crizotinib是針對EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達(dá)90%。該藥目前尚處在臨床試驗(yàn)階段，其應(yīng)用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預(yù)測作用的分子標(biāo)志物。,四、大細(xì)胞癌(la

51、rge cell carcinoma),病理特點(diǎn)： 1、是一種未分化非小細(xì)胞癌。 2、缺乏小細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌的特點(diǎn)。 3、核大、核仁明顯、胞漿中等。,大的腫瘤細(xì)胞具有豐富的胞漿，伴有大的核，空泡狀染色質(zhì)和明顯的核仁。無腺樣或鱗狀分化。,五、神經(jīng)內(nèi)分泌癌,由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。特征：1、器官樣、菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)2、神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記NSE,Syn,CgA,S-100,Leu-7陽性3、電鏡下有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記,神經(jīng)內(nèi)分泌腫

52、瘤4種類型;1、類癌2、不典型類癌3、小細(xì)胞癌4、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌,四、神經(jīng)內(nèi)分泌癌,四、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,類 癌(carcinoid tumour),腫瘤細(xì)胞中度嗜酸性細(xì)顆粒狀胞漿，核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀。,類 癌(carcinoid tumour),典型類癌： 核分裂小于2個(gè)/10HPF,缺乏壞死不典型類癌： 核分裂2-10個(gè)/10HPF，和或伴壞死灶,典型類癌的支氣管圖象，表現(xiàn)為息肉狀腫塊,