脾氨肽對結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療作用及機制探討.pdf

1、目的:
　　間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病，包括200多種急性和慢性肺部疾病，其中，結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease associated with connective tissue diseases，CTD-ILD)是臨床最常見的間質(zhì)性肺疾病。目前對CTDs發(fā)生 I

2、LD的病因和機制尚不清楚，傳統(tǒng)的免疫抑制劑與激素抗炎并不能阻止病情進展,間質(zhì)性肺炎、肺纖維化的進行性惡化，是CTD-ILD主要的死亡原因。
　　研究表明，機體免疫系統(tǒng)異常激活及免疫耐受缺陷在間質(zhì)性肺疾病患者體內(nèi)普遍存在，具有殺傷活性的 CD8+T、NK、NKT細胞過度激活和調(diào)節(jié)性 T細胞（Treg）數(shù)量和功能缺陷可能在 CTD-ILD發(fā)病中具有重要的地位。近來有研究發(fā)現(xiàn)，皰疹病毒家族成員—人類巨細胞病毒（human cytomeg

3、alovirus,HCMV）是肺纖維化發(fā)展的抗原性刺激因子，其隱匿感染通過誘導持續(xù)性固有免疫炎癥反應，也可能參與了間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生發(fā)展。我們實驗室前期的研究發(fā)現(xiàn)，CTD-ILD患者血中HCMV-DNA檢出率明顯高于正常人，且發(fā)現(xiàn)HCMV感染是患者對藥物治療反應不良及ILD預后不佳的一個重要原因。然而，傳統(tǒng)的抗病毒治療并不顯示對間質(zhì)性肺疾病的改善湊效。這提示：應用某些具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用的制劑，在抑制病毒復制的同時具有調(diào)節(jié)恢復機體正常的

4、免疫微環(huán)境的作用，可能是治療這一類疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　脾氨肽是從新鮮豬脾臟中提取的一種含有多肽、核苷酸類小分子免疫調(diào)節(jié)劑，研究表明其具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可用于治療細胞免疫功能低下、免疫缺陷、自身免疫功能紊亂性和病毒性疾病等，臨床上用于反復呼吸道感染的哮喘患兒及COPD患者獲得良好效果，但尚未有用于間質(zhì)性肺疾病治療的報道?；诖?，本研究擬通過觀察常規(guī)方案聯(lián)合應用脾氨肽對CTD-ILD患者的臨床療效，并從免疫學角度探討其發(fā)揮作用的

5、機制，旨在為自身免疫相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療探索新的有效治療方法。
　　方法:
　　第一部分脾氨肽輔助治療結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的臨床療效觀察
　　將符合入選條件的90名CTD-ILD患者隨機分為常規(guī)治療組(44人)和聯(lián)合脾氨肽治療組（46人）。常規(guī)治療組予激素抗炎、化痰及吸氧等常規(guī)治療，聯(lián)合脾氨肽治療組在常規(guī)治療組治療基礎上加用脾氨肽口服凍干粉治療12周。比較兩組治療前后肺部高分辨 CT（HRCT）評分、肺功能指標

6、（FVC％和 DLCO%）及血清學指標（ES R、C RP、RF、補體 C3、C4、肌酸激酶等）的變化；同時監(jiān)測兩組病人中感染HCMV的陽性患者經(jīng)治療后病毒的陰轉(zhuǎn)情況，比較兩組的陰轉(zhuǎn)率并隨訪治療后6個月內(nèi)呼吸道感染情況，同時觀察脾氨肽治療過程中有無不良反應的發(fā)生。
　　第二部分脾氨肽輔助治療結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的免疫機制探討
　　兩組患者治療前抽取外周靜脈抗凝血標本，采用流式細胞術(shù)對CD3+CD4+,CD3+CD8+,

7、CD3+CD56+(NKT),CD4+CD25+Foxp3+(Treg)淋巴細胞亞群進行檢測，并采用液相芯片和Elisa方法對兩組患者血漿細胞因子 IL-6、IL-10、IL-17、IFN-γ、IP-10、TGF-β進行檢測，同時收集33名健康體檢者靜脈血標本進行上述淋巴亞群及細胞因子水平檢測并與 CTD-ILD患者進行對比分析以明確這類患者體內(nèi)的免疫狀況。90名患者經(jīng)12周治療后對上述淋巴亞群及細胞因子再次檢測，然后對各組治療前后上述

8、免疫學指標的變化情況進行統(tǒng)計學分析。
　　結(jié)果:
　　第一部分脾氨肽輔助治療結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的臨床療效觀察
　　治療前兩組FVC%、DLCO%及HRCT評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），經(jīng)過12周治療后，脾氨肽治療組FVC%、DLCO%較治療前明顯上升， HRCT評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05）；而常規(guī)治療組上述指標較治療前后變化不明顯。脾氨肽聯(lián)合治療組血沉、類風濕因子、肌酸激酶及免疫球蛋白 I

9、gG、IgA較治療前明顯下降，治療前后各指標差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C-反應蛋白、補體C3、C4及乳酸脫氫酶也較治療前有所下降。在常規(guī)治療組中也伴有類風濕因子的下降，而血沉、乳酸脫氫酶等其他指標或升高或較前無明顯改變。90名患者治療前經(jīng)Q-PCR法檢測HCMV共檢出40例陽性患者；其中脾氨肽治療組22人，常規(guī)治療組18人；治療后發(fā)現(xiàn)脾氨肽組22位HCMV陽性者中有16人轉(zhuǎn)為陰性，陰轉(zhuǎn)率為72.7%；常規(guī)治療組18名陽性患者僅有

10、5人轉(zhuǎn)陰，陰轉(zhuǎn)率27.8%(P<0.05)。治療后隨訪6個月期間，聯(lián)合脾氨肽組呼吸道感染發(fā)生率（17.4%）顯著低于單獨常規(guī)治療組（38.6%），脾氨肽治療未見明顯不良反應。
　　第二部分脾氨肽輔助治療結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的免疫機制探討
　　治療前90例 CTD-ILD患者與33例健康對照者免疫功能對比分析發(fā)現(xiàn)：CTD-ILD患者的 CD3+CD8+,CD3+CD56+NKT, CD3+CD8+/Treg、CD3+CD

11、56+NKT/Treg、 IL-6、IL-10、IL-17、IFN-γ較健康對照組明顯升高（P均<0.05），而CD4+/CD8+,IP-10則明顯低于對照組(P均<0.05)，伴有Treg的降低。治療12周后聯(lián)合脾氨肽治療組Tre g、IFN-γ，IP-10，TGF-β/IL-6水平較治療前明顯升高（P<0.05）,NKT、NKT/Treg，IL-6、IL-17水平較前明顯降低（P<0.05）。而常規(guī)組治療后Treg沒有改變，NKT、

12、IL-6、IL-10、IL-17水平較前不降反而升高（P<0.05）。
　　結(jié)論:
　　1.在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合應用脾氨肽能夠抑制 HCMV病毒復制，改善CTD-ILD患者肺功能和緩解影像學間質(zhì)性肺疾病病理改變；與此同時減少呼吸道感染。
　　2.聯(lián)合應用脾氨肽促進了 IFN-γ分泌，并降低了 IL-10水平，進而能抑制HCMV復制；同時通過下調(diào) IL-6、IL-17等促纖維化促炎細胞因子的釋放，誘導Tre g細胞分化