循證醫(yī)學(xué)講義稿

1、1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共科目循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)第一章 第一章 概論 概論第一節(jié) 第一節(jié) 循證醫(yī)學(xué)有關(guān)背景簡(jiǎn)析 循證醫(yī)學(xué)有關(guān)背景簡(jiǎn)析一、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程 一、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程希波克拉底著述中將觀察性研究首次引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；中國(guó)宋代的《本草圖經(jīng)》提出通過(guò)人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果；中國(guó)清朝《考證》中第一次提出循證思維；1747 年蘇格蘭航海外科醫(yī)生 Lind 進(jìn)行首次治療壞血病的對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)橘子、檸檬及其他干預(yù)

2、的療效，與其同時(shí)，其他研究人員將觀察性試驗(yàn)和定量試驗(yàn)研究，創(chuàng)造性的陸續(xù)引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)；1816 年 Alexander Hamilton 首次報(bào)道愛(ài)丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果，這是采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一；1898 年丹麥醫(yī)生 Fibiger 通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證血清治療白喉的效果；1904 年 Pearson 接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系的研究，開(kāi)創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的先例；1

3、907 年 Gold Berger 鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)中，制定特定標(biāo)準(zhǔn)選擇、提取分析的資料以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為 Meta-分析的雛形；1948 年英國(guó)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效；1982 年 Thomas C Chalmers 提出累計(jì)性 Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn) Meta-分析結(jié)果中；1987 年 Cochran

4、e 根據(jù)妊娠與分娩的 RCT 結(jié)果撰寫(xiě)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，成為 RCT 和系統(tǒng)評(píng)價(jià)真正的里程碑，同時(shí)指出其他專(zhuān)業(yè)也應(yīng)遵循這種方法；1992 年底，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中心成立英國(guó) Cochrane 中心，旨在促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面 RCT 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的生產(chǎn)和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策；1996 年中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane 中心正式成立，出版了由王家良教授主編的中國(guó)第一部循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)著。二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)

5、展階段 二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段1．第一個(gè)階段， ．第一個(gè)階段，起始于 1992 年。由加拿大人首先提出循證醫(yī)學(xué)概念，當(dāng)時(shí)是完全針對(duì)“如何評(píng)價(jià)臨床多因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出。循證醫(yī)學(xué)提出之初，非常強(qiáng)調(diào)對(duì) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。但時(shí)至今日人們發(fā)現(xiàn)，大樣本多中心 RCT 數(shù)量很少，而且有些情況下根本不可能做 RCT。此外，臨床研究中存在著大量設(shè)有對(duì)照組的臨床試驗(yàn)(CCT)?；谶@樣的現(xiàn)實(shí)，循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家們正在研究怎樣把 CCT 中的有

6、效成分拿出來(lái)的方法學(xué)并予以權(quán)重。循證醫(yī)學(xué)原來(lái)僅著眼于臨床治療，現(xiàn)在已逐漸擴(kuò)展到診斷、中醫(yī)藥、外科和基礎(chǔ)研究等各個(gè)領(lǐng)域。2．第二個(gè)階段， ．第二個(gè)階段，20 世紀(jì) 90 年代中后期（1996 年-1998 年） 。英國(guó)人運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念、方法和證據(jù)進(jìn)行政府決策，解決公共衛(wèi)生、公共產(chǎn)品、公共服務(wù)和公共體系中的問(wèn)題，提出了循證衛(wèi)生保健的概念，將高級(jí)別證據(jù)用于社區(qū)人群和大眾。3．第三個(gè)階段， ．第三個(gè)階段，2000 年～。中國(guó) Cochrane

7、 中心主任李幼平教授，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)理念，將其外延到各個(gè)需要證據(jù)決策的領(lǐng)域中，提出廣義循證觀，并定義廣義循證觀的三要素為：①凡事都要循證決策；②要與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別證據(jù)不斷補(bǔ)充和完善現(xiàn)有評(píng)價(jià)；③后效評(píng)價(jià)，止于至善。2003 年該概念首次在Cochrane 年會(huì)上提出，即被全世界循證醫(yī)學(xué)同行認(rèn)可。三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景 三、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景1．疾病譜的改變。 ．疾病譜的改變。20 世紀(jì)中葉，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，傳染

8、性疾病發(fā)病率下降，與心理和社會(huì)因素有關(guān)疾病顯著增加，健康問(wèn)題已從傳染病和營(yíng)養(yǎng)缺乏等，轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。由于病因的多樣化，使得疾病的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床預(yù)后等各不相同，需要獲取最新的臨床證據(jù)，針對(duì)具體病例做出切合實(shí)際的臨床決策。由于人類(lèi)疾病譜發(fā)生了變化，從單因性疾病向多因性疾病改變，為此相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。2．隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) ．隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，

9、RCT） 。在綜合性治療中，每一種干預(yù)措施可能都只產(chǎn)生很3前各個(gè)行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、體系建設(shè)和第三方的權(quán)威評(píng)價(jià)。3．隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。 ．隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）是一種對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的某種療法或藥物的效果進(jìn)行檢測(cè)的手段，基本方法是將研究對(duì)象隨機(jī)分組，對(duì)不同組實(shí)施不同的干預(yù)，以對(duì)照效果的不同。在研究對(duì)象數(shù)量足夠的情況下，這種方法可以確保已知和未知的混雜因素對(duì)各組

10、的影響相同。4．Meta-分析。 分析。又稱(chēng)薈萃分析，具有相同研究題目的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過(guò)程，包括提出研究問(wèn)題，制定納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，檢索相關(guān)研究，匯總基本信息，綜合分析并報(bào)告結(jié)果。5．系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR） 。是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)研究方法，是針對(duì)某一臨床問(wèn)題系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，去粗存精，去偽存真，得

11、出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過(guò)程與步驟包括：①確立題目；②收集文獻(xiàn)；③選擇文獻(xiàn)；④評(píng)價(jià)文獻(xiàn)；⑤收集數(shù)據(jù)；⑥分析數(shù)據(jù)；⑦解釋結(jié)果；⑧更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)。6．醫(yī)療保密 醫(yī)療保密。通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中不向他人泄漏有關(guān)患者的病情或其他隱私情況，患者的所有個(gè)人資料均屬保密內(nèi)容，對(duì)患者隱私的保護(hù)并不是無(wú)限制的、絕對(duì)的。7．證據(jù)。主要是指經(jīng)過(guò)試驗(yàn)所得出的結(jié)論。8．藥物 藥物不良反應(yīng)。在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過(guò)程中，人接受正常劑量的藥物時(shí)出現(xiàn)

12、的任何有害的和用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。9．效用。 效用。用社會(huì)效益和個(gè)人主觀滿意度來(lái)測(cè)量和評(píng)價(jià)健康效果。10．成本 成本—效益分析。 效益分析。將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。11．ROC 曲線。又稱(chēng)受試者工作特征曲線，以實(shí)驗(yàn)的靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，而以 1-特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算 SEN 及 SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點(diǎn)連成曲線。12．臨床流行病學(xué)

13、。以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問(wèn)題提供了科學(xué)的方法論。13．臨床依從性。是指患者執(zhí)行醫(yī)療措施的程度。產(chǎn)生不依從性的原因：病人方面、醫(yī)療方面（藥物 、療法等） 、其他原因。14．真實(shí)性。測(cè)量值與實(shí)際值相符合的程度，亦稱(chēng)效度，又稱(chēng)準(zhǔn)確性（accuracy） 。包括靈敏度與假陰性率、特異度與假陽(yáng)性率、正確指數(shù)、似然比、符合率。15．靈敏度(真陽(yáng)性率)。即實(shí)際有病而按該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率。16．假陰性率(漏診率、

14、第二類(lèi)錯(cuò)誤)。即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率17．特異度(真陰性率)。實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病的百分率。18．假陽(yáng)性率(誤診率、第一類(lèi)錯(cuò)誤)。即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率。19．正確指數(shù)。也稱(chēng)約登指數(shù)，是靈敏度和特異度之和減去 1。正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1 ＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率） 。20．似然比。是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。似然比越大、診斷價(jià)值也越大。21．陽(yáng)性似然比

15、。診斷試驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。22．陰性似然比。診斷試驗(yàn)結(jié)果的假陰性率與真陰性率之比。23．符合率。又稱(chēng)一致率，是診斷試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例 24．可靠性。又稱(chēng)信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。影響因素包括受試對(duì)象生物學(xué)變異、觀察者、實(shí)驗(yàn)室條件。25．陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：是指篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性。特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高。26．陰性預(yù)測(cè)值。是指篩檢試