基于臨床常見(jiàn)指標(biāo)的創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷方法研究.pdf

1、機(jī)體創(chuàng)傷伴隨著人類(lèi)起源而產(chǎn)生，是醫(yī)學(xué)中最具有歷史的課題。當(dāng)今社會(huì)，創(chuàng)傷仍是人類(lèi)致死的主要原因之一，每年約有580萬(wàn)人因創(chuàng)傷死亡。隨著急救技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的患者從創(chuàng)傷早期的“危險(xiǎn)期”存活下來(lái)，但后續(xù)以膿毒癥為代表的并發(fā)癥成為院內(nèi)創(chuàng)傷死亡的主因，是創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的第三高峰。因此，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，如果能早期預(yù)警創(chuàng)傷患者膿毒癥的發(fā)生，并在早期予以個(gè)體化干預(yù)措施，則可能有效預(yù)防創(chuàng)傷膿毒癥的發(fā)生，并可大大降低創(chuàng)傷患者的臨床

2、死亡率。
　　近年來(lái)對(duì)于膿毒癥預(yù)警診斷的研究有很多，主要集中在尋找膿毒癥預(yù)警診斷生物標(biāo)志物方面，已發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物種類(lèi)繁多，但各標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效果在不同研究中有很大差異，而且部分指標(biāo)檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、檢測(cè)手段復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，目前臨床上仍缺少理想的診斷標(biāo)志物。體溫、血小板、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）等指標(biāo)對(duì)膿毒癥的診價(jià)值有限，但易獲取、價(jià)格低廉，也常被用于膿毒癥篩查。近年來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn)多指標(biāo)聯(lián)合可提高診斷膿毒癥準(zhǔn)確度。

3、r>　　目的:本研究擬篩選一些目前臨床常用指標(biāo)，聯(lián)合膿毒癥常見(jiàn)生物標(biāo)志物建立創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷模型，提高創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷的準(zhǔn)確性。
　　方法:選取2014年1月至2015年3月第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心的創(chuàng)傷患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡16～65歲;(2)創(chuàng)傷患者某一部位簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（abbreviate injury scale，AIS）≥3分;(3)創(chuàng)傷至入院時(shí)間≤72小時(shí)，且院內(nèi)存活＞7天;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)法取得

4、知情同意書(shū);(2)住院時(shí)間＜1周;(3)懷孕或處于哺乳期的婦女;(4)傷前呈免疫抑制狀態(tài)，共納入165例創(chuàng)傷患者，根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥分成膿毒癥組(n=45)和非膿毒癥組(n=120)。采集患者體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]、乳酸、D二聚體、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、和感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA評(píng)分），利用多因素logistic回歸法篩選出創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。作出各

5、指標(biāo)ROC曲線（受試者工作特征曲線），觀察各單一指標(biāo)對(duì)創(chuàng)傷膿毒癥的預(yù)測(cè)作用。然后通過(guò)多種方法，聯(lián)合三個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，建立創(chuàng)傷膿毒癥多指標(biāo)聯(lián)合預(yù)警診斷模型。通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線的方法，比較各模型的預(yù)警診斷效果。最后，選取另外兩個(gè)臨床中心，以相同的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象，共納入56個(gè)創(chuàng)傷患者作為驗(yàn)證人群，檢驗(yàn)所建立的預(yù)警診斷模型對(duì)創(chuàng)傷膿毒癥預(yù)警診斷效果，闡明其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　結(jié)果:我們從體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞、血小

6、板計(jì)數(shù)、凝血功能[活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)]、乳酸、CRP、APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分這些常見(jiàn)臨床指標(biāo)中篩選出三個(gè)創(chuàng)傷膿毒癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo):體溫、CRP、APACHEⅡ評(píng)分。體溫、CRP、APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)創(chuàng)傷膿毒癥的曲線下面積分別為0.855、0.761、0.884，特異度分別為0.78、0.80、0.82，;敏感度分別為0.84、0.64、0.84。分別使用不加權(quán)和加權(quán)兩種方法，聯(lián)合體溫、CRP、APACHEⅡ評(píng)分

7、構(gòu)建創(chuàng)傷膿毒癥的預(yù)警診斷模型:模型unweight score(unwScore)和weight score(wScore), unwScore=Score T+ Score CRP+ Score APACHEⅡ，模型二:wScore=2.61×T+1.41×CRP+2.93×APACHEⅡ。模型unwScore診斷創(chuàng)傷膿毒癥的cutoff值為1.5，曲線下面積為0.915，當(dāng)unwScore分值為0、1、2、3分時(shí)，膿毒癥發(fā)生率分別為

8、2.9％、10％、48.5％、100％。模型wScore診斷創(chuàng)傷膿毒癥的cutoff值為2.8，曲線下面積為0.931;以wScore為新指標(biāo)建立回歸方程Y=β0+β1×wScore(β0=-4.521，β1=1)，即Y=-4.521+wScore，進(jìn)一步得出的膿毒癥發(fā)生概率=eY/(1+eY)[e=2.7182]。unwScore和wScore的敏感度，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值分別為0.87、0.96，0.85、0.78，69.