意識障礙剖析

1、意 識 障 礙 天津市急救中心 郭勝利,本次課內(nèi)容,一 病例1二 病例2三 思路重現(xiàn)四 知識梳理,病例1,主訴：被車撞倒后頭疼半小時。 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？,WHAT?WHAT?WHAT?,可能性——可能會進行止血、包扎(會用到網(wǎng)帽）?？赡軙M行降顱壓治療（輸液、甘露醇）?？赡苓M行頸托固定?？赡軙褂脢A板固定。可能會進行抗休克治療?？赡苄枰褂苗P式擔(dān)架。,到現(xiàn)場

2、要如何做？,問 同時進行,查 同時進行,問,查,問題的要點：,事發(fā)時情景。時間。自覺癥狀。配合查體詢問。,問來的信息,步行過馬路時被側(cè)面駛來的公共汽車撞倒。大約有20分鐘了。報了110和120。似乎被撞蒙了，無嘔吐，無抽搐，無意識喪失。自己感覺：“嚇了一跳”、“有點頭疼”。無視物不清，無惡心，無憋氣，身體無別處疼痛。,檢查步驟及要點,一般情況：青年

3、女性，自主體位，呼吸均勻，言清語暢，眼神稍顯茫然，反應(yīng)略微遲鈍。自主行動稍顯遲疑，步態(tài)無不穩(wěn)，未見肢體活動障礙。頭顱四肢未見出血，環(huán)境未見血跡。皮膚黏膜未見蒼白、紫紺，未見出汗。,初步查體,雙側(cè)瞳孔直徑3：3mm等大等圓，對光反射存在。雙側(cè)鼻孔、外耳道、口腔未見血跡及異常分泌物。頭顱未見明顯畸形，雙側(cè)顳部有壓痛。頸部無壓痛，活動可。胸、腹部無壓痛、叩擊痛。骨盆無壓痛、叩擊痛。脊柱無壓痛、叩擊痛。四肢未見畸形，活動好；

4、右肩部、左前臂輕微壓痛。脈搏有力，約90次/分。,初步判斷傷情——選擇措施,傷情：頭顱。雙上肢。須除外：胸腹部內(nèi)傷（內(nèi)臟損傷）。措施：立即轉(zhuǎn)送，途中進一步檢查治療。轉(zhuǎn)送方式：普通擔(dān)架。,進一步問,剛才發(fā)生了什么？——不知道。被撞倒了哪里？——不知道。怎么不舒服？——頭疼。惡心嗎？——不。心慌嗎？——不慌。肚子疼嗎？——不疼。還有哪不舒服？——不知道。原來有什么病嗎？有過敏的藥嗎？——沒有。,進一步判斷傷情,

5、神志輕度恍惚，反映遲鈍，記憶力差，不能回憶事發(fā)情況及家屬電話。左顳部可及皮下血腫，約3*3cm，較剛才明顯。右顳部顱骨似輕微凹陷。耳、鼻無血跡及腦脊液。雙肺呼吸動度對稱，呼吸音清，無啰音。心音清，心率齊，心率88次/分，未及雜音。腹軟、無壓痛、叩擊痛。腸鳴音4次/分，未及移動性濁音。四肢活動好，無畸形。左前臂、右肩輕壓痛。頸軟，四肢肌張力不高，活動好，雙側(cè)巴氏征（-），淺感覺對稱。血壓：120/87mmHg。心電圖：正

6、常。,診 斷顱腦外傷：顱內(nèi)出血？左前臂、右肩部軟組織損傷。 嚴 密 觀 察血壓、心率、神志變化。 治 療開通靜脈通道，應(yīng)用0.9%氯化鈉液（一般速度輸入）,CT檢查結(jié)果（口頭回報）：,右顳部顱骨骨折。硬膜下血腫。顱腦鈍挫傷。 ——建議立即住院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。,此病例對我們的提

7、示,輕微的意識障礙依然提示可能存在嚴重的病變。體格檢查要詳細，要隨時注意可能存在的變化。意識障礙一定要與病史、體征以及病情演變結(jié)合起來分析。,病例2,命令內(nèi)容：徐某某，男，59歲，腫瘤醫(yī)院 C座14樓28床，昏迷，轉(zhuǎn)院。 接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？,WHAT?WHAT?WHAT?,可能性——患者病危，家屬希望轉(zhuǎn)院來盡心盡力?；颊卟∏樽兓?，家屬自行聯(lián)系醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療?；颊卟∏殡m有變化，但較平穩(wěn)，因涉

8、及其他?？魄闆r，家屬自行聯(lián)系其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院治療。,要特別注意的地方,詢問病情： ——患者呼吸情況如何？ ——能否平臥？帶氧氣袋。隨身攜帶心電圖機。 目的是什么？1，呼吸不好要準(zhǔn)備呼吸球囊、口咽通氣道、手動吸痰器等。2，不能平臥一定要檢查及準(zhǔn)備擔(dān)架車或擔(dān)架椅等。3，隨身攜帶吸氧導(dǎo)管、面罩、鼻導(dǎo)管、接頭，等。4，如患者已經(jīng)心跳停止或臨終心率，一定要現(xiàn)場做心電圖并交代病情。,到現(xiàn)場要如何做？,問

9、 同時進行,查 同時進行,問,查,問題的要點?（醫(yī)生、患者家屬）,原發(fā)病、住院時間、轉(zhuǎn)院緣由（診斷或考慮診斷）。現(xiàn)在患者情況（特別注意生命體征即監(jiān)護數(shù)據(jù)，關(guān)鍵化驗指標(biāo)或呼吸機參數(shù)）。治療用藥，特別是關(guān)鍵藥。查體（有重點、有目的性檢查）。,問來的信息,肺癌1年多，病情平穩(wěn)，兩天前住院做定期化療，一小時前輸液中突然意識不清，呼吸粗重，四肢間斷抽搐，尿失禁。發(fā)病前一切正常。立即查頭顱CT，未發(fā)

10、現(xiàn)問題，懷疑“腦梗塞”，建議立即轉(zhuǎn)院（環(huán)湖）?；杳裕粑?4次/分，間斷有暫?，F(xiàn)象，痰少；心率124次/分；血壓208/116mmHg；血氧飽和度97%。雙腔鼻導(dǎo)管吸氧(5L/min),速尿40mg入壺，立即靜點甘露醇（已經(jīng)輸了半瓶）。,檢查步驟及要點,一般情況：30度半臥位，呼吸急促，舌后墜，大汗，面唇不紫紺。神經(jīng)科查體：神志不清，頸軟，壓眶反射消失，雙瞳孔直徑3：3mm，等大等圓，對光反射消失。左側(cè)肢體肌張力（+++），右

11、側(cè)肢體軟癱，雙側(cè)巴氏征（+）。其他主要項目查體：雙肺呼吸音對稱，呼吸音粗，未聞及水泡音。心率齊，心率120余次/分。,病情判斷——選擇措施,病情診斷：意識障礙原因待查。腦梗塞？肺癌（化療中）。措施：立即交代病請即轉(zhuǎn)運風(fēng)險。家屬知情認可。立即轉(zhuǎn)送，途中監(jiān)護生命體征及治療。轉(zhuǎn)送方式：普通吸氧，普通擔(dān)架。,途中注意點,保持呼吸道暢通，必要時安裝口咽通氣道。注意預(yù)防嘔吐，準(zhǔn)備好吸引器。注意監(jiān)護心率、血壓、血氧飽和度，必要時

12、對癥處理。注意甘露醇輸液速度（快速靜點）。,醫(yī)院診治情況,環(huán)湖醫(yī)院急診診斷1. 意識障礙原因待查： 腦梗塞？ 腦栓塞？2. 肺癌?！⒓床轭^顱磁共振。建議住院對癥治療。,此病例對我們的提示,存在定位體征往往提示存在顱內(nèi)病變。顱內(nèi)病變的性質(zhì)要有客觀檢查結(jié)果來支持。治療首先要選擇中性用藥。時刻注意維持生命體征。,診查思路,了解意識障礙的程度及內(nèi)容。了解可能的誘因。針對神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。有

13、目的的針對其他系統(tǒng)的檢查。選擇關(guān)鍵治療及措施。隨時注意病情的演變。,相關(guān)知識,概念。病因。機制。臨床表現(xiàn)。診斷要點。,概 念,意識——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對來自于內(nèi)、外環(huán)境的各種刺激的應(yīng)答能力。包括覺醒狀態(tài)和正常的意識內(nèi)容。本質(zhì)為雙側(cè)大腦皮層功能活動的綜合。取決于大腦皮層功能的完整性及意識開關(guān)系統(tǒng)的正常與否。因顱腦疾病或嚴重全身性疾病損傷大腦皮層及皮質(zhì)下腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，導(dǎo)致這種應(yīng)答能力減退或消失，稱為意識障礙

14、（disturbance of consciousness）。,病因（一）顱腦疾病,腦血管?。耗X出血、珠網(wǎng)膜下隙出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。顱腦外傷：顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷等。顱內(nèi)占位性病變：顱腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等。顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病等。,病因（二）全身性疾病,循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒脑葱阅X缺血綜合癥（A-S綜合癥）、急性心肌梗死、休克等。呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙詺獾雷枞ㄖ舷ⅲ?、呼吸功能衰竭等。代謝紊亂

15、：尿毒癥、糖尿病昏迷、肺性腦病、肝性腦病、甲狀腺危象、低血糖、嚴重電解質(zhì)及酸堿失衡等。急性中毒：如急性有機磷農(nóng)藥中毒、急性一氧化碳中毒、急性藥物中毒、急性乙醇中毒等。理化損傷：中暑、電擊傷、淹溺、凍傷、高原病等。傳染病及嚴重感染：中毒性痢疾、重癥肝炎、休克型肺炎、敗血癥等。,發(fā)生機制,人的意識包括： 意識開關(guān)系統(tǒng) 及意識內(nèi)容。,意識開關(guān)系統(tǒng),包括特異性上行投射系統(tǒng)（各種感覺傳入通路）

16、和非特異性上行投射系統(tǒng)（上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、上行性抑制系統(tǒng)）。其中腦干腹側(cè)的上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)最重要。功能——激活大腦皮層，使其處于覺醒狀態(tài)，從而產(chǎn)生意識內(nèi)容。腦干上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損：任何病變累及該系統(tǒng)，覺醒狀態(tài)發(fā)生異常，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。,意識內(nèi)容,意識內(nèi)容為雙側(cè)大腦皮層功能活動的綜合，包括定向能力（時間、地點、人物）與精神活動（知覺、記憶、思維、推理、判斷、情感表達、通過特殊感覺與周圍環(huán)境保持密切聯(lián)系的能力）。中樞

17、整合機構(gòu)-雙側(cè)大腦皮層受損：意識水平下降，嚴重時發(fā)生意識障礙。,臨床表現(xiàn)（一）意識水平下降,嗜睡：為最輕的意識障礙，患者處于病理性睡眠狀態(tài)，可被 喚醒，醒后能正確回答問題并做出反應(yīng)，反應(yīng)稍遲鈍，停止刺激后很快進入睡眠狀態(tài)?；杷夯颊咛幱诓±硇允焖癄顟B(tài)，近于不省人事，強烈刺激（壓迫眼眶、搖晃身體）可以喚醒，醒后不能回答問題，隨即又進入熟睡狀態(tài)。又稱為昏迷前期?；杳裕簽橐庾R障礙最嚴重的表現(xiàn)。表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全性

18、喪失，依據(jù)程度不同分為： 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，生理反射存在。 深昏迷：意識完全喪失，對任何刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失，生命體征多有嚴重異常。,臨床表現(xiàn)（二）意識內(nèi)容改變,意識模糊：意識障礙程度介于嗜睡與昏睡之間的一種意識障礙，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力障礙。譫妄：為一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性

19、活動失調(diào)狀態(tài)，為意識模糊的特殊表現(xiàn)。表現(xiàn)為意識模糊，定向力障礙伴有感覺錯亂（錯覺、幻覺）、躁動不安、胡言亂語。譫妄多見于急性感染的高熱期、急性中毒（急性乙醇中毒、顛茄類藥物中毒）、代謝異常（肝性腦病、肺性腦病）、中樞神經(jīng)疾病等。,臨床表現(xiàn)（三）特殊類型意識障礙,去皮質(zhì)綜合癥：患者意識內(nèi)容喪失，對語言刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，有無意識的睜眼、閉眼活動，生理反射存在，多伴有去皮質(zhì)強直、病理反射、大小便失禁。見于顱腦外傷、腦

20、出血、嚴重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持續(xù)性植物狀態(tài)：意識內(nèi)容喪失，有睜眼活動，呼之不應(yīng)推之不動，生理反射存在。見于嚴重顱腦損傷后高級神經(jīng)活動缺失而長期存活。,診斷要點,診斷要點,詢問病史：詢問患者家屬或病史知情者，包括起病緩急，發(fā)病誘因，既往病史，有無外傷史、毒物接觸史等，意識障礙發(fā)生前后或同時出現(xiàn)的伴隨表現(xiàn)如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、心悸、呼吸困難、血壓異常等。體格檢查：首先檢查生命體征，注意發(fā)現(xiàn)中毒體征，有無呼吸氣味異常，重點檢查肺臟、

21、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)，包括心率、心律、神志、瞳孔大小與光反射、腦膜刺激征、病理反射、神經(jīng)系統(tǒng)定位體證等。輔助檢查：三大常規(guī)，根據(jù)病史選擇進一步檢查：腦脊液檢查、心電圖、腦電圖、顱腦CT或MRI，血氣分析，血液生化，可疑毒物分析等。,鑒別診斷,鑒別診斷（一）,呼吸異常：嚴重呼吸困難見于急性氣道阻塞；呼吸淺緩見于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物中毒、有機磷農(nóng)藥中毒；呼吸深大見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。發(fā)熱：·先發(fā)熱而后出現(xiàn)意識障礙見于急性傳染