氣管導(dǎo)管依賴護理

1、基層醫(yī)院神經(jīng)重癥患者早期康復(fù)的實施,東莞市石排醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 孟兵,,,科室介紹,本院神經(jīng)外科2003年建科，目前開設(shè)床位40張，其中神經(jīng)外科ICU床位9張。擁有專業(yè)技術(shù)人員33人，醫(yī)生7人（主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師1人），護士26人（主管護師2人，護師6人，護士18人）。科室骨干醫(yī)生及護士均在省級以上醫(yī)院神經(jīng)外科及重癥監(jiān)護中心進修培訓(xùn)。,科室團隊,,醫(yī)療設(shè)備,德國蔡司手術(shù)顯微鏡1臺，蛇牌、西山顱鉆各

2、1臺，西門子呼吸機1臺，BP呼吸機2臺，紐幫呼吸機3臺，德國心臟除顫儀1臺，美國薩勃心肺復(fù)蘇機1臺，心電圖機1臺，奧林巴斯電子支氣管鏡1臺，美國Coman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀2臺，亞低溫治療儀2臺，中心監(jiān)護系統(tǒng)一套，多參數(shù)監(jiān)護儀10臺，微量注射泵10臺，輸液泵6臺，營養(yǎng)泵6臺，空氣消毒凈化機2臺，床邊血糖儀2臺，電腦中頻治療儀2臺，空氣波壓力循環(huán)治療儀1臺，硬膏治療儀1臺，床單位消毒機1臺等。,德國蔡司手術(shù)顯微鏡,美國Coman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀,顱

3、內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù),日本奧林巴斯電子支氣管鏡,2012-2015科室業(yè)務(wù)發(fā)展情況,NICU 2013-2015 VAP監(jiān)測情況,NICU 2013-2015 尿道插管相關(guān)感染監(jiān)測,科室榮譽室,建科12年以來，無醫(yī)療糾紛,主要內(nèi)容,一、腦卒中患者氣管插管困難拔管護理二、腦卒中患者氣管切開困難拔管護理三、護理體會,一、腦卒中患者氣管插管困難拔管護理,1、病例介紹2、氣管插管困難拔管護理,1、病例介紹,現(xiàn)病史：患者劉某，女性，50歲，

4、因突發(fā)偏癱、意識障礙半小時于2015-6-2-20：50入院。查體：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP200/127mmHg 神志昏迷，GCS評分=E1V2M4=7分，雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍，口角無歪斜，頸稍抵抗，雙肺未聞及羅音，心率78次/分，律齊，無雜音，腹平軟，左側(cè)肢體疼痛刺激過伸，右側(cè)肢體疼痛刺激屈曲，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)巴氏征陽性。,入院頭部CT檢查,,入院診斷,自發(fā)性腦出血（右側(cè)基

5、底節(jié)）原發(fā)性高血壓病3級（高危組）,治療方案,硝普鈉控制血壓氣管插管，維持呼吸道通暢降低顱內(nèi)壓右側(cè)基底節(jié)血腫穿刺+左側(cè)腦室穿刺引流維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,微創(chuàng)術(shù)后第1天,微創(chuàng)術(shù)后第3天,,微創(chuàng)術(shù)后第5天,,護理措施,降低顱內(nèi)壓護理：抬高床頭、減少躁動、保持大便通暢呼吸道護理:持續(xù)0.9%NS氣道濕化；拍背1次/2-3h，排痰機排痰2次/日；按需吸痰；氣囊最小漏氣技術(shù)管理；聲門下痰吸引消化道護理：鼻胃管、能

6、全力、泵、防止返流、胃腸動力藥口腔護理：沖吸性牙刷口腔護理2次/日，口腔護理后涂制霉菌素肢體偏癱護理：良肢位、彈力襪、氣壓治療、中頻治療,抬高床頭,,,沖吸性牙刷口腔護理,,吸痰前評估,拍背排痰,,持續(xù)氣道濕化,,,霧化加濕：利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒（加入麻黃堿），隨吸入氣體送入氣道，直至肺泡，通過專用霧化裝置進行，根據(jù)痰液粘稠度確定霧化時間。,評估患者咳嗽反射強弱,將一張紙靠近氣管導(dǎo)管末端約2cm處 ，然后指導(dǎo)患者咳嗽,

7、 觀察紙是否能被患者咳出物打濕。,腸內(nèi)營養(yǎng)泵,,彈力襪,,肢體偏癱早期康復(fù)治療,,良肢位擺放,,,肢體偏癱早期康復(fù)治療,,,,,,治療經(jīng)過,入院后行了顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后第5天生命體征穩(wěn)定，CT提示顱內(nèi)血腫已基本清除，拔除血腫腔引流管及腦室引流管。術(shù)后第6、10、14天試行拔除氣管插管，拔管后均出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)插，術(shù)后第28天，成功拔出氣管插管。,2、氣管插管困難拔管護理,1）第1次氣管插管拔管護理2）第2次氣管插管拔管護理3

8、）第3次氣管插管拔管護理4）第4次氣管插管拔管護理,1）第1次氣管插管拔管護理,拔管前評估及準(zhǔn)備,1）第1次氣管插管拔管護理,,1）第1次氣管插管拔管護理,拔管時情況：拔管后患者立即出現(xiàn)呼吸急促，三凹征明顯，P 150次/分，R 32次/分，SPO2 90%，BP 150/99mmHg。重新經(jīng)口氣管插管后癥狀緩解，再次插管時發(fā)現(xiàn)喉頭水腫。,1）第1次氣管插管拔管護理,2）第2次氣管插管拔管護理,拔管前評估及準(zhǔn)備,洼田飲水試驗,患者端坐

9、，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下Ⅱ級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下Ⅲ級（中）能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳Ⅴ級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：Ⅰ級，5秒內(nèi)完成可疑：Ⅰ級，5秒以上完成；Ⅱ級異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級,2）第2次氣管插管拔管護理,,患者嗜睡、遵囑動作,,2）第2次氣管插管拔管護理,拔管時情況：拔管前給予半坐臥床，靜注地塞米松10mg、氨茶堿

10、0.25，愛全樂噴喉，拔管后10分鐘患者出現(xiàn)呼吸急促，腹式呼吸，P 151次/分， BP 155/102mmHg，R 29次/分，SPO2 86%，重新經(jīng)口氣管插管后癥狀緩解。,2）第2次氣管插管拔管護理,振動棒、舌肌訓(xùn)練器、呼吸訓(xùn)練器,,3）第3次氣管插管拔管護理,拔管前評估及準(zhǔn)備,3）第3次氣管插管拔管護理,,3）第3次氣管插管拔管護理,拔管時情況：拔管前給予半坐臥床，拔管前靜注丙泊酚、咪達唑侖、地塞米松，拔管后30分鐘患者與家屬見

11、面后情緒緊張，繼而出現(xiàn)呼吸急促，P 131次/分 BP 140/98mmHg R 28次/分，SPO2 90%。重新經(jīng)鼻氣管插管后癥狀緩解。,3）第3次氣管插管拔管護理,患者與醫(yī)務(wù)人員筆談,,,患者坐位訓(xùn)練，與家屬交流,,,4）第4次氣管插管拔管護理,拔管前評估及準(zhǔn)備,4）第4次氣管插管拔管護理,,拔管成功！,,,,二、腦卒中患者氣管切開困難拔管護理,1、病例介紹2、氣管切開困難拔管護理,1、病例介紹,現(xiàn)病史：患者陳某，男性，54歲，

12、因左側(cè)基底節(jié)血腫開顱術(shù)后1月于2014-8-21-12：20入院?；颊?月前在深圳龍崗人民醫(yī)院診斷為：左側(cè)基底節(jié)腦出血，原發(fā)性高血壓病3級（高危組），先后行了開顱顱內(nèi)血腫清除及氣管切開術(shù)，住院期間3次試行氣管切開導(dǎo)管拔管，失敗，家屬轉(zhuǎn)來我院治療。,1、病例介紹,體查：T38.5℃，P96次/分，BP129/85mmHg，R22次/分，神志清楚，GCS評分=E4V1M6=11分，留置胃管，消化差，頭部傷口愈合良好，雙側(cè)瞳孔3.0mm，對光

13、反射靈敏，留置8.5號氣管切開套管，痰液粘稠，傷口周圍有膿性分泌物，雙肺聞及濕羅音，腸鳴音弱，右側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)巴氏征陽性。洼田飲水實驗Ⅴ級（頻繁嗆咳）。,入院頭部CT檢查,,入院胸部CT檢查,,入院診斷,左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血開顱術(shù)后左側(cè)額顳頂顱骨缺損雙肺感染,治療方案,控制肺部感染（經(jīng)驗性用藥→痰培養(yǎng)→窄譜抗生素）加強呼吸道管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)+靜脈營養(yǎng)）神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練,護理措施,口腔護理呼吸道護理消化

14、道護理：鼻腸管+能全力泵+胃腸動力藥康復(fù)訓(xùn)練（肢體訓(xùn)練+坐位訓(xùn)練+吞咽訓(xùn)練+呼吸功能訓(xùn)練）漸進式導(dǎo)管堵管訓(xùn)練氣管切開套管管徑遞減訓(xùn)練心理輔導(dǎo),B超引導(dǎo)下鼻腸管植入,,,B超引導(dǎo)下鼻腸管植入,,,,,,,膽囊,胃管,胰頭,門靜脈,腸管,膽囊,腸管,胃管,,,,氣管切開套管管徑遞減訓(xùn)練,對氣管切開患者采取逐步減小氣管切開套管管徑的方法進行呼吸道訓(xùn)練，一般一周減半號，適用于痰液較少患者。該患者入院一周時將8.5號一次性氣管切開套管更

15、換為8.0號金屬套管，一周后更換為7.5號金屬套管，進行呼吸道訓(xùn)練。,吞咽訓(xùn)練方法,吞咽訓(xùn)練方法—導(dǎo)尿管球囊擴張術(shù),,,堵管訓(xùn)練,,坐位訓(xùn)練、心理輔導(dǎo),,,入院后第27天拔管成功！,,,,三、護理體會,,,,,,腦卒中患者人工氣道拔管困難原因,喉頭水腫,吞咽障礙,心理依賴,,,,發(fā)生率30-50%,三、護理體會,,,,,,,,,,人工氣道患者喉頭水腫原因,氣管插管操作粗暴,人工氣道管徑過粗,氣囊壓力過大,吸痰操作粗暴,氣道感染,導(dǎo)

16、管留置時間過長,人工氣道移位,,,,,,,,三、護理體會,,,,,,,,人工氣道困難拔管集束化護理,呼吸道管理,,漸進式堵管訓(xùn)練,人工氣道管徑遞減訓(xùn)練,吞咽、肺功能訓(xùn)練,,心理輔導(dǎo),,,,,,,,拔管評估,,營養(yǎng)支持,三、護理體會,,,,,,,,人工氣道拔管評估,體力狀況,,神經(jīng)系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),營養(yǎng)情況,吞咽功能,,心理情況,,,,,,,ICU醫(yī)護技一體化查房,,每天一次,NICU治療師團隊,,科室小講課,,每周一次,操作示范,間歇性鼻