共聚焦激光內鏡在結直腸息肉和萎縮性胃炎診斷中的應用.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述：
　　第一部分共聚焦激光內鏡對結直腸息肉的診斷及與染色放大內鏡的對比
　　目的:
　　旨在通過一項采用單中心、前瞻性、配對設計、雙盲的、對照試驗，來評價共聚焦內鏡和染色放大內鏡進行在體診斷腸息肉的價值。
　　方法:
　　1.研究對象
　　納入標準:患者年齡大于18周歲，之前結腸檢查發(fā)現(xiàn)結腸息肉，來院行內鏡下息肉切除者。
　　2.內鏡設備
　　Pentax共聚

2、焦內鏡EC3870-CIK，富士能放大內鏡EC-590
　　3.試驗方案及操作流程
　　納入試驗的患者，將同時接受共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡檢查。
　　4.觀察指標
　　主要觀察指標:共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡診斷結腸腺瘤性息肉的靈敏度、特異度等及兩種內鏡之間有無差異。
　　5.診斷標準
　　5.1共聚焦激光內鏡下診斷腺瘤性息肉的標準
　　腺瘤性息肉的診斷標準:正常隱窩消失，腺上皮成脊樣不規(guī)

3、則排列，杯狀細胞丟失，血管增粗扭曲。同時我們總結了SSA/P的特征:隱窩開口較增生性息肉更加擴大，鋸齒更加明顯，腺體中部尤其是下部較增生性息肉明顯擴大。
　　5.2共聚焦激光內鏡下腺瘤性息肉分類（管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀）標準
　　參照病理分類我們制定出以下標準:共聚焦圖像大部分腺體中呈現(xiàn)的管狀結構，則為管狀腺瘤;大部分呈現(xiàn)的絨毛狀結構則為絨毛狀腺瘤;兩種結構都存在則為管狀絨毛狀腺瘤。
　　5.3共聚焦激光內鏡下對上皮

4、內瘤變的分級標準
　　我們制定了一個評分系統(tǒng)，包括腺體形態(tài)、腺上皮分層、細胞形態(tài)、血管結構四個參數(shù)，每個參數(shù)評分1-3分。
　　5.4染色放大內鏡診斷標準
　　我們采用Kudo's pit pattern診斷標準:Ⅰ型正常腸粘膜，Ⅱ型增生性息肉，Ⅱ-O SSA/P，ⅢL、Ⅲs、Ⅳ、Vi、Vn為腺瘤性息肉。
　　6.病理學檢查
　　所有的息肉在兩種內鏡均觀察結束后，行內鏡下切除，進行病理學檢查。此外，對于鋸齒

5、狀病變的分類，參考WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤新分類。
　　7.統(tǒng)計學處理
　　所有數(shù)據資料采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。
　　結果:
　　1.納入樣本情況
　　本研究2014年1月至2014年10月共納入121名患者，其中男性86名，女性35名，共發(fā)現(xiàn)息肉161例。
　　2.染色放大內鏡診斷與病理對照
　　染色放大內鏡診斷pitⅠ型7例，pitⅡ型57例，pitⅢs、pit Vi型各1例

6、，為高級別上皮內瘤變;pit Vn型1例，病理結果顯示為息肉惡變。
　　3.共聚焦激光內鏡診斷與病理對照
　　本研究中依據Mainz標準，共聚焦激光內鏡下將息肉分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。
　　4.共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡診斷腺瘤性息肉的比較
　　共聚焦激光內鏡的靈敏度、準確性、陰性預測值優(yōu)于染色放大內鏡(P值分別為0.001、0.041、0.01);而在特異度及陽性預測值上，兩種內鏡無明顯統(tǒng)計學差異(P值

7、分別為0.375、0.279)。
　　5.共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡診斷SSA/P的比較
　　染色放大內鏡下SSA/P分型為PitⅡ-O型。以此分型染色放大內鏡診斷SSA/P的靈敏度、特異度、準確性分別為60％、90.48％、87.23％。參照我們總結的SSA/P特征，共聚焦激光內鏡診斷SSA/P的靈敏度、特異度、準確性分別為80％、97.62％、95.74％。
　　6.共聚焦激光內鏡下腺瘤性息肉的分類（管狀、絨毛狀

8、、管狀絨毛狀）
　　根據我們制定的共聚焦激光內鏡下的腺瘤分類標準，醫(yī)師1分類準確性為88.54％(85/96)，與病理結果的一致性Kappa值為0.724;醫(yī)師2分類準確性為83.33％(80/96)，與病理結果的一致性Kappa值為0.610。
　　7.共聚焦激光內鏡下對上皮內瘤變的分級
　　醫(yī)師1共聚焦下對HGIN診斷的靈敏度、特異度、準確性分別為88.24％、67.06％、70.59％，醫(yī)師2共聚焦下對HGIN診

9、斷的靈敏度、特異度、準確性分別為88.24％、64.71％、68.63％。
　　8.內鏡下診斷錯誤相關因素的分析
　　共聚焦激光內鏡的診斷錯誤率在直徑≤5mm(12.20％，5/41)和直徑＞5mm(4.3％，5/115)兩組間無明顯統(tǒng)計學差異。對于染色放大內鏡，直徑≤5mm組中診斷錯誤率為28.26％(13/46)，直徑＞5mm組中診斷錯誤率為11.3％(13/115)，兩組間存在統(tǒng)計學差異(p=0.008)，進一步計算O

10、R為3.091.
　　結論:
　　1.共聚焦激光內鏡診斷腺瘤性息肉的的靈敏度、準確性、陰性預測值優(yōu)于染色放大內鏡;而在特異度及陽性預測值上，兩種內鏡無明顯統(tǒng)計學差異。
　　2.共聚焦激光內鏡和染色放大內鏡均可用于對鋸齒狀病變的鑒別，但兩種內鏡的靈敏度均較低。有待于進一步驗證。
　　3.共聚焦激光內鏡下可進一步將腺瘤性息肉分為管狀、管狀絨毛狀、絨毛狀腺瘤。
　　4.共聚焦激光內鏡下對上皮內瘤變分級的靈敏度尚可

11、，但特異度較低
　　5.共聚焦激光內鏡的診斷錯誤率與息肉大小關系不明顯;染色放大內鏡的診斷錯誤率在小息肉更高。
　　第二部分共聚焦激光內鏡、染色放大內鏡及NBI內鏡在萎縮性胃炎診斷中的應用
　　目的:
　　旨在通過一項采用單中心、前瞻性、配對設計、對照試驗，來評價共聚焦內鏡和染色放大內鏡、NBI內鏡診斷萎縮性胃炎的價值。納入試驗的患者，將同時接受NBI、染色放大內鏡和共聚焦內鏡檢查，最后取活檢。
　　方法:

12、
　　1.研究對象
　　納入標準:(1)年齡大于18周歲;(2)既往或現(xiàn)在幽門螺桿菌感染;(3)既往發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎者;(4)其他伴有上消化道癥狀者，如膽汁反流、長期服用非甾體抗炎藥。排除標準:(1)嚴重的心、肺功能障礙者;(2)凝血功能障礙者;(3)未糾正的上消化出血者;(4)進展期胃癌患者;(5)嚴重肝腎功能障礙者;(6)妊娠或哺乳期婦女;(7)患有精神疾病，不具備自主行為能力者;(8)對熒光素鈉注射液過敏者;(9)患者不

13、同意進行臨床試驗者排除。
　　2.實驗器材
　　Pentax共聚焦內鏡:EC3870-CIK;奧林巴斯放大內鏡:GIF-H260Z或GIF-Q240Z。
　　3.試驗方案及操作流程
　　患者接受檢查的次序是:首先NBI內鏡檢查，再次染色放大內鏡檢查，最后共聚焦內鏡檢查。
　　4.觀察指標
　　主要觀察指標:共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎的靈敏度、特異度等。次要觀察指標:共聚焦激光內鏡區(qū)分非化生性萎縮和化

14、生性萎縮的價值。
　　5.診斷標準的確立
　　5.1 NBI內鏡和染色放大內鏡診斷標準
　　TypeA型，小凹呈圓點狀，正常胃體和胃底粘膜;typeB型，連續(xù)的短棒狀小凹，正常胃竇粘膜;type C長條形胃小凹，萎縮性胃炎;typeD斑塊狀或者網格狀小凹，萎縮性胃炎;typeE小凹呈絨毛狀改變，化生性萎縮性胃炎
　　5.2共聚焦激光內鏡診斷標準
　　非化生性萎縮的特征:胃小凹數(shù)目減少，開口擴大;化生性萎縮的

15、共聚焦特征:腺體中可見杯狀細胞、柱狀吸收細胞及刷狀緣，小凹呈絨毛狀改變。
　　6.病理學檢查
　　所有的部位在三種內鏡均觀察結束后，行定點活檢，HE切片由一位經驗豐富的病理醫(yī)師進行診斷，診斷標準參考新悉尼分類。
　　7.統(tǒng)計學處理
　　所有數(shù)據資料采用SPSS18.0進行統(tǒng)計分析。
　　結果:
　　1.納入樣本情況
　　在總共253個觀察部位中，123個部位為非萎縮性胃炎，130部位為萎縮性胃炎

16、，其中包括68個非化生性萎縮和62個化生性萎縮。
　　2.染色放大內鏡和NBI內鏡對胃小凹分型的一致性
　　染色放大內鏡和NBI內鏡在觀察胃小凹的形態(tài)上雖有稍不同，但一致性較高。
　　3.NBI內鏡胃小凹分型與病理的對照
　　所有的type A型及大部分的type B型(78％)為非萎縮胃炎;80例type C中有24例非萎縮性胃炎，56例萎縮性胃炎（非化生性萎縮43例，化生性萎縮13例）;typeD中有22例非

17、化生性萎縮和24例化生性萎縮;6例type E型均為化生性萎縮。
　　4.染色放大內鏡胃小凹分型與病理的對照
　　與NBI內鏡基本相似。所有的type A經確認都是非萎縮性胃炎，大部分的typeB(79％)是非萎縮性胃炎。在79個type C中，57個是萎縮性胃炎，而在50個typeD中，則僅有4個為非萎縮性胃炎，其他46個均為萎縮性胃炎。
　　5.共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎及與染色內鏡和NBI的比較
　　在陽

18、性預測值上二者無統(tǒng)計學差異。
　　6.共聚焦激光內鏡對萎縮性胃炎的鑒別分類
　　兩者之間的一致性kappa值為0.895。
　　結論:
　　1.染色放大內鏡和NBI內鏡對胃小凹分型的一致性高;
　　2.通過觀察胃小凹，染色放大內鏡和NBI內鏡下以診斷萎縮性胃炎，但不能對萎縮性胃炎進行鑒別;
　　3.共聚焦激光內鏡診斷萎縮性胃炎的靈敏度、特異度、準確性優(yōu)于染色放大內鏡;
　　4.共聚焦激光內鏡可鑒