中國腎性貧血診治臨床實踐指南2021

1、中華醫(yī)學雜志 2021 年6 月1 日第 101 卷第 20 期 Natl Med J China, June 1, 2021, Vol. 101, No. 20中國腎性貧血診治臨床實踐指南中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會腎性貧血指南工作組通信作者： 陳香美， 解放軍總醫(yī)院腎臟病醫(yī)學部 腎臟疾病國家重點實驗室 國家慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心， 北京 100853， Email： xmchen301@126.com【摘要】 本指南由腎臟病和血液

2、凈化專家組成的編寫委員會共同編寫， 系統(tǒng)介紹了腎性貧血的病因與發(fā)病機制、 診斷與病情評估、 治療原則、 靶目標與具體方案、 治療低反應性以及特殊腎臟疾病患者貧血診療。本指南針對如何規(guī)范診斷腎性貧血， 紅細胞生成刺激劑 （ESAs） 應用的時機和靶目標，如何評估鐵狀態(tài)以及鐵劑應用的時機和靶目標， 非透析、 血液透析和腹膜透析患者貧血治療方案，腎移植、 兒童、 老年與糖尿病患者的貧血治療方案， 如何規(guī)范應用低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（H

3、IF‐PHI） 等 6個主要臨床問題， 同時借鑒和參考了目前國內外腎性貧血相關臨床指南。目的在于指導、 規(guī)范腎性貧血的診斷以及 ESAs、 鐵劑和HIF‐PHI的合理應用， 提高腎性貧血診療水平?！?關鍵詞 】 貧血； 腎疾??； 實踐指南基金項目： 北京市科技計劃重大項目 （D171100002817002、 D18110700010000）第一部分 背景與概述一、 腎性貧血的定義腎性貧血是指各種腎臟疾病導致紅細胞生成素 （erythr

4、opoietin， EPO） 絕對或相對生成不足， 以及尿毒癥毒素影響紅細胞生成及其壽命而發(fā)生的貧血。腎臟疾病合并的炎癥反應、 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等可加重腎性貧血的進展； 并且， 腎臟疾病患者也可合并營養(yǎng)不良性貧血、 溶血性貧血、 出血性貧血、 地中海貧血、 再生障礙性貧血以及血液系統(tǒng)腫瘤等疾病導致的貧血。因此， 貧血是腎臟疾病患者常見的臨床表現， 既是腎臟疾病重要的并發(fā)癥， 也是常見的合并疾病。貧血影響腎臟疾病患者的生活質量 ［1

5、‐2］， 增加腎臟疾病進展、 終末期腎臟病、 心血管事件及死亡的風險 ［2‐4］ 。二、 中國慢性腎臟病貧血的流行病學特征基于中國臨床試驗數據， 慢性腎臟病 （chronickidney disease， CKD） 患者貧血患病率顯著高于普通人群， 2009 年上海市浦東新區(qū)進行的抽樣調查中 ， 3 326 例 18 歲 以 上 社 區(qū) 居 民 中 貧 血 患 病 率1.7%， 其 中 532 例 CKD 患 者 的 貧 血 患 病 率

6、 為3.0% ［5］； 非透析 CKD 患者總體貧血患病率 28.5%~72.0%， 并隨著 CKD 進展而增加， 透析患者貧血患病率高達 91.6%~98.2% （表 1） ［6‐14］； 887 例接受活體供腎移植的患者， 腎移植 1、 3、 6、 12 個月貧血患病率分別為 84.3%、 39.5%、 26.2% 和 21.6% ［15］。因此，中國CKD患者貧血的防治任務十分艱巨。三、 中國腎性貧血診療專家共識的制定歷程和內容更

7、新針對腎性貧血， 2007 年中華醫(yī)學會腎臟病學分會發(fā)布 《重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識》 ［16］； 2013 年中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會發(fā)布 《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》 ［17］， 并于 2014 年進行修訂 ［18］， 2018 年中華醫(yī)學會腎臟病學分會再次進行修訂 ［19］。這些專家共識修訂過程中重點更新了治療時機和腎性貧血治療靶目標值： 2007 年提出， 若間隔 2 周或者以上連續(xù)2次血紅蛋

8、白 （ hemoglobin， Hb ） 檢測值均<110 g/L，· 標準與規(guī)范 ·DOI： 10.3760/cma.j.cn112137-20210201-00309收稿日期 2021-02-01 本文編輯 郭瑞引用本文： 中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會腎性貧血指南工作組 . 中國腎性貧血診治臨床實踐指南[J].中華醫(yī)學雜志, 2021, 101(20): 1463-1502. DOI: 10.3760/cm

9、a.j.cn112137-20210201-00309.· · 1463中華醫(yī)學雜志 2021 年6 月1 日第 101 卷第 20 期 Natl Med J China, June 1, 2021, Vol. 101, No. 20法和目的我們組建了由腎臟病和血液凈化專家組成的指南編寫委員會， 針對如何規(guī)范診斷腎性貧血，ESAs 應用的時機和靶目標， 如何評估鐵狀態(tài)以及鐵劑應用的時機和靶目標， 非透析、 血液透析和

10、腹膜透析患者貧血治療方案， 腎移植、 兒童、 老年與糖尿病患者的貧血治療方案， 如何規(guī)范應用 HIF‐PHI等 6 個 主 要 臨 床 問 題 ， 檢 索 PubMed、 中 國 知 網（CNKI） 及中國生物醫(yī)學文獻數據庫 （CBM） 發(fā)表的英文和中文論文， 分析論文是否可以回答主要臨床問題， 并評價論文的證據等級。指南編寫專家組參照日本 CKD 患者腎性貧血指南所采用的推薦強度和證據等級相結合的方法， 將推薦強度分為： ［1］ 推薦

11、； ［2］ 建議。證據等級分為： A： 高度確定 （薈萃分析等） ； B： 中度確定 （隨機對照研究等） ； C： 低度確定 （觀察性研究等） ； D： 很低度確定 （專家共識、 專家意見等） 以及未分級： 不能明確推薦 ［21］。推薦意見采用專家一致性原則， 存在不同專家意見時，采用投票超過 2/3 的專家意見。同時， 借鑒和參考了目前國內外 CKD 貧血相關臨床指南。經過 6 次專家討論會進行修改和定稿， 共同編制了 《中國腎性貧血

12、診治臨床實踐指南》 。本指南系統(tǒng)介紹了腎性貧血的病因與發(fā)病機制、 診斷與病情評估、 治療原則、 靶目標與具體方案、 治療低反應性以及特殊腎臟疾病患者貧血診療。目的在于指導、 規(guī)范腎性貧血的診斷以及 ESAs、 鐵劑和 HIF‐PHI 的合理應用， 提高腎性貧血診療水平。第二部分 腎性貧血的機制一、 紅細胞的生理代謝紅系祖細胞在EPO的刺激下， 分化為各期幼紅細胞， 葉酸和維生素B12作為 DNA合成的主要輔酶，參與幼紅細胞分裂增殖。鐵和

13、原卟啉合成正鐵血紅素， 與珠蛋白合成 Hb。衰老的紅細胞被單核‐吞噬細胞吞噬。二、 EPO及其對紅細胞的調節(jié)作用人 EPO 是一種相對分子質量為 30 400 的酸性糖蛋白， 包括肽鏈和糖鏈兩部分， 肽鏈由 165 個氨基酸組成， 與 4 條糖鏈由二硫鍵連接形成 4 個穩(wěn)定的α螺旋結構 ［22‐23］ 。90%以上的EPO由成人腎皮質間質細胞產生， 與紅系祖細胞表面 EPO 受體結合，促進紅系定向干細胞分化、 Hb 合成及紅細胞釋放。低

14、氧是刺激EPO合成釋放的主要因素， 主要調節(jié)因子 是 低 氧 誘 導 因 子（hypoxia‐induced factor，HIF） ‐2 ［24］ 。Fe 2+被吸收后在腸黏膜細胞內被氧化為 Fe 3+，與細胞內轉鐵蛋白結合進入血漿， 與幼紅細胞表面轉鐵蛋白受體 （transferrin receptor， TfR） 結合進入細胞內， 參與Hb合成。與鐵分離后的轉鐵蛋白及 TfR被排出細胞外再度發(fā)揮功能。鐵調素是由肝臟分泌的鐵調節(jié)激素

15、， 與受體結合并誘導轉運蛋白內吞，導致鐵無法進入循環(huán)， 機體無法利用鐵。三、 腎臟疾病導致貧血的病因與發(fā)病機制從紅細胞代謝的角度， 腎臟疾病導致貧血的病因與發(fā)病機制包括： （ 1 ） 紅細胞生成減少： EPO 生成不足、 EPO活性降低、 鐵缺乏及代謝障礙、 營養(yǎng)不良、甲狀旁腺功能亢進、 炎癥狀態(tài)、 尿毒癥毒素等；（2） 紅細胞破壞增加： 尿毒癥毒素、 甲狀腺功能亢進、 紅細胞脆性增加等； （ 3 ） 紅細胞丟失增加： 透析失血、 化驗

16、失血等。具體發(fā)病機制包括以下幾個方面。（一） EPO生成不足及活性降低CKD 患者由于腎臟損傷， 導致腎臟產生 EPO減少。與非腎臟病患者相比， 對同樣程度的貧血和低氧刺激， 產生的 EPO 減少， 表現為血 EPO 濃度下降或低于腎功能正常而貧血程度相當的患者。同時， 炎癥狀態(tài)、 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、 尿毒癥毒素等可導致 EPO活性降低 ［25］ 。（二） 鐵缺乏及代謝障礙鐵缺乏及代謝障礙是導致腎臟疾病合并貧血的重要因素。消化道出

17、血、 血液透析中失血以及頻繁抽血檢查等可導致絕對鐵缺乏， 表現為 SF 和TSAT 降低 ［ 17 ］。如 SF 正常， 而 TSAT 降低， 則提示鐵的儲備足夠而鐵的利用障礙， 稱之為相對鐵缺乏 ［ 17 ］ 。因使用EPO而加速鐵的利用造成鐵儲備相對不足。炎癥也可升高鐵調素， 導致鐵利用障礙 ［ 17 ］ 。（三） 營養(yǎng)不良CKD 患者由于飲食控制、 食欲減退、 水鈉潴留引起胃腸道水腫、 尿毒癥毒素引起分解代謝等導致營養(yǎng)不良， 主要