肝功能(臨床醫(yī)學(xué))-賴銘裕2011

1、2024/4/1,1,,肝臟病常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) EXAMINATION OF LIVER FUNCTION,廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室　　　　　　賴銘裕　　教授　　　　臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）,2024/4/1,2,個(gè)人簡(jiǎn)介,賴銘裕，合浦人，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教務(wù)部副部長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)碩士，消化病學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，廣西消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員，廣西抗衰老科學(xué)技術(shù)學(xué)會(huì)常務(wù)委員，衛(wèi)生廳住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師基地評(píng)審專家,區(qū)科

2、技廳項(xiàng)目咨詢專家。從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作20年，擅長(zhǎng)各種消化系統(tǒng)疾病診治。研究方向：消化道腫瘤的發(fā)病機(jī)制及急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，主持省級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)、衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題1項(xiàng)、廳級(jí)科研項(xiàng)目2項(xiàng)，主持省級(jí)教改課題1項(xiàng)、校級(jí)教改課題一項(xiàng)，參與國(guó)家級(jí)、省級(jí)等多個(gè)科研項(xiàng)目，在SCI收錄雜志、中華系列雜志等刊物發(fā)表論文近30多篇，2008年獲廣西科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。,2024/4/1,3,蛋白質(zhì)代謝檢測(cè)脂類代謝功能檢測(cè)膽紅素代謝檢測(cè)膽汁酸代謝檢

3、測(cè)血清酶及同工酶檢驗(yàn)病毒性肝炎標(biāo)志物檢驗(yàn)（p452）肝癌標(biāo)志物檢驗(yàn)（p418）肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則(p409),肝臟病常用檢測(cè),2024/4/1,4,第一節(jié) 肝臟的基本功能,2024/4/1,5,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測(cè)（一）血清總蛋白(seum total protein)和白蛋白(albumin)、球蛋白(globulin)比值測(cè)定 1. 血清蛋白質(zhì)的合成部位,,,肝細(xì)胞合成：90%以上的血清總蛋白和全部

4、 血清清蛋白（清蛋白的半衰期 19-21天,分子量66000） B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞合成：免疫球蛋白(γ球蛋白）,第二節(jié) 蛋白質(zhì)代謝功能檢查,2024/4/1,6,2. 血清蛋白質(zhì)的種類及檢測(cè),（雙縮脲法）血清總蛋白(STP): 清蛋白＋球蛋白（溴甲酚綠法）血清白蛋白（A）：清蛋白 球蛋白（G）=總蛋白－清蛋白,2024/4/1,7,,

5、STP： 60～80 g/L A： 40～55 g/LG： 20～30 g/L A/G：1.5～2.5：1（血清白蛋白占總蛋白量至少達(dá)60%，球蛋白不超過(guò)40%）,正常參考值,2024/4/1,8,年齡：新生兒↓ 老年↓ （2 g/L）運(yùn)動(dòng)：激烈運(yùn)動(dòng)后↑（4～8 g/L） 體位：臥位↓ 立位↑（3～5g/L） 溶血: (溶血1g/L血紅蛋白，總蛋白↑ 3%）脂血：結(jié)果不穩(wěn)定，需進(jìn)行預(yù)處理,影響因素

6、,2024/4/1,9,,1.急性或局灶性肝損害: STP、A、G及 A/G多為正常2.血清總蛋白及清蛋白增高： ①血液濃縮（嚴(yán)重脫水、休克、飲水量不足) ②腎上腺皮質(zhì)功能減退等。,臨床意義,2024/4/1,10,3.血清總蛋白及清蛋白降低： ①肝臟疾?。簛喖毙灾匕Y肝炎、慢性肝炎、 肝硬化、肝癌等,A下降，G升高 A/G下降或倒置。

7、 清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正　　　　比，清蛋白持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死　　　進(jìn)行性加重，預(yù)后不良,治療后清蛋白上　　　　升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效。,,2024/4/1,11,②營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良③蛋白丟失過(guò)多：腎病綜合征、蛋白丟失性腸 病、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失?等。④消耗增加：慢性消耗性疾?。ńY(jié)核、甲亢、惡性腫瘤）⑤血清水分增加

8、：水鈉潴留、靜脈補(bǔ)充過(guò)多晶體溶液。,2024/4/1,12,,4.血清總蛋白及球蛋白增高：（以γ球蛋白增高為主）見于： ①慢性肝臟疾?。郝愿窝住⒙曰顒?dòng)性肝炎、 肝硬化、慢性酒精性肝病、 原發(fā)性膽汁性肝硬化等（球 蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重 性相關(guān)）,2024/4

9、/1,13,②M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤 原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 ③自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕 熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。④慢性炎癥、慢性感染：結(jié)核、瘧疾、黑熱病、 麻風(fēng)病、血吸蟲病等。,2024/4/1,14,5.血清球蛋白濃度降低： ①生理性減少：小于3歲的

10、嬰幼兒 ②免疫功能抑制：如長(zhǎng)期應(yīng)用腎上　　　　　　　　　　腺皮質(zhì)激素或免　　　　　　　　　　疫抑制劑。 ③先天性低γ球蛋白血癥,2024/4/1,15,6. A/G倒置：慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等 A、G、A/G比值與病情及病程有關(guān) 低蛋白血癥，高蛋白血癥、高球蛋白　　　　血癥,,,2024/4/1,16,（二）血清蛋白電泳（醋酸纖維膜法）,[參考值]

11、 A 0.62～0.71 (62%～71%) α1 0.03～0.04 (3%～4%) α2 0.06～0.10 (6%～10%) β 0.07～0.11 (7%～11%) γ 0.09～0.18 (9%～18%),,陽(yáng)極（＋）,陰極（－）,,,,,A α1、α2、β γ,,,,2024/4/1,17,1、肝臟疾病疾 病

12、 A α1 α2 β γ急性肝炎(輕) 無(wú) 變 化慢性肝炎 ↓ ↓ ↓ ↑重癥肝炎 ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑肝硬化（癌）↓↓ ↑ ↓↓↓ ↑↑↑,,,,,AFP,Ⅰ,臨床意義,2024/4/1,18,2、肝外疾病,疾 病

13、 A α1 α2 β γM蛋白血癥 ↓ ＋－ ↑↑ ↑ 腎病綜合癥 ↓↓ ↑↑ ↑ ↓↓ 結(jié)締組織病 ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑,,,,M,臨床意義,2024/4/1,19,（三）血清前清蛋白（prealbumin PAB）,〔合成部位〕：肝細(xì)胞合成，分子量

14、 62.000，電泳較白蛋白快, 因半衰期短（2天），比白 蛋白更能早期反應(yīng)肝細(xì)胞 損害?！矃⒖贾怠常?80-360 mg/L(成人),2024/4/1,20,〔臨床意義〕： 1.降低見于： ①營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤 ②肝膽系統(tǒng)疾病：肝炎、肝硬化、肝癌 膽汁淤積性黃疸（對(duì)早期肝炎、急性 重癥肝炎有特殊

15、診斷價(jià)值） 2.增高見于：Hodgkin病,2024/4/1,21,（四）血漿凝血因子,大多數(shù)血漿凝血因子、部分凝血抑制因子在肝臟合成，凝血因子半衰期比清蛋白短，尤其是維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測(cè)完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過(guò)篩試驗(yàn)。,,2024/4/1,22,暴發(fā)性肝功能衰竭，凝血抑制因子合成減少，激活的凝血因子清除減少，或組織促凝血酶原

16、激酶的釋放，導(dǎo)致DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。,,2024/4/1,23,膽汁淤積，腸道膽鹽缺乏，影響腸腔對(duì)脂溶性維生素K的吸收，維生素K依賴因子不能被激活，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，可通過(guò)給予維生素K而被糾正。 大部分纖維蛋白原在肝臟合成，合成潛力很大，嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損害，才引起纖維蛋白原降低。,,,2024/4/1,24,〔參考值〕： 血漿纖維蛋白原（Fg）：2~4 g/L 血漿凝血酶原時(shí)間（PT）：11~14秒〔臨床

17、意義〕： 1. 急性肝炎：Fg、PT可正?；蛏越档?2. 重癥肝炎或肝硬化：Fg降低，PT延長(zhǎng),2024/4/1,25,（五）血氨測(cè)定,血氨來(lái)源：腸道中未被吸收的氨基酸及未被消 化的蛋白質(zhì)、血液中的尿素滲入腸 道在大腸桿菌作用下生成氨，經(jīng)腸 道吸收入血，經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。血氨去路：

18、大部分氨在肝內(nèi)通過(guò)鳥氨酸循環(huán)生 成尿素，經(jīng)腎臟排泄。,2024/4/1,26,肝性腦?。海ò敝卸緦W(xué)說(shuō)）肝臟利用氨合成尿 素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，在肝 硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴(yán)重肝損害 時(shí)，如果80%以上肝組織破壞，氨

19、就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng) 積聚，引起肝性腦病。,2024/4/1,27,參考值：18-72mmol/L臨床意義: 升高：①生理性：進(jìn)食高蛋白、運(yùn)動(dòng)后 ②病理性：嚴(yán)重肝損害（如肝硬 化、肝癌、重癥肝炎 等）、上消化道出

20、血、 尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng) 分流。 降低： ①低蛋白飲食 ②貧血,2024/4/1,28,二、脂類代謝功能檢測(cè),血清脂類包括：膽固醇、膽固醇酯、磷 脂、甘油三酯、游離脂肪 酸肝臟合成：膽固醇、 脂肪酸、

21、甘油三酯 、 磷脂、卵磷脂膽固醇脂肪酰 基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）,2024/4/1,29,膽固醇降解排泄的主要途徑,1. 氧化為膽汁酸和磷脂、膽固醇→膽道→腸腔2. 轉(zhuǎn)變?yōu)轭惞檀碱愇镔|(zhì)：如雌、雄激素，嚴(yán)重 肝病時(shí)膽固醇酯化（合成）↓，血膽固醇↓ 卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）↓ 膽固醇+脂肪酸

22、 膽固醇酯↓↓ 脂肪肝：肝臟合成磷脂發(fā)生障礙時(shí)，會(huì)造成脂肪 運(yùn)輸障礙而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積， 形成脂肪肝。,,,2024/4/1,30,（一）血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定,[參考值]總膽固醇：2.9～6.0 mmol/L膽固醇酯：2.34～3.38 mmol/L膽固醇酯：游離膽固醇＝3：1,2024/4/1,31,血清總膽固醇和膽固醇酯增高：(1)肝內(nèi)、外阻塞性黃疸：肝合成膽固醇

23、能力增加，血中總膽固醇增加，以游離膽固醇增加為主，膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。(2)肝內(nèi)淤膽：藥物性、原發(fā)性膽汁性肝硬化(3)肝外疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化等,臨床意義,,2024/4/1,32,血清總膽固醇和膽固醇酯減少： (1)病毒性或藥物性肝炎 (2)肝硬化、重癥肝?。狠p者：LCAT合成 減少膽固醇酯減少；重者：總膽固醇 也降低 （3）營(yíng)養(yǎng)不良和甲亢,,2024/4/1,33,（二）阻塞性脂蛋白X測(cè)

24、定,膽道阻塞、膽汁淤積時(shí)，膽汁排泄受阻，　膽汁內(nèi)的磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)大顆　粒脂蛋白，稱為阻塞性脂蛋白－X（LP-X），　它是一種異常的低密度脂蛋白。 [參考值]正常血清阻塞性脂蛋白-X（LP-　　　　　X）：陰性,2024/4/1,34,（1）血清阻塞性脂蛋白-X（LP-X）陽(yáng)性有助于　　　膽汁淤積性黃疸的診斷（2）肝內(nèi)、外阻塞的鑒別診斷：肝外阻塞比肝 內(nèi)阻塞引起膽汁淤積程度嚴(yán)重，通常血清 阻塞性脂

25、蛋白-X＞2000mg/L時(shí)提示肝外膽　　道阻塞。,臨床意義,2024/4/1,35,三、膽紅素代謝的檢測(cè) 膽紅素產(chǎn)生： 1．主要來(lái)源：衰老紅細(xì)胞破壞釋放出Hb，通過(guò) 代謝、氧化、還原生成膽紅素（占總膽紅素 80%-85%） 2．旁路膽紅素：肌紅蛋白、過(guò)氧化氫酶、細(xì)胞 色素酶、骨髓中無(wú)效造血的血紅蛋白（占總 膽紅素15%-20%） 　膽紅素的正常代謝及肝腸循環(huán)（見圖

26、）,,2024/4/1,36,,2024/4/1,37,當(dāng)紅細(xì)胞破壞過(guò)多（溶血性貧血）、肝細(xì)胞對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷（Gilbert綜合征 ）、結(jié)合缺陷（Crigler-Najjar綜合征）、排泄障礙（Dubin-Johnson綜合征）、膽道阻塞（各種肝炎、膽管炎癥等）均可引起膽紅素代謝障礙，通過(guò)檢測(cè)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿膽紅素、尿膽原可幫助診斷有無(wú)溶血及判斷肝膽系統(tǒng)疾病。,2024/4/1,38,（一）血清總膽紅素、結(jié)合

27、膽紅素、非結(jié)合膽紅素測(cè)定,1. 非結(jié)合膽紅素（游離膽紅素、間接膽紅素） (1)脂溶性，難溶于水 (2)不能通過(guò)半透膜 (3)定性試驗(yàn)呈間接反應(yīng)2. 結(jié)合膽紅素（直接膽紅素） 　(1)水溶性 　(2)能通過(guò)半透膜 (3)定性試驗(yàn)呈直接即刻反應(yīng),膽紅素的分類及特點(diǎn),2024/4/1,39,1. 總膽紅素（STB） 3.4～17.1mmol/L 2.

28、 結(jié)合膽紅素（CB） 0～6.8 mmol/L 3. 非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7～10.2 mmol/L

29、 1．判斷有無(wú)黃疸及黃疸的程度（STB）：隱性黃疸 17.1～34.2 mmol/L輕度黃疸 34.2～171 mmol/L中度黃疸 171～342 mmol/L高度黃疸 >342 mmol/L,參考值,臨床意義,2024/4/1,40,2. 對(duì)

30、黃疸類型的鑒別意義,黃疸 STB 結(jié)合性 非結(jié)合性 CB/STB溶血性 ↑ ↑↑↑ 50% 溶血性黃疸：STB 342 mmol/L,,,,2024/4/1,41,（二）尿膽紅素檢查,[原理] 血液結(jié)合膽紅素濃度超過(guò)腎閾值 （>34 mmol/L）時(shí)即可從尿液排出。[參考值] 正常為陰性（定性） [臨床意義]　　1.膽

31、汁排泄受阻 肝外膽管阻塞：膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等 肝內(nèi)小膽管壓力升高：門脈周圍炎癥、纖維化、 肝細(xì)胞腫脹等。 2.肝細(xì)胞損害：病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、 急性酒精肝炎。,2024/4/1,42,3.黃疸鑒別診斷 溶血性黃疸 - 肝細(xì)胞性黃疸 + 阻塞性黃疸 ++ Du

32、bin-Johnson和Roter綜合征 + Gilbert和Crigler-Najjar綜合征 – 4.堿中毒時(shí)膽紅素分泌增加,尿膽紅素試驗(yàn)呈陽(yáng)性 合并腎功能損害時(shí)尿膽紅素呈陰性,,2024/4/1,43,(三)尿膽原檢查,酸 ↓ 尿膽原+對(duì)二甲氨苯甲醛--->醛化物 （Ehrlich） （紫紅色）

33、 定量：0.84～4.2 mmol/L/24h；定性：陰性或弱陽(yáng)性,尿膽原,參考值,原理,2024/4/1,44,進(jìn)食和尿液酸堿度： 餐后或堿性尿，尿膽原稍增加； 酸性尿則減少。,尿膽原,影響因素,2024/4/1,45,1. 尿膽原增多見

34、于： 　(1)肝細(xì)胞受損：　　　　病毒性肝炎、藥物或中毒性肝炎、某些　　　門脈性肝硬化　　(2)紅細(xì)胞及紅細(xì)胞前體細(xì)胞破壞增加：　　　　溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血，肝腸循環(huán)↑　　　尿膽原排出↑,臨床意義,2024/4/1,46,(3)內(nèi)出血：膽紅素生成增加，尿膽原排出增加； 肝淤血：膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌受影響， 進(jìn)入血中的尿膽原增加。 (4)其他

35、:腸梗阻、便秘、排泄下降，重吸收增多。,尿膽原,2024/4/1,47,2、尿膽原減少或缺如： （1）膽道梗阻：膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、 Vater壺腹癌等，不完全性梗阻　　　　　　　則減少，完全性梗阻則缺如。 （2）重癥肝炎、肝壞死等：代謝下降，尿膽原　　　　　　　　　　　　　減少 （3）新生兒及長(zhǎng)期服用抗生素：細(xì)菌缺乏或受　　　　　　　　藥物抑制，尿膽原生成減少。,尿膽原,2024/4/

36、1,48,膽汁的主要成分之一膽汁酸的作用： 乳化脂肪，促進(jìn)脂類食物及脂溶性維生素在腸道的消化吸收，維持膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)。膽汁酸的合成部位：肝細(xì)胞膽汁酸的排泄：腸肝循環(huán)膽汁酸的正常參考值： 總膽汁酸 0~10 mmol/L,（四）膽汁酸代謝檢測(cè),膽汁酸,2024/4/1,49,增高見于： （1）肝細(xì)胞損害：急、慢性肝炎，肝 硬化，肝癌，乙醇肝，中毒性肝病。 （2）

37、膽道梗阻 （3）門脈分流 （4）進(jìn)食后可一過(guò)性增高,臨床意義,2024/4/1,50,靛氰綠滯留率試驗(yàn)（ICG） 靛氰綠是一種感光染料，注入血液后經(jīng)過(guò) 肝臟，90%以上被肝細(xì)胞攝取，再以原形從膽道 排泄，不經(jīng)過(guò)肝臟外組織清除，清除率取決于肝 血流量、正常肝細(xì)胞數(shù)量、膽道排泄的通暢程度。,（五）攝取、排泄

38、功能檢測(cè),原理,2024/4/1,51,檢查前做皮試除外過(guò)敏反應(yīng)，然后5mg/kg體重的劑量靜脈快速注射，30秒內(nèi)注射完畢，每隔5分鐘采血1次，共4次，進(jìn)行分光光度計(jì)測(cè)定，算出滯留率。 15min 血內(nèi)ICG滯留率0～10％,方法,正常參考值,2024/4/1,52,1. 增加：見于 （1）肝功能損害： 慢肝15～20%，慢性活動(dòng)性肝炎則更高，肝硬化，平均為35%左右，肝炎恢復(fù)期較早恢復(fù)正常。 （2）膽

39、道阻塞 2.先天性黃疸的鑒別診斷： Dubin-Johnson綜合征 ICG滯留率正常； Gilbert綜合征正?；蛏撸籖oter綜合征ICG滯留率＞ 50% 。,臨床意義,2024/4/1,53,肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白約占 肝總蛋白量的2/3。 （1）診斷肝細(xì)胞損害的酶： 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

40、 醛縮酶 乳酸脫氫酶（LDH）　 （2）肝臟合成的酶：如凝血酶 （3）診斷膽道有無(wú)梗阻的酶（由肝膽系排泄的酶） 堿性磷酸酶（ALP） γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT/ γ-GT),（六）血清酶及同工酶檢查,2024/4/1,54,（4）與肝纖維組織增生有關(guān)的酶： 單胺氧化酶（MAO）

41、 血清脯氨酸羥化酶（PH） 血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP） 透明質(zhì)酸（HA） (5)同功酶: 具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶，又稱同工異構(gòu)酶。 同功酶的檢測(cè)可提高酶學(xué)檢查對(duì)肝膽系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷的特異性。,2024/4/1,55,主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)， 半衰期：47小時(shí)　肝內(nèi)酶活性比血清中高100倍，　是最敏感的肝損害指標(biāo)。,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

42、　　　　　（ALT）,2024/4/1,56,主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)與線粒體內(nèi) 半衰期：17小時(shí)， 肝細(xì)胞質(zhì)（ASTs：20%） 肝細(xì)胞線粒體（ASTm：80%）， 肝細(xì)胞大量壞死時(shí)，血清AST明顯升高。,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶　　　?。ˋST）,2024/4/1,57,[參考值],ALT： 10～40U/L(速率法37℃)AST：10～40U/L(速率法37℃）ALT/AST ≤1(血清)轉(zhuǎn)氨酶檢查是肝功能試

43、驗(yàn)最敏感的指標(biāo)之一，肝細(xì)胞受損，膜通透性增加，ALT漏出率為65%，AST為4%。,臨床意義,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,58,1.急性病毒性肝炎：升高陽(yáng)性率達(dá)80%-100%. （1）早期、潛伏期即升高，可達(dá)500U↑， ALT/AST>1，病毒感染后1～2周，達(dá)高 峰，3～5周逐漸下降，ALT/AST逐漸恢 復(fù)正常。 （2）急性重癥肝炎，初期轉(zhuǎn)氨酶升高

44、，以 AST升高顯著。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,59,（3）“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死， 預(yù)后不佳。（4）急性肝炎恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶不能降至正常 或再上升，提示轉(zhuǎn)為慢性。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,60,2.慢性病毒性肝炎： (1) 轉(zhuǎn)氨酶輕度上升（100～200U）或正常， ALT/AST>1。（2）若ALT/AST＜1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期 可能。

45、3.肝硬化 ： （1）代償期轉(zhuǎn)氨酶可正常 （2）肝硬化失代償期轉(zhuǎn)氨酶輕、中度升高，（3）終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?轉(zhuǎn)氨酶,2024/4/1,61,4.酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝 癌等非病毒性肝?。?轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，AST > ALT，酒精性肝病AST顯著升高，ALT可正常（與酒精具有線粒體毒性及酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)） 5.肝內(nèi)、外膽汁淤積:轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度升高。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/

46、4/1,62,6.急性心肌梗死：6～8小時(shí)AST升高，18～24 小時(shí)達(dá)高峰，4～5天后恢 復(fù)。若再次增高提示梗死 范圍擴(kuò)大或新的梗死發(fā)生。7.其他：骨骼肌疾?。ㄆぜ⊙住⑦M(jìn)行性肌萎 縮）、肺梗死、腎梗死、胰梗死、 休克、傳染性單核細(xì)胞增多癥，輕 度升高（50～200U）。,轉(zhuǎn)氨酶,2024/

47、4/1,63,血清堿性磷酸酶（ALP）及其同工酶測(cè)定,ALP是一種磷酸單酯水解酶，水解磷酸單酯→磷酸主要分布：肝臟、骨骼、腎、小腸、胎盤排出途徑：經(jīng)膽→小腸 [參考值]磷酸對(duì)硝基苯酚速率法（37℃）： 成人 40～150 U/L(37℃) 兒童＜250 U/L,堿性磷酸酶,2024/4/1,64,1、生理性增高：新生兒、兒童、妊娠期（胎盤分泌）2、病理增高：（1）肝內(nèi)或肝外阻塞性黃疸： A、膽管內(nèi)壓

48、↑，微絨毛生成↑ B、膽汁排泄受阻→返流入血（2）肝內(nèi)占位：原發(fā)性肝癌壓迫酶返流入血（3）急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化：輕度升高（4）骨骼疾?。豪w維性骨炎、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤、 佝僂病、骨折愈合期等。,堿性磷酸酶,臨床意義,2024/4/1,65,3、ALP與轉(zhuǎn)氨酶聯(lián)合檢測(cè)對(duì)黃疸的鑒別,黃疸 ALP 轉(zhuǎn)氨酶阻塞性 ↑↑↑

49、 ↑肝細(xì)胞性 正?；颉?↑↑↑原發(fā)性肝Ca ↑↑↑ 正?；蛏愿?,,,堿性磷酸酶,2024/4/1,66,堿性磷酸酶同工酶測(cè)定,種類（六種）（ ALP1 、ALP2 、ALP3、ALP4、 ALP5、ALP6 ）[參考值]（1）正常人血清以ALP2為主，占總ALP的90%。（2）發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP的60%以 上。（3）妊娠晚期A

50、LP4增多，占總ALP的40%至65%。（4）血型為B型和O型者可有微量ALP5。,2024/4/1,67,（1）膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時(shí)， 100%出現(xiàn)ALP1，且ALP1>ALP2。（2）急性肝炎時(shí)， ALP2明顯增加，ALP1 輕度增加，且ALP1＜ALP2。（3）80%以上肝硬化， ALP5明顯增加，可 達(dá)總ALP40%以上，不出現(xiàn)ALP1。,臨床意義,2024/4/1,68,血

51、清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT/ γ-GT)及其同工酶,體內(nèi)分布：肝、腎、胰、脾等合 成：主要在肝細(xì)胞線粒體合成，移至細(xì) 胞膜（毛細(xì)膽管側(cè)）血清主要來(lái)源：肝臟參考值：硝基苯酚速率法（37℃）：＜50 U/L男性：11-50U/L 女性：7-32U/L,2024/4/1,69,1. 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移肝癌： GGT明顯升高，陽(yáng)性率60%-90%，缺乏特異性。 原因：（1）膽汁淤積誘發(fā)肝細(xì)胞產(chǎn)生

52、 （2）癌細(xì)胞逆分化生成同功酶增多2. 阻塞性黃疸： 肝內(nèi)、外GGT升高，升高與阻塞程度成正比。 原因：合成亢進(jìn)、排泄障礙→逆流入血。3. 急、慢性病毒性肝炎、肝硬化： 急性肝炎，中度升高。 慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常， 若GGT 持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。,GGT,臨床意義,2024/4/1,70,4. 急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎： 明顯或中度升高(3

53、00 ～1000 U/L)， 酗酒者,當(dāng)戒酒后GGT可隨之下降。5.其他 ：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、 前列腺腫瘤等GGT可輕度增高。 有三種，缺乏理想方法測(cè)定。 GGT2對(duì)肝癌的敏感性與特異性均較高，在AFP陰性肝癌中其陽(yáng)性率為86.4%，若與AFP聯(lián)合檢測(cè)使肝癌診斷正確率達(dá)94.4%。,GGT同工酶,2024/4/1,71,（四）、血清肝纖維化標(biāo)志物的檢查,單胺氧化酶（MAO）脯氨酸羥化酶(PH)Ⅲ型前膠原肽(

54、PⅢP),2024/4/1,72,單胺氧化酶（MAO）,為含銅的酶。催化單胺氧化脫氨反應(yīng)。肝中的MAO源于線粒體。血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生正相關(guān)。參考值：0-3U/L(速率法 ， 37℃)臨床意義：肝病 1.急性肝病正?；蛟龈?2.慢性肝病不同程度升高 3.重癥肝病、肝癌伴硬化升高。

55、 肝外病變：慢性心衰、糖尿病、甲亢等。,2024/4/1,73,脯氨酸羥化酶(PH),為膠原纖維合成酶正常值：39.5+-11.87mmol/L升高原因：1.肝細(xì)胞壞死釋放增多 2.乙醇代謝產(chǎn)物刺激產(chǎn)生。 3.淤血低氧刺激產(chǎn)生。臨床意義:1.肝硬化、慢性肝病增多。 2.原發(fā)性肝癌伴肝硬化、肝轉(zhuǎn)

56、 移癌增多。,2024/4/1,74,Ⅲ型前膠原氨基末端肽(P－Ⅲ－P),為膠原合成酶參考值：100ng/L,>150ng/L異常升高原因：1.肝細(xì)胞生成增多 2.Kupffer細(xì)胞參與生成 3.肝竇內(nèi)皮細(xì)胞（Ito細(xì)胞）轉(zhuǎn) 變?yōu)槌衫w維細(xì)胞、

57、肌源性成 纖維細(xì)胞臨床意義：1.肝炎、肝硬化 升高。 2.用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷 。,2024/4/1,75,第四節(jié)、病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)（p452）,2024/4/1,76,乙型肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng),,,,2024/4/1,77,肝癌標(biāo)志物的檢查（p418）,甲胎蛋白（AFP）是胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白，出生后， AFP合成

58、受到抑制，當(dāng)肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡變時(shí)，有關(guān)基因重新被激活，使原來(lái)已喪失合成AFP能力的細(xì)胞又重新開始合成AFP ，致血中AFP含量升高。,甲胎蛋白,2024/4/1,78,AFP來(lái)源：（1）生理性： A.胎兒肝細(xì)胞、卵黃（11周 以前最高） B.妊娠 （2）病理性：原發(fā)性肝癌、

59、 生殖腺胚胎腫瘤 （3）胃癌、胰腺癌、病毒性肝 炎、肝硬化參考值：放免法 成人 <25μg/L,2024/4/1,79,1、原發(fā)性肝癌：AFP＞300 μg/L，增高率75%～ 80%，約10%原發(fā)性肝癌者AFP為陰性。2、生殖腺胚胎腫瘤（睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤 等）、胃癌，胰腺癌， AFP也升高。3、病毒性肝炎、肝硬化活動(dòng)期： AFP不同程度的

60、 升高。4、急性肝炎、慢性肝炎<300μg/L,呈一過(guò)性增加 重癥肝炎-逐漸減少示預(yù)后不良。5、孕婦：3-4個(gè)月后↑，7-8月達(dá)高峰，分娩后約3 周恢復(fù)正常，但多低于400 μg/L。,臨床意義,甲胎蛋白,2024/4/1,80,1. 健康體檢：ALT，肝炎病毒標(biāo)志物。 2. 黃疸鑒別：STB,結(jié)合膽紅素，尿膽紅素，尿 膽原，ALT、ALP、GGT。3. 肝細(xì)胞損害：ALT

61、、AST、ALP、 γ-GT、血 清總蛋白、A/G等。4. 原發(fā)性肝細(xì)胞癌：AFP、GGT、ALP。5. 懷疑肝纖維化或肝硬化: ALT、AST 、STB、A/G 血清蛋白電泳、單胺氧 化酶（MAO）、脯氨酸 羥化酶(PH)、Ⅲ型前

62、 膠原肽(PⅢP)。,第三節(jié) 肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用,選擇原則,2024/4/1,81,1.肝功能正常，不能否定肝臟疾病的存在2.肝功能異常不能肯定為肝膽疾病引起3.肝功能異常與組織病理變化可不一致性,肝功能試驗(yàn)的局限性,2024/4/1,82,病例1,患者，男性，36歲，因反復(fù)右上腹痛伴發(fā)熱、黃疸3天入院。體格檢查: 鞏膜輕度黃染, 右上腹壓痛，murphy’s (+)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：A:40

63、ｇ/L,　G:30ｇ/L, STP:70ｇ/LSTB: 80 mmol/L, CB:60 mmol/L, UCB:20 mmol/L, 尿膽紅素＋GGT:300U/L, ALP:220U/LALT:80U/L , AST:45U/L,2024/4/1,83,B超,CT,ERCP,EST,2024/4/1,84,病例2,患者，女性，32歲，因乏力納差、眼黃尿黃2周入院。體檢：鞏膜中度黃染，腹軟，肝臟右肋下及2.5ｃｍ，質(zhì)地軟，

64、輕度壓痛,脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：A:42ｇ/L,　G:35ｇ/L, STP:75ｇ/LSTB: 175 mmol/L, CB:120 mmol/L, UCB:55 mmol/L, 尿膽紅素＋GGT:100U/L, ALP:120U/LALT:580U/L , AST:85U/LHBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+),2024/4/1,85,主要