重組人腦利鈉肽在接受急診PCI治療的急性心肌梗死心力衰竭伴輕度腎功能不全患者中應(yīng)用的安全性研究.pdf

1、目的：通過(guò)對(duì)于急性心肌梗死合并心力衰竭同時(shí)伴輕度腎功能不全的患者，對(duì)比應(yīng)用硝酸甘油與凍干重組人腦利鈉肽控制心力衰竭，同時(shí)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影支架植入術(shù)，觀察手術(shù)前后患者腎功能的變化，探討凍干重組人腦利鈉肽對(duì)患者腎功能的影響以及應(yīng)用的安全性。
　　方法：入選2010年6月至2012年2月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院干部心血管病房，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的急性心肌梗死合并心力衰竭同時(shí)伴輕度腎功能不全患者，共64例。其中男性46例，女性18例，

2、年齡46至74歲，平均年齡60.95±8.07歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：一、符合2007全球急性心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)：心臟生化標(biāo)志物(cTnI)水平升高超過(guò)參考值99％值，同時(shí)伴下述缺血證據(jù)之一：(1)ECG提示新發(fā)缺血性改變，新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，心電圖提示病理性Q波形成或影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失；(2)突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，伴心肌缺血的癥狀，和(或)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)；(3

3、)病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死；二、同時(shí)伴隨心力衰竭，Killip分級(jí)為Ⅱ/Ⅲ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40％者；三、伴隨輕度腎功能不全：血清肌酐(Serum Creatinine，SCr)＞1.0 mg/dl，(Scr≥88.4μmol/L)；肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)或腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)＜90ml/min，且＞5

4、0ml/min；半胱氨酸蛋白酶抑制劑，即胱抑素C(cysteine proteinase inhibitor，Cys c)≥1.03mg/dl，且＜1.56mg/d1者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并機(jī)械并發(fā)癥，存在心源性休克，低血壓(收縮壓＜90mmHg，平均壓＜65mmHg)、血容量不足，不適合應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物者；(3)易過(guò)敏體質(zhì)，伴其他心血管治療藥物過(guò)敏，或造影劑過(guò)敏者；(4)嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全者；(

5、5)存在感染性疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血性疾病、合并腫瘤者；(6)年齡≥75歲者；(7)已進(jìn)行溶栓治療者；(8)存在PCI禁忌癥者；(9)患者或患者家屬拒絕參加本項(xiàng)研究者。將入選患者按數(shù)字化隨機(jī)表隨機(jī)分為rhBNP(重組人腦利鈉肽)組與NIT(硝酸甘油)組，其中，rhBNP組30例，NIT組34例。rhBNP組立即給予凍干重組人腦利鈉肽(rhBNP，新活素，西藏藥業(yè))，負(fù)荷量靜脈給予1.5μg/kg，隨后以0.0075μg/k

6、g/min為開(kāi)始劑量靜脈泵點(diǎn)，保證收縮壓≥90mmHg前提下，維持劑量調(diào)整范圍為0.0075μg/kg/min-0.020μg/kg/min NIT組對(duì)照給予硝酸甘油(硝酸甘油注射液，北京益民藥業(yè))泵點(diǎn)，起始劑量為20μg/min，維持調(diào)整劑量范圍為10-100μg/min，兩組均在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)下慎重調(diào)整劑量。所有入選患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，行急診經(jīng)橈尺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)，選用Endeavor藥物洗脫支架，采用非離子型、低滲造

7、影劑(碘海醇注射液350mgI/ml，商品名：歐乃派克，廠家：通用電氣藥業(yè)上海有限公司)。所有患者均于入院后開(kāi)始監(jiān)測(cè)靜脈血血清肌酐(Scr)、計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、胱抑素C(CysC)、β2微球蛋白(β2-MG)，并于急診PCI術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)以及72小時(shí)分別監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)，監(jiān)測(cè)入院基線尿比重以及術(shù)后第一天以及第三天晨尿尿比重變化，觀察兩組患者主要心臟不良事件事件(MACE)發(fā)生率，MACE包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心力

8、衰竭、惡性心律失常、猝死；監(jiān)測(cè)術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率，造影劑腎病定義為急診PCI使用造影劑后48-72小時(shí)血清肌酐水平上升44.2μmol/L或比基礎(chǔ)血清肌酐水平上升25％。應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1、rhBNP組與NIT組比較，兩組在性別、年齡、體重、吸煙、飲酒、糖尿病及高血壓發(fā)病率等基線資料比較均無(wú)顯著差異。兩組在入院時(shí)的射血分?jǐn)?shù)

9、、killip分級(jí)、腎功能中血清肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率、胱抑素C水平以及藥物使用情況均無(wú)顯著差異。
　　2、兩組患者PCI術(shù)中造影劑的使用劑量，以及術(shù)后水化液體量均無(wú)顯著差異，兩組PCI前后紅細(xì)胞壓積組間對(duì)照以及組內(nèi)對(duì)照均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者冠狀動(dòng)脈病變位置以及病變數(shù)量無(wú)顯著差異。
　　3、兩組患者腎功能比較：
　　rhBNP組患者血清肌酐基線值為116.05±14.43μmol/L，術(shù)后6小時(shí)以及術(shù)后24時(shí)

10、肌酐值升高，(121.64±11.03μmol/L，128.88±10.62μmol/L)，且術(shù)后24小時(shí)肌酐值較基線值升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后48小時(shí)時(shí)肌酐值開(kāi)始回落(121.25±10.12μmol/L)，術(shù)后72小時(shí)肌酐值回落至基線值水平以下(112.54±14.31μmol/L)；NIT組血清肌酐基線值為113.68±13.25μmol/L，術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)血清肌酐值分別為126.25±9.56μmol/L

11、、130.19±12.23μmol/L、123.85±10.73μmol/L、113.46±10.34μmol/L，且術(shù)后血清肌酐變化趨勢(shì)與rhBNP組相同，但增高幅度較rhBNP組高，術(shù)后6、24、48d，時(shí)均較基線值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。rhBNP與NIT兩組間比較，rhBNP組術(shù)后血清肌酐升高值較NIT組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且其肌酐升高值較NIT組低。
　　rhBNP組患者肌酐清除率術(shù)后6小時(shí)即較基線值降低，術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)均較基線

12、值顯著降低，但術(shù)后72小時(shí)回升接近基線值。NIT組患者肌酐清除率變化趨勢(shì)與rhBNP組相同，但72小時(shí)肌酐清除率較基線值仍高。rhBNP組與NIT組兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　rhBNP組患者基線、術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)胱抑素C水平(mg/L)分別為1.29±0.16、1.48±0.16、1.71±0.16、1.46±0.14、1.38±0。12；NIT組患者基線、術(shù)后64小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)胱抑

13、素C水平(mg/L)分別為1.28±0.14、1.50±0.17、1.71±0.17、1.50±0.19、1.46±0.14；兩組胱抑素C水平均在術(shù)后24小時(shí)為峰值，后開(kāi)始回落，兩組間比較：基線值、術(shù)后6、24、48小時(shí)胱抑素C值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，但術(shù)后72小時(shí)rhBNP組較NIT組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其回落大于NIT組(P=0.018)。rhBNP組胱抑素C回落優(yōu)于NIT組。
　　rhBNP組患者術(shù)后β2微球蛋白水平4

14、8小時(shí)內(nèi)持續(xù)升高，48小時(shí)為峰值，NIT組術(shù)后24小時(shí)為峰值。兩組72小時(shí)均回落至基線水平。兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　兩組患者基線尿比重較正常值稍高，術(shù)后一天晨尿尿比重降低，術(shù)后三天接近正常尿比重范圍。兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4、兩組患者截至PCI術(shù)后72d，時(shí)內(nèi)，兩組MACE事件發(fā)生各1例，均為惡性心律失常，無(wú)死亡病例，兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。rhBNP組造影劑腎病3例(10.00％)，NIT組造影劑腎病4例(11.76％)

15、，發(fā)病率均低于文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死經(jīng)皮冠脈介入治療患者對(duì)比劑腎病總體發(fā)生率(13％-19％)，兩組間比較造影劑腎病發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.821)。
　　結(jié)論：
　　1、與硝酸甘油相比，使用重組人腦利鈉肽后，急性心肌梗死合并心力衰竭同時(shí)伴輕度腎功能不全患者肌酐值并無(wú)顯著升高，且并未對(duì)其余腎功能觀測(cè)指標(biāo)產(chǎn)生惡化，使用較安全。
　　2、與硝酸甘油相比，使用重組人腦利鈉肽的急診PCI患者，術(shù)后腎功能恢復(fù)較快。