膿毒癥患者血管低反應(yīng)的早期預(yù)警指標(biāo)及臨床意義探討.pdf

1、目的:通過回顧性分析該院重癥醫(yī)學(xué)科膿毒性患者臨床數(shù)據(jù)，分析得到膿毒癥休克的流行病學(xué)特點(diǎn)，將升壓藥劑量作為參數(shù)對血管低反應(yīng)性進(jìn)行定量分級，研究膿毒癥休克出現(xiàn)血管低反應(yīng)性的早期預(yù)警指標(biāo)，并探討這些指標(biāo)的臨床意義。
　　方法:納入2010年至2014年入住廣州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科并有完整病歷資料并符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的107例患者，根據(jù)有無出現(xiàn)休克將患者分為單純膿毒癥組和膿毒性休克組，采集數(shù)據(jù)包括：①一般資料、發(fā)病情況及ICU監(jiān)測情況

2、，包括：轉(zhuǎn)入ICU時急危重癥情況、轉(zhuǎn)入時APACHEⅡ和SOFA評分、床邊生命體征監(jiān)測指標(biāo)、24小時出入量、中心靜脈壓、呼吸力學(xué)監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、血常規(guī)、血糖、乳酸、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治鰴z查、病原微生物及抗生素耐藥性檢查、營養(yǎng)狀況評估、臟器功能損害或衰竭情況以及其他診斷性?？茩z查②治療情況：早期抗休克治療、抗生素治療，有指證的予激素、輸血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉阻滯，臟器替代治療和其他一般治療的綜合治療③ ICU住院期間疾病進(jìn)展情況

3、：包括是否出現(xiàn)休克、是否使用升壓藥及使用情況、能否順利停升壓藥、是否出現(xiàn)脫機(jī)困難、是否感染耐藥菌、各臟器功能損害情況④終點(diǎn)事件治愈出院、轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療、死亡。比較一般膿毒癥組和膿毒癥休克組2組數(shù)據(jù)，并行統(tǒng)計學(xué)分析；計算患者升壓藥劑量情況并分析與此時間節(jié)點(diǎn)的APACHEⅡ分值，行spearman相關(guān)性分析；統(tǒng)計升壓藥劑量的不同劑量大小分布，分析其劑量分布的百分位數(shù)劑量并作為血管反應(yīng)性等級標(biāo)準(zhǔn)，比較不同等級血管低反應(yīng)性時上述數(shù)據(jù)有無差

4、異，將有差異臨床指標(biāo)作為血管低反應(yīng)性的預(yù)警指標(biāo)。
　　結(jié)果:
　　1．基本資料及發(fā)病情況比較:膿毒癥患者性別、慢性基礎(chǔ)疾病、第一次病原微生物結(jié)果、轉(zhuǎn)入時APACHEⅡ評分、轉(zhuǎn)入時急危重癥情況分布無差異；膿毒癥非休克組和休克組患者年齡（65±12.39 vs74±10.12， p=0.001）、轉(zhuǎn)入時SOFA分值（11±2.11 vs14±1.99，p=0.031）有差異。
　　2.ICU住院期間疾病進(jìn)展及治療情況比較：

5、單純膿毒癥組和休克組前3天日均出入量平衡情況有差異（257±339.45ml vs750±449.15ml，p=0.002）；肝功能指標(biāo) AST、ALB和 TBIL組間比較無差異，但較正常值都明顯升高；腎功能損害比較：兩組在血肌酐/血尿素氮比值、是否出現(xiàn)AKI及行CRT治療率情況無統(tǒng)計學(xué)差異，胱抑素 C（0.88±0.42 vs2.89±1.11，p=0.011）和日均每小時尿量<15ml時間上有統(tǒng)計學(xué)差異；心功能及心肌損傷酶值比較：兩

6、組 Pro-BNP、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶值組間比較無差異，但都較正常值升高，升高比率為91.3％；兩組間比較，肌鈣蛋白陽性率（15.91% vs55.56%，χ2=24，p<0.000）和肌鈣蛋白陽性出現(xiàn)時間有統(tǒng)計學(xué)差異；呼吸系統(tǒng)比較：兩組氧合指數(shù)、脫機(jī)困難發(fā)生率、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，耐藥菌感染率（27.27%vs57.14%，p=0.002）、動脈血乳酸值（3.21±1.67 vs8.91±2.66，p<0.000）

7、有統(tǒng)計學(xué)差異；紅細(xì)胞壓積組間無差異，但較正常值都降低。
　　3.膿毒癥休克組患者最大升壓藥劑量與對應(yīng)時間節(jié)點(diǎn)的APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，Spearman秩相關(guān)系數(shù)rs=0.843，P<0.05。
　　4.血管低反應(yīng)性分級:膿毒性休克組多巴胺共出現(xiàn)163種大小劑量用法，劑量分布百分位數(shù)分別為P25%=8.6925,P50%=13.300，P75%=21.500，P90%=30.000。去甲腎上腺素共出現(xiàn)135種大小劑量用法，

8、百分位數(shù)劑量分別為P25%=0.5300,P50%=1.0100，P75%=1.6600，P90%=3.000。將去甲腎上腺或多巴胺劑量大小分布的百分位數(shù)作為定義血管低反應(yīng)性定量參考指標(biāo)，將血管反應(yīng)性等級定為4級，具體如下：
　　1級（DA<8.69ug/kg.min或NE<0.530ug/kg.min）;
　　2級（8.69ug/kg.min

9、g/kg.min）;
　　3級（13.3ug/kg.min　　4級（NA>30.0ug/kg.min或NE>3.0ug/kg.min）。
　　5.血管膿毒性休克患者血管低反應(yīng)性越差，則胱抑素C越高（1、2級和3、4級比較:1.217±0.449 vs2.495±0.419，t=2.68，p=0.041）、尿量<15m

10、l/h時間越長（1、2級和3、4級比較：7.60±2.47 vs12.28±4.09，t=3.11，p=0.039）、肌鈣蛋白陽性出現(xiàn)時間越早（1級和2、3、4級比較：28±10.55 vs23±8.06，χ2=3.11，t=2,08，p<0.05）、動脈血乳酸越高（1、2級和3、4級比較：3.98±1.09 vs12.18±3.93，t=3.77，p<0.05）。
　　結(jié)論:
　　1.納入本研究的膿毒癥患者從流行病學(xué)及發(fā)病

11、情況來看，膿毒癥休克組年齡更大、器官功能更差。
　　2.膿毒癥休克晚期為了達(dá)到MAP目標(biāo)值一味加大升壓藥劑量無益，反而加重腎損害。
　　3.膿毒癥休克使用升壓藥劑量大小與對應(yīng)時間節(jié)點(diǎn)的APACHE分值正相關(guān)，可以作為量化膿毒癥疾病進(jìn)展、血管低反應(yīng)性的指標(biāo)。
　　4.膿毒癥休克患者胱抑素C升高、尿量<15ml/h時間延長、肌鈣蛋白陽性出現(xiàn)時間越早、動脈血乳酸水平升高可能預(yù)示著膿毒癥病情進(jìn)展，可以作為血管低反應(yīng)性變差的早期