個(gè)體炎癥反應(yīng)、凝血功能狀態(tài)與冠心病外科治療預(yù)后關(guān)系的臨床研究.pdf

1、冠心病是嚴(yán)重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的常見病，隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，我國(guó)的冠心病發(fā)生率呈日益增長(zhǎng)趨勢(shì)?？鼓寡“逯委熓枪谛牟≈委煹闹匾侄沃?，安全有效應(yīng)用抗凝抗血小板藥物，減少血栓和出血并發(fā)癥是目前心內(nèi)外科臨床的重要議題。然而，凝血紊亂，纖溶亢進(jìn)，內(nèi)皮損傷，血小板功能和炎癥反應(yīng)變化的總體狀態(tài)，以及相應(yīng)基因背景都會(huì)影響抗凝抗血小板治療效果，導(dǎo)致血栓或出血并發(fā)癥。最新的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)及

2、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急性冠脈綜合征患者治療指南中，強(qiáng)調(diào)了平衡抗栓和外科治療與出血風(fēng)險(xiǎn)的重要性，但尚未引起臨床重視。抗凝過(guò)度和血栓事件都會(huì)引起死亡率和心腦血管事件的增加。本研究設(shè)計(jì)在非體外冠脈搭橋手術(shù)患者中，綜合觀察炎癥反應(yīng)、凝血、纖溶、內(nèi)皮和血小板系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的變化，以及對(duì)應(yīng)基因?qū)ο鄳?yīng)系統(tǒng)變化的影響。綜合評(píng)價(jià)多個(gè)基因背景對(duì)冠心病抗凝抗血小板治療效果及臨床預(yù)后的影響。通過(guò)基因測(cè)序全面分析，闡述個(gè)體凝血功能差異在冠心病抗凝抗血小板治療預(yù)

3、后中的作用，并篩選與臨床預(yù)后和藥物敏感性相關(guān)的基因位點(diǎn)，從基因水平提供冠心病個(gè)體化治療的依據(jù)。本研究將分三部分探討上述問(wèn)題。
　　一、冠心病外科治療后炎癥反應(yīng)變化及其對(duì)預(yù)后的影響
　　目的：體內(nèi)促炎-抗炎失衡伴免疫防御功能下降是導(dǎo)致心臟手術(shù)不良預(yù)后的主要原因。圍手術(shù)期維持炎癥因子平衡，對(duì)減少心肌缺血再灌注損傷和其它并發(fā)癥有重要意義。另外，許多臨床疾病都有其遺傳因素存在，是由基因組某一范圍突變導(dǎo)致。國(guó)外許多研究都顯示，炎癥反應(yīng)

4、程度與遺傳背景有關(guān)。本課題通過(guò)研究基因多態(tài)性與相關(guān)炎癥因子圍手術(shù)期變化的關(guān)系，及其對(duì)術(shù)后促炎-抗炎平衡的影響，從中國(guó)人群基因背景水平探討心臟手術(shù)后炎癥反應(yīng)與預(yù)后的相關(guān)性。
　　方法：首次接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(OPCAB)患者150人，術(shù)前獲取血液標(biāo)本，一周內(nèi)提取DNA，采用PCR和基因測(cè)序方法分析IL-6(-174G＞C)，IL-8(-251A＞T)，IL-10(-1082G＞A)和TNF-α(-308G＞A)基因多態(tài)性

5、。并分別于術(shù)前、術(shù)后4小時(shí)、24小時(shí)、72小時(shí)獲取血液標(biāo)本，應(yīng)用液相芯片系統(tǒng)集中檢測(cè)炎癥因子水平。同時(shí)檢測(cè)對(duì)應(yīng)時(shí)間患者常規(guī)及生化指標(biāo)，記錄患者手術(shù)情況。
　　結(jié)果：150名患者首次接受OPCAB，無(wú)院內(nèi)死亡病例。術(shù)后患者血漿IL-6、IL-8、IL-10水平上升，術(shù)后4小時(shí)達(dá)峰值，術(shù)后3天降至術(shù)前水平。TNF-α在術(shù)后4小時(shí)開始下降，術(shù)后72小時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。IL-6-174GG基因型患者術(shù)后產(chǎn)量顯著高于GC基因型患者(P＜0.

6、05)，術(shù)后IL-8產(chǎn)量升高在-251AA基因型患者中更顯著(P＜0.05)，IL-10-1082AA基因型患者術(shù)后IL-10產(chǎn)量比其它基因型患者顯著升高(P＜0.05)，TNF-α(-308G＞A)所檢測(cè)到的基因型(AG，GG)之間，圍手術(shù)期產(chǎn)量未見顯著差異(P＞0.05)。應(yīng)用邏輯回歸方法對(duì)術(shù)后出現(xiàn)呼吸機(jī)使用時(shí)間＞1天，術(shù)后住院時(shí)間＞14天等危險(xiǎn)因素進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，IL-8-251AA患者呼吸機(jī)使用時(shí)間＞1天(OR=11.80，9

7、5％CI:1.87～74.48)，術(shù)后住院時(shí)間＞14天(OR=38.00，95％CI:4.15～347.87)風(fēng)險(xiǎn)增加。
　　結(jié)論：OPCAB會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)。IL-8-251AA基因型患者術(shù)后炎癥反應(yīng)程度及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，手術(shù)后炎癥反應(yīng)程度和預(yù)后與遺傳背景有關(guān)。
　　二、個(gè)體凝血功能狀態(tài)對(duì)冠心病外科治療預(yù)后的影響
　　目的：OPCAB后血管移植物（尤其是靜脈移植物）通暢率一直是備受關(guān)注的問(wèn)題，是決定手術(shù)患者臨床預(yù)后的

8、主要因素之一，圍手術(shù)期抗凝、抗血小板治療對(duì)保證手術(shù)后橋血管通暢起到至關(guān)重要的作用。本研究通過(guò)檢測(cè)接受OPCAB患者圍手術(shù)期Ⅶ因子(FⅦ)，纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)，von Willebrand因子(vWF)，D-二聚體(D-dimer)等指標(biāo)的變化，以及相關(guān)基因型分布，觀察術(shù)后患者凝血功能變化的趨勢(shì)，分析其改變對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。
　　方法：首次接受OPCAB患者150人，其中男性95人，女性55人，平均年齡（63.3±

9、8.4）歲。術(shù)前停用抗血小板藥物3～7天，術(shù)后6小時(shí)開始口服或鼻飼阿司匹林0.1g/天，同時(shí)開始皮下注射低分子肝素，每天2次。于術(shù)前、術(shù)后第1、4、7、14天，1、3月抽血檢測(cè)FVⅡ，PAI-1，vWF，D-dimer。記錄患者圍手術(shù)期臨床資料，并檢測(cè)TBXA2R(T924C)，P2Y1(A1622G)，P1(A1/A2)，GP1Bα(C1018T)位點(diǎn)基因型分布。應(yīng)用Logistic回歸分析各影響因素與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。
　　

10、結(jié)果：FⅦ與術(shù)前相比，術(shù)后第1天略有下降，術(shù)后第14天恢復(fù)至91[88，98]％，接近術(shù)前水平，圍術(shù)期FⅦ濃度均在正常范圍內(nèi)(83～127％);PAI-1術(shù)后第4天較術(shù)前顯著升高。于術(shù)后第14天回落至1.6[1.1，2.4] U/ml，接近術(shù)前水平，術(shù)前及術(shù)后2周內(nèi)均高于正常值(0.1～1.0 U/ml):vWF術(shù)后第4天較術(shù)前顯著升高。于術(shù)后第14天回落至（225.6±24.1）％,接近術(shù)前水平;術(shù)前D-dimer基礎(chǔ)值為200[10

11、0，422]μg/L，術(shù)后第4天逐漸升高，術(shù)后第14天持續(xù)升高(1807[1025，2633]μg/L)，術(shù)后1月時(shí)達(dá)到高峰（1940[1067，2703]μg/L），隨后開始下降，術(shù)后3月時(shí)降至(370[180，560]μg/L)，接近術(shù)前水平。一年隨訪結(jié)果顯示，25名患者出現(xiàn)新發(fā)心絞痛，術(shù)后1個(gè)月高水平D-dimer患者發(fā)生心絞痛比例高于其他患者，Tissue Factor-1208Ⅱ基因型患者發(fā)生心絞痛比例顯著升高(P=0.004

12、)。對(duì)術(shù)后1年再次出現(xiàn)心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，Tissue Factor-1208Ⅱ是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=8.864，95％CI:1.613～46.743)。
　　結(jié)論：非體外冠脈搭橋患者術(shù)后短期（1～3個(gè)月內(nèi)），患者處于相對(duì)高凝及纖溶功能亢進(jìn)狀態(tài)。術(shù)后聯(lián)合抗凝、抗血小板藥物治療有助于改善患者術(shù)后相對(duì)高凝狀態(tài)，對(duì)于保證手術(shù)預(yù)后和遠(yuǎn)期橋血管通暢有一定效果。
　　三、個(gè)體血小板功能狀態(tài)對(duì)OPCAB預(yù)后的影響
　　目

13、的口服阿司匹林是OPCAB術(shù)后的常規(guī)治療，對(duì)于保持橋血管通暢，降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率，改善患者預(yù)后具有相當(dāng)重要的意義。但部分常規(guī)服用阿司匹林的患者出現(xiàn)不能產(chǎn)生對(duì)血小板聚集的有效抑制以及防止血栓事件發(fā)生的現(xiàn)象，即阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)。本研究通過(guò)檢測(cè)OPCAB后血小板聚集率以及尿液中11-脫氫血栓素B2(11-DH-TXB2)的含量，動(dòng)態(tài)觀察OPCAB后AR的發(fā)生情況，并結(jié)合基因多態(tài)性檢測(cè)，分析導(dǎo)致AR的

14、危險(xiǎn)因素，為臨床規(guī)范化個(gè)體化抗凝、抗血小板治療奠定基礎(chǔ)。
　　方法首次接受OPCAB術(shù)的患者150人，未行手術(shù)治療的冠心病患者150人。OPCAB組患者于手術(shù)前1天及術(shù)后服用阿司匹林的第1、4、10天，檢測(cè)患者的血小板聚集率以及尿液中11-脫氫-血栓烷B2(11-DH-TXB2)的含量，同時(shí)記錄患者各項(xiàng)常規(guī)生化指標(biāo)及手術(shù)情況，檢測(cè)分析包括P2Y1(A1622G)，TBXA2R(T924C)，GP1Bα(C1018T)，Pl(A1/

15、A2)，基因多態(tài)性;未行手術(shù)治療組的冠心病患者，服用阿司匹林前及服用后的第1天，檢測(cè)患者的血小板聚集率，服用后的第1、4、10天檢測(cè)尿液中11-脫氫-血栓烷B2(11-DH-TXB2)的含量。根據(jù)各類數(shù)據(jù)特點(diǎn)，正態(tài)變量資料采用方差分析，非正態(tài)變量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，Logistic回歸方法分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果150名患者首次接受OPCAB，無(wú)院內(nèi)死亡病例。患者服用阿司匹林后第1天后出現(xiàn)AR的患者即定為AR組，未出現(xiàn)AR

16、的患者定為AS組。服藥后第1、4、10天出現(xiàn)AR的例數(shù)分別為48例(32％)、20例(13.3％)、5例(3.3％)，且第4、10天未再出現(xiàn)新發(fā)的AR患者。服藥后相同時(shí)間點(diǎn)，AR組血小板聚集率水平和尿11-DH-TXB2含量均顯著高于AS組(P＜0.05)，半年隨訪未發(fā)現(xiàn)AR患者。150例非手術(shù)患者未發(fā)現(xiàn)AR現(xiàn)象，服用阿司匹林前及服用后的第1天整體血小板聚集率分別為（62.2±15.7）％、（7.8±2.8）％。對(duì)手術(shù)組患者1個(gè)月、3個(gè)

17、月和6個(gè)月隨訪未見阿司匹林抵抗發(fā)生。檢測(cè)TBXA2R(T924C)，P2Y1(A1622G)，Pl(A1/A2)，GP1Bα(C1018T)基因多態(tài)性顯示，TBXA2R(T924C) TT基因型患者出現(xiàn)AR的頻率顯著高于AS組（P＜0.05）。應(yīng)用邏輯回歸方法對(duì)OPCAB患者術(shù)后出現(xiàn)AR危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，體重較大(OR=2.732，95％CI:1.074-6.954)和TBXA2R(924TT)基因型攜帶者(OR=4.479，95％CI