米庫氯銨在肝硬化患者的肌松效應和非肝硬化患者在不同麻醉方式下的劑量效應.pdf

1、肝臟（Liver）是人體重要的器官之一，不僅在維持生命活動、物質(zhì)代謝、調(diào)節(jié)免疫等方面發(fā)揮重要作用，而且在大部分藥物和有毒物質(zhì)轉(zhuǎn)化及代謝方面發(fā)揮重要作用。肝病患者可出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙，生理紊亂可以是物質(zhì)代謝紊亂、凝血障礙、免疫力低下等，這類患者要從危險因素、臨床癥狀、外科手術、麻醉等方面評估圍術期風險，麻醉管理包括藥物代謝、出血、呼吸、循環(huán)、圍術期低氧等。臨床上對于接受手術的患者不僅要達到良好的麻醉效果又要保障安全，如肝功能正常，選擇

2、藥物具有較好的靈活性，如肝功能受損就具有一定局限性，而且要掌握好藥物劑量。因此，尋求一種不產(chǎn)生蓄積和蘇醒延遲且對肝功影響小的的藥物，是肝功能障礙患者實施麻醉的迫切要求。
　　米庫氯銨（mivacurium，商品名：美維松）于1992年在美國上市，本品具有作用時間短、肌松恢復快等優(yōu)點，但也有組胺釋放的缺點。關于該藥的藥理學特點、臨床使用已有很多研究報道。目前，米庫氯銨在肝功能障礙患者中的使用報道并不多，但根據(jù)肝硬化患者的生理特點和米

3、庫氯銨的藥理學特點，這類患者使用是安全可行的。研究表明，血漿膽堿酯酶（PchE）活性越高，對米庫氯銨的水解速度就越快，建議術中監(jiān)測肌松。有研究表明，七氟醚可增強米庫氯銨的阻滯作用，丙泊酚并未表現(xiàn)出增強作用。DeMeyJC等研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚組米庫氯銨的輸注速率大于異氟醚組，但兩組之間無明顯差異。麻醉維持期使用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥的情況下，米庫氯銨的肌松效應和需要劑量仍需進一步研究。
　　為此，開展本研究，試驗一選擇普外科肝硬化和非

4、肝硬化患者為研究對象，評價米庫氯銨的肌松效應和安全性；試驗二選擇婦科肝功能正常患者為研究對象，觀察不同麻醉方式下米庫氯銨的劑量效應。
　　試驗一米庫氯銨用于肝硬化患者的肌松效應和安全性評價
　　目的：評價米庫氯銨在肝硬化患者全麻中的肌松效應和安全性，為臨床用藥提供指導。
　　方法：經(jīng)我院倫理委員會批準，選擇普外科接受腹腔鏡手術的患者，按照有無肝硬化分為肝硬化組（C組）、非肝硬化組（N組），肝功能均為A級。氣管插管評分采

5、用Helbo–Hansen系統(tǒng)，肌松監(jiān)測儀使用MMG型，電流刺激方式采用四個成串刺激（TOF），使用熵指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。誘導及維持均使用米庫氯銨，插管劑量0.2mg/kg，緩慢靜注，當 TOFr（T4：T1）為0時進行氣管插管，TOFr再次出現(xiàn)時開始泵注米庫氯銨，初始速度為0.6mg/kg/h，TOFr再次變?yōu)?時改為0.3mg/kg/h，C組與N組分別在縫皮結(jié)束前約30min、20min停止泵注。重要觀察指標：血漿膽堿酯酶活性、血漿組

6、胺濃度、平均動脈壓、心率、起效時間、首劑作用時間、停止泵注米庫氯銨后TOFr恢復時間、恢復指數(shù)、停止泵注至拔管時間。
　　結(jié)果：兩組患者血漿膽堿酯酶活性差異明顯（P<0.05）。靜注米庫氯銨前、靜注后5min、10min血漿組胺濃度依次升高，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），血壓、心率下降值未超過基礎值的20％。兩組患者插管指標評分均≤2分。兩組患者起效時間、恢復指數(shù)比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）；首劑作用時間、停止泵注后TOF

7、r恢復時間、停止泵注至拔管時間比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。
　　結(jié)論：米庫氯銨用于全麻誘導，血漿組胺濃度輕度升高，對血壓、心率無明顯影響，插管條件滿意，術中肌松效果好，術后恢復快。肝硬化與非肝硬化患者相比，肌松恢復時間延長，但與其他肌松藥相比，仍具有明顯優(yōu)勢，且米庫氯銨不直接通過肝臟代謝，可減輕肝臟對藥物代謝的負擔，推薦用于肝硬化患者。
　　試驗二七氟醚或丙泊酚維持鎮(zhèn)靜時米庫氯銨的劑量效應
　　目的：觀察麻醉維持

8、期分別使用七氟醚或丙泊酚時，米庫氯銨的肌松效應及需要劑量，為臨床用藥提供參考。
　　方法：選擇婦科非肝硬化接受開腹手術的患者，隨機分為七氟醚組（S組）、丙泊酚組（P組）。氣管插管評分采用Helbo–Hansen系統(tǒng)，使用MMG型肌松監(jiān)測儀，電流刺激方式采用四個成串刺激（TOF），使用熵指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。誘導期緩慢靜注米庫氯銨，插管劑量0.2mg/kg，TOFr（T4：T1）開始再次出現(xiàn)時泵注，速度0.6mg/kg/h，TOFr再次

9、降為0時改為0.3mg/kg/h，縫皮結(jié)束前約20min停止泵注。觀察指標：血漿膽堿酯酶（PchE）活性、米庫氯銨起效時間、首劑作用時間、停止泵注米庫氯銨后TOFr恢復時間、恢復指數(shù)、停止泵注至拔管時間。記錄泵注量、追加量、追加次數(shù)。
　　結(jié)果：兩組患者誘導后 MAP、HR下降幅度較小，未超過基礎值的20%。S組與P組分別有2例、1例出現(xiàn)皮膚潮紅，約3min后消失。P組有1例插管時出現(xiàn)輕度嗆咳。所有患者插管評分均≤2分。麻醉維持期

10、兩組患者平均追加次數(shù)、平均追加量有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。兩組患者起效時間、首劑維持時間、恢復指數(shù)比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）；停止泵注米庫氯銨后TOFr恢復時間、停藥至拔管時間有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。
　　結(jié)論：維持期使用七氟醚或丙泊酚鎮(zhèn)靜時，米庫氯銨的肌松效果滿意，恢復迅速，無明顯不良反應，安全性值得肯定。使用七氟醚維持鎮(zhèn)靜，對米庫氯銨的需要量明顯減少，使用丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，肌松恢復更快，是短小手術的理想選擇。