孤立性早發(fā)骨關(guān)節(jié)炎型肝豆?fàn)詈俗冃缘幕蛐秃团R床病程——一家系兩患病同胞.pdf

1、背景
　　肝豆?fàn)詈俗冃?hepatolenticular degeneration，HLD)又稱威爾遜病(Wilson'sdisease，WD，OMIM277900)，是一種以銅代謝障礙為發(fā)病機(jī)制的常染色體隱性單基因遺傳病，其致病基因?yàn)锳TP7B基因，主要在肝臟細(xì)胞中表達(dá)。ATP7B蛋白在肝細(xì)胞內(nèi)負(fù)責(zé)銅離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，其在肝細(xì)胞合成功能性銅藍(lán)蛋白的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，并且還參與將肝細(xì)胞內(nèi)多余的銅排入膽管。
　　ATP7B基因上的

2、致病性變異使其表達(dá)產(chǎn)物ATP7B蛋白功能異常，從而導(dǎo)致銅離子在肝細(xì)胞中異常沉積、造成肝細(xì)胞損傷甚至壞死。過(guò)多的銅離子進(jìn)一步自肝臟中溢出進(jìn)入血液、隨全身血液循環(huán)抵達(dá)全身各組織器官并對(duì)其造成損傷，從而表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀體征。WD的生化特點(diǎn)為血清功能性銅藍(lán)蛋白和血清總銅水平明顯降低，同時(shí)血清自由銅和尿銅水平異常升高。
　　WD患者多在青少年或成年早期起病，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為肝損傷、肝硬化、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、精神行為異常、眼角膜KF

3、環(huán)、Coombs試驗(yàn)陰性的溶血性貧血，其他還有腎功能異常、骨骼肌肉系統(tǒng)病變、內(nèi)分泌疾病、不孕不育等。WD一經(jīng)確診若無(wú)禁忌應(yīng)盡早開(kāi)始治療，并且是終生治療，一般可獲得良好預(yù)后;未經(jīng)治療的WD其結(jié)局往往是致命性的，且多數(shù)死于肝衰竭。
　　本病具有廣泛的臨床表型異質(zhì)性和基因型異質(zhì)性，至今仍未能系統(tǒng)建立臨床表型與基因型之間的關(guān)聯(lián)。患者的起病年齡跨度可在最小9個(gè)月至最大80歲之間，其起病形式、病程特點(diǎn)和主要臨床表現(xiàn)也有較大的個(gè)體間差異。目前已

4、在ATP7B基因上發(fā)現(xiàn)了800余種可能致病或致病性變異。WD的異質(zhì)性給相當(dāng)一部分臨床表現(xiàn)不典型的WD患者的早診斷早治療構(gòu)成了巨大挑戰(zhàn)，臨床上延誤診療的案例常有發(fā)生。
　　作為本病的少見(jiàn)表現(xiàn)，WD的骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)同樣存在較大的異質(zhì)性，其在WD病程的早期通常不會(huì)引起臨床醫(yī)師的注意;特別是當(dāng)骨關(guān)節(jié)病變作為某WD患病個(gè)體的主要臨床表現(xiàn)時(shí)，將極易導(dǎo)致漏診、誤診。雖然過(guò)去一般認(rèn)為WD的骨關(guān)節(jié)炎病情較輕，但事實(shí)上

5、并無(wú)確鑿的自然病史證據(jù)支持這一點(diǎn)。既往也沒(méi)有研究報(bào)道過(guò)與WD骨關(guān)節(jié)病有關(guān)的基因型。
　　目的
　　描述和總結(jié)兩例孤立性早發(fā)骨關(guān)節(jié)炎型WD患病同胞的臨床表型、自然病程，并對(duì)其進(jìn)行基因診斷、記錄基因型，最后結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研探討本W(wǎng)D家系對(duì)今后臨床實(shí)踐的啟發(fā)。
　　對(duì)象和方法
　　調(diào)查對(duì)象為中國(guó)山東濟(jì)寧地區(qū)一WD家系。繪制系譜圖，采集并記錄患者的一般信息、病史、病程發(fā)展、體格檢查結(jié)果、可獲得的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，采集并記錄非患

6、者的一般信息、既往病史。
　　提取調(diào)查對(duì)象的外周血淋巴細(xì)胞核基因組DNA。采用目標(biāo)序列捕獲（Targeted gene capture，TGC）聯(lián)合二代測(cè)序(Next Generation Sequencing，NGS)技術(shù)，對(duì)先證者439種遺傳代謝病致病基因的所有編碼序列和外顯子側(cè)翼序列進(jìn)行高通量測(cè)序。
　　對(duì)測(cè)序數(shù)據(jù)進(jìn)行生物信息學(xué)分析，產(chǎn)生有意義位點(diǎn)。對(duì)篩選出的目標(biāo)位點(diǎn)進(jìn)行Sanger一代測(cè)序或多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(mu

7、ltiple ligation-dependent probeamplification，MLPA)進(jìn)行驗(yàn)證。進(jìn)一步在家系中對(duì)上述目標(biāo)位點(diǎn)進(jìn)行篩查。
　　對(duì)目標(biāo)變異按照美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)會(huì)(American College of MedicalGenetics and Genomics，ACMG)于2015年頒布的序列變異解讀指南進(jìn)行致病性評(píng)估。
　　結(jié)果
　　本家系中包括2名WD患病同胞與4名非患者。兩患病同胞

8、的臨床表型高度一致，均表現(xiàn)為青少年起病的早發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(Prematureosteoarthritis，POA)、并在起病后長(zhǎng)達(dá)20年或更久的時(shí)間中以此為唯一臨床癥狀，病變主要累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)。兩患病同胞長(zhǎng)期未得到正確診治，其中年長(zhǎng)患病同胞的在38歲時(shí)即已致殘。通過(guò)檢索Pubmed和SCI數(shù)據(jù)庫(kù)，我們未發(fā)現(xiàn)有與本家系患者臨床表型一致的WD報(bào)道。
　　在先證者的ATP7B基因上發(fā)現(xiàn)了兩處不同的致病性變異構(gòu)成復(fù)合雜合突變，分