高血壓規(guī)范解讀

1、浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》解讀,椒江區(qū)洪家街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 王 為 波 2014.05,目 錄,規(guī)范內容考核指標案例分析,規(guī)范內容,服務對象,轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,服務內容,隨訪評估,分級管理,高血壓篩查,階段1,階段2,階段 3,健康體檢,分類干預,,,

2、階段1. 高血壓篩查,,目的:識別高危人群，檢出高血壓患者篩查途徑首診測血壓:轄區(qū)≥35歲常住居民建立健康檔案健康體檢：每1-2年健康體檢家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫瘤、精神病等開展的家庭訪視高危人群建議每半年測量一次血壓,階段1. 高血壓篩查,,,階段1. 高血壓篩查,基本概念首診測血壓：對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）

3、就診必須測量血壓技術要點規(guī)范的血壓測量技術（首次雙上臂、隨訪右上臂）高血壓診斷標準常見技術問題患者檢出率不達標：檢出途徑單一；其它因素高血壓診斷問題：由于血壓測量技術掌握欠缺，過于草率地下診斷，導致后續(xù)管理依從性不佳，管理率、規(guī)范管理率不達標,階段2-1. 分級管理,對高血壓患者，根據心血管危險分層進行分級管理要求每年至少4次面對面的隨訪,階段2-1. 分級管理,一級管理：對象1級高血壓無其他危險因素的低危

4、高血壓患者隨訪頻率：至少3個月隨訪1次隨訪內容監(jiān)測血壓控制情況健康教育和非藥物干預3個月無效后進行藥物治療。注意藥物療效和不良反應,階段2-1. 分級管理,二級管理對象：中危高血壓患者1級高血壓伴有1-2個危險因素2級高血壓不伴有或伴有1-2個危險因素隨訪頻率：至少2個月隨訪一次隨訪內容：監(jiān)測病情控制情況健康教育和生活方式干預1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應和治療依從性加強

5、靶器官損害的早期監(jiān)測和評價,階段2-1. 分級管理,三級管理對象：高危、很高?；颊?級高血壓;高血壓1或2級伴≥3個危險因素;高血壓伴任何一項靶器官損害;高血壓并存任何一項臨床疾患 隨訪頻率：至少1個月隨訪1次隨訪內容：監(jiān)測病情變化有針對性健康教育和行為干預技能指導（個體化）強調規(guī)范降壓治療；注意藥物療效、不良反應和治療依從性加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測、診斷和治療,階段2-1. 分級管理,基本概念

6、心血管危險分層技術要點：心血管危險分層評估浙江省規(guī)范的要點和亮點，與2011年版相比的改進，也是考核規(guī)范管理的重點內容分級管理的內容與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測、診斷和治療,心血管危險分層定義,影響高血壓患者預后的因素包括心血管的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患高血壓患者根據血壓水平、其他危險因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進行心血管風險評估，預測患者10年發(fā)生心腦血管病事件的風險，分為低危、

7、中危、高危和很高危。>3,心血管危險分層評估,其他心血管危險因素,男性?55歲；女性?65歲 早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10?mol/L,靶器官損害,,左心室肥厚：心電圖： 超聲心動圖LVMI（left ventricular mass index，左心室質量指數 ）頸動脈超聲IMT>0.9mm,或動脈粥樣

8、斑塊估算的腎小球濾過率降低（eGFR12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數<0.9（* 選擇使用）,伴臨床疾患,腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動脈血運重建史 、充血性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐： 男性>133μmol/L(1.5mg/dL) ； 女性&g

9、t;124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（≥300mg/24h）外周血管疾病視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L( 126mg/dL)、 餐后血糖：≥11.1mmol/L( 200mg/dL）、 糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%,階段2-2. 隨訪評估,在隨訪干預過程中根據隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危

10、險因素變化以及是否存在臨床相關疾病情況）進行評估。評估內容：測量血壓并評估是否存在危急情況：緊急情況評估非緊急情況評估,隨訪評估—緊急情況評估,高血壓3級：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥：意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛特殊人群高血壓：妊娠期或哺乳期存在不能處理的其他疾病時：繼發(fā)性可能或合并其他疾病等處

11、理：在緊急處理后轉診至有急診條件的醫(yī)院。,隨訪評估—非緊急情況評估,內容：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床疾病癥狀。評估并記錄此次隨訪期間各項輔助檢查結果。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用,階段2-3. 分類干預,根據隨訪評估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結果，對患者進行分類干預

12、根據分級管理，進行按期隨訪,階段2-3. 分類干預,所有患者明確控制目標進行患者自我管理教育與患者一起制定生活方式改進目標并實施告訴患者出現哪些異常時應立即就診,階段2-3. 分類干預,體現高血壓管理效果的關鍵步驟技術要點多，要求不斷培訓實踐，提高醫(yī)務人員技術水平，有效開展高血壓管理主要技術要點明確高血壓及其合并危險因素的控制目標非藥物干預技能的培訓和實踐規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應及處理患者自我管理教育

13、早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉診,階段2-3. 分類干預,薄弱環(huán)節(jié)隨訪頻率不達標藥物治療不規(guī)范早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷緊急情況的急診處理和雙向轉診隨訪方式：包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等,階段3. 健康體檢,對高血壓患者，每年應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容：《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表內容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、

14、腹部等（高血壓相關內容）有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。對于高血壓患者強力推薦，有利于病情評估和治療,考核指標,檢查方法,高血壓患者發(fā)現率的考核查看縣（市、區(qū)）報表、電子檔案等相關資料高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、控制率和服藥率的考核查看縣（市、區(qū)）報表等相關資料，通過電話、訪視等方式，在抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）抽查20個高血壓病例

15、，核實真實性、規(guī)范性。,高血壓患者發(fā)現率,高血壓患者發(fā)現率=轄區(qū)內發(fā)現的高血壓患者人數/轄區(qū)服務人口數×100%要求：高血壓發(fā)現率≥8%計分方法：分值：15分高血壓患者檢出率≥8%得15分，得分＝實際發(fā)現率/8%×15分,高血壓患者管理率,高血壓患者管理率=年內已管理高血壓患者人數/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數×100％轄區(qū)高血壓患病總人數估算：轄區(qū)常住成年人口總數×成年人高血壓患病率

16、（通過當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）要求:高血壓患者管理率≥30%計分方法：分值：20分得分＝實際管理率/30%×20分,高血壓患者規(guī)范管理率,按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)

17、范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）要求：高血壓規(guī)范管理率≥60%計分方法：分值：50分得分＝（抽查的規(guī)范管理率/60%×50分）-(不真實檔案數×12.5分)抽查的規(guī)范管理率≥60%，得分=50分-(不真實檔案數×12.5）；有4份及以上不真實檔案，得分為0分,管理人群血壓控制率,管理人群血壓控制率=最后一次隨訪血壓達標人數/年內管理的高血壓人數×100％血壓控制達標值為＜140

18、/90mmHg要求：高血壓管理人群血壓控制率≥40%計分方法：分值：30分得分＝抽查的患者血壓控制率/40%×30分抽查的血壓控制率≥40%得分=30分；,血壓知曉率,血壓知曉率=知曉自己血壓的人數／社區(qū)被調查總人數×100%,高血壓服藥率,高血壓服藥率＝服用降壓藥物患者數／年內管理的高血壓人數×100%服用降壓藥物患者數：指最近一次隨訪服藥患者人數,案例分析,案 例：篩查,李先生，男，45歲

19、， 社區(qū)首診測血壓： BP164/72mmHg 進入高血壓患者篩查流程：,,3日后非同日3次測量血壓大于等于診斷標準：140/90mmHg,,診斷高血壓,高血壓診斷注意事項：1.排除可能引起血壓升高的因素2.首次血壓測量需測量雙上肢，以血壓高的一側為血壓值，并作為血壓監(jiān)測肢,通知公共衛(wèi)生醫(yī)師排除可能引起血壓升高的因素，囑其3日后復查血壓,案 例：建檔,建立高血壓患者專病檔案患者病史小結： 男，45歲，無臨床癥狀

20、 無吸煙史家族史：父親有早發(fā)的高血壓病史體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm 血壓：148/70mmHg,案例：分級管理,男，45歲， 血壓：148/70mmHg 無吸煙史家族史：父親有早發(fā)的心血管病史體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm,男，45歲， 血壓：148/70mmHg 無

21、吸煙史家族史：父親有早發(fā)的心血管病史體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm空腹血糖6.2mmol/L，血脂：TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L,首先進行心血管風險評估，不同危險因素的檢出對風險評估的影響,高血壓1級二個危險因素中危2級管理,高血壓1級四個危險因素高危3級管理,案例：干預措施,2級管理每2月隨訪一次減重、低鹽等生活方式改善

22、，1-2月后復測血壓，未達標再服藥治療關注靶器官損害的監(jiān)測、臨床并發(fā)癥癥狀,3級管理每月隨訪一次減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善，同時進行服藥治療強調臨床并發(fā)癥的監(jiān)測和早期診斷,在高血壓患者的隨訪管理中，強調心血管分險的總體控制和監(jiān)測,案例：隨訪評估,患者目前無緊急情況，進入非緊急情況評估：血壓測量詢問癥狀：無明顯不適癥狀詢問生活方式改變情況：飲食、運動、吸煙、飲酒、攝鹽等每3個月測量體重，計算體質指數（BMI）

23、每年復查血脂、血糖已服用降壓藥物：了解服藥依從性，藥物副作用,案例：分類干預,預約進行下一次隨訪2級管理每2月隨訪一次減重、低鹽等生活方式改善監(jiān)測血壓，未達標再服藥治療關注靶器官損害的監(jiān)測、臨床并發(fā)癥癥狀,預約進行下一次隨訪3級管理每月隨訪一次減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善服藥治療，注意不良反應強調臨床并發(fā)癥的監(jiān)測和早期診斷,不同的心血管風險，導致干預方案的不同,案例：健康體檢,體檢內容：脈搏、血壓、身高、

24、體重、腰圍、心、肺檢查等有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。,體檢內容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心、肺檢查等血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）眼底心電圖等檢查,中危體檢目的：早期靶器官損害評估；高危體檢目的：早期靶器官損害評估同時早期并發(fā)癥的監(jiān)測,小 結,根據規(guī)范開展基本公共