探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在膽管良惡性狹窄鑒別診斷中的研究.pdf

1、背景和目的:
　　狹窄性病變是膽管系統(tǒng)常見病癥，其中惡性狹窄最主要的病因為膽管癌，多沿管壁浸潤的生物學(xué)特性使其與良性狹窄區(qū)分困難。常規(guī)檢查方式如經(jīng)腹超聲、CT、MRI/ERCP等辨別能力欠佳，往往不能作為明確診斷的依據(jù)，而通過ERCP或EUS介導(dǎo)的病理檢查敏感性較低，嚴重影響了臨床診斷的準確性。
　　共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)作為一項新興的內(nèi)鏡診斷技術(shù)，可以對消化

2、道黏膜層進行成像，提供活體內(nèi)、實時組織學(xué)信息，在消化道早癌診斷中體現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價值，而微探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(probe-based CLE，pCLE)的出現(xiàn)將其應(yīng)用范圍進一步拓展到膽胰疾病。本研究的主要目的有:(1)評估pCLE用于膽管狹窄的可行性;(2)評估pCLE對膽管良惡性狹窄鑒別診斷效能;(3)評估新提出的膽管惡性狹窄pCLE標準的觀察者間一致性水平。
　　方法:
　　收集2014年1月至2015年1月間

3、至山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)鏡中心行膽管ERCP及pCLE的膽管狹窄患者作為研究對象。首先，選擇已經(jīng)手術(shù)病理明確最終診斷的10例（8例惡性，2例良性）膽管狹窄患者，結(jié)合既往文獻及膽管癌病理特點，對其pCLE視頻及圖像進行討論分析，制定正常膽管、炎癥性病變及惡性病變的pCLE征象分類，其中惡性病變征象包括寬黑帶(＞40μ m)、寬白帶(＞20μ m)、黑色不規(guī)則暗簇及不規(guī)則腺上皮樣結(jié)構(gòu)四個方面，每個惡性征象賦1分，正常膽管及炎癥性病變不賦分，根據(jù)

4、每位患者pCLE檢查中惡性征象出現(xiàn)的個數(shù)，結(jié)果評分為0-4分。繼而對納入前瞻性研究的患者相繼行ERCP檢查、pCLE檢查和細胞刷檢，按上述判別標準作出pCLE評分，記錄相應(yīng)細胞刷檢結(jié)果。根據(jù)評分高低，分組分析不同惡性征象數(shù)量組合對膽管惡性狹窄診斷的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和總體準確性，得出診斷效能最高的標準，并根據(jù)該標準與細胞刷檢的相應(yīng)指標進行比較分析。最后，對該標準下pCLE診斷膽管狹窄的觀察者間一致性進行評估。

5、　　結(jié)果:
　　1.參與完整研究者共25例（男14例，女11例），共收集42段pCLE視頻片段，清晰可辨者36段(85.7％)。最終確診為惡性病變者16例，其中經(jīng)細胞刷檢或術(shù)后病理證實者14例，包括肝門部膽管癌4例，膽總管癌8例，胰頭癌2例;良性狹窄者9例，包括膽管炎癥性狹窄6例，慢性胰腺炎2例，原發(fā)性硬化性膽管炎1例。除熒光素鈉引起的一過性黃疸，未出現(xiàn)pCLE檢查相關(guān)的嚴重不良反應(yīng)。
　　2.當(dāng)患者pCLE符合任意2個以上

6、惡性征象診斷為惡性狹窄時，總體準確性為84.0％(95％CI，64.7％-94.2％)，靈敏性87.5％（95％CI，62.7％-97.8％），特異性77.8％（95％CI，44.3％-94.7％），陽性預(yù)測值87.5％（95％CI，62.7％-97.8％），陰性預(yù)測值77.8％（95％CI，44.3％-94.7％），診斷效能最高。
　　3.細胞刷檢的總體準確性、靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為:56.0％(95％CI

7、,37.1％-73.4％)、31.3％(95％CI,13.9％-55.9％)、100％(95％CI,65.5％-100％)、100％(95％CI,51.1％-100％)、45.0％(95％CI,25.8％-65.8％)，與上述pCLE診斷標準相比較，二者在靈敏性(P=0.001)和準確性(P=0.03)上差異明顯。
　　4.根據(jù)本研究分類方法，將pCLE符合任意2個以上惡性征象作為診斷膽管惡性狹窄的標準，觀察者間一致性水平κ值為0

8、.73，一致性水平顯著。
　　結(jié)論:
　　本研究顯示，探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在膽道系統(tǒng)的臨床可操作性及安全性良好，對膽管惡性病變的識別有較高的靈敏性、特異性及準確性，觀察者間一致性顯著，診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)細胞刷檢。然而共聚焦內(nèi)鏡在膽管的應(yīng)用為一項較新的領(lǐng)域，成本效益等有待探討，其圖像標準仍缺乏嚴格的病理對照，若要將其廣泛應(yīng)用于臨床診斷，還需進一步臨床及基礎(chǔ)研究的驗證和支持。
　　意義:
　　探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)