內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌和癌前病變及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在隨訪中的價值.pdf

1、研究背景和目的：
　　 結(jié)直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤第二位。在美國，結(jié)直腸癌是第三大最常見的惡性腫瘤，2011年有141，210新發(fā)病例被診斷為結(jié)直腸癌，有49，380人死亡，約占所有癌癥相關(guān)死亡的9％;在國內(nèi)，結(jié)直腸癌是第四大最常見的惡性腫瘤，每年新診斷患者約達(dá)150，000人，25％被確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時多為中晚期且有轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌的預(yù)后與病變的大小和分期成正相關(guān)，無局

2、部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌患者5年生存率大于90％，而晚期低于10％。盡管外科手術(shù)和化療方案不斷革新，進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者的生存率依舊很差。由于結(jié)直腸癌尚缺乏較好的預(yù)防方法，所以改善結(jié)直腸癌預(yù)后并提高生存率的最有效的措施就是早期診斷并治療結(jié)直腸早期癌及癌前病變。
　　 近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，新的診斷內(nèi)鏡不斷出現(xiàn)，如色素內(nèi)鏡、高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等為結(jié)直腸早癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷奠定了技術(shù)

3、基礎(chǔ)。色素結(jié)腸內(nèi)鏡通過將色素噴灑于病灶表面，使病變粘膜與正常粘膜顏色形成明顯對比，可以進(jìn)行靶向活檢，加上放大大腸鏡下的大腸腺管開口分型（pit分型）技術(shù)，提高了早癌的檢出率。近年電子染色內(nèi)鏡技術(shù)NBI、FICE以及I-scan等技術(shù)也得到突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，如FICE(Fujiintelligent chromoendoscopy，F(xiàn)ICE)技術(shù)即人工智能電子染色技術(shù)，是利用光譜分析技術(shù)原理而成，通過選擇性處理對臨床意義最大的光波信息，同時

4、改善了病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)、細(xì)微血管與周圍組織間的對比度，增加了表淺病灶的檢出率。NBI(narrow-band imaging，NBI)技術(shù)即窄帶成像技術(shù)，主要用于觀察消化道粘膜表面的微細(xì)腺管形態(tài)及微血管形態(tài)，從而發(fā)現(xiàn)一些在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶，以提高疾病的診斷準(zhǔn)確率。I-scan技術(shù)即高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡，是Pentax公司近幾年新發(fā)明的內(nèi)鏡技術(shù)，主要有兩大功能特點:一是高分辨率(HDTV)，內(nèi)鏡頭端CCD達(dá)130萬像素，使病變更

5、容易識別;二是數(shù)字染色（亦稱作電子染色，即i-scan）功能的三大模塊，包括表面增強(CE)、對比增強(SE)、色調(diào)增強(TE)，血管V模式、腺管P模式，根據(jù)消化道不同位置又分為食管TE-e、胃TE-g、大腸TE-c等模式，通過三者的結(jié)合可以區(qū)分病變性質(zhì)。而Pentax內(nèi)鏡工作系統(tǒng)的兩大特性:HDTV+i-scan，分別對應(yīng)傳統(tǒng)內(nèi)鏡的放大和染色功能，在一定程度上與傳統(tǒng)放大染色內(nèi)鏡的診斷價值相當(dāng)，從而使病變顯示更清晰，顯著增加微小癌前病變

6、及早癌的檢出率。超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrasonograpy, EUS）通過對病變處及周圍組織回聲性質(zhì)的判斷，可以判斷病變的起源、浸潤深度、血供情況及有無周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laserendomicroscopy CLE)是由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡組合而成的，能放大約1000倍，通過進(jìn)行共聚焦顯微鏡檢查，可直接獲得活體粘膜及部分粘膜下的結(jié)構(gòu)的組織學(xué)圖像，被譽為“光活檢”，而且可以

7、指導(dǎo)進(jìn)行靶向活檢并提高組織病理學(xué)檢查的準(zhǔn)確性。隨著上述內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，粘膜微小病變的診斷達(dá)到了較高的水平，而且隨著對早期結(jié)直腸癌治療效果的認(rèn)識和篩查觀念的提高，如伺機性篩查、高危人群的篩查，尤其是自然人群的篩查的逐步實現(xiàn)，已經(jīng)出現(xiàn)了越來越多的結(jié)直腸早癌被發(fā)現(xiàn)和診斷的趨勢。目前在亞洲有39％的結(jié)直腸癌被早期診斷，我國鄭樹教授等在該領(lǐng)域做了大量工作，浙江海寧的資料顯示早期篩查和治療使當(dāng)?shù)亟Y(jié)直腸癌的病死率在15年間下降了40％。南方醫(yī)脘1

8、990-1999年外科切除大腸癌997例，早期癌21例，占2.1％;同期結(jié)腸鏡檢查共20，353例，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌1，087例（腸鏡檢出率為5.3％），其中早期癌146例，占13.4％，遠(yuǎn)高于同期外科早期癌的檢出率。
　　 早期結(jié)直腸癌的治療要求在根治的前提下應(yīng)保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，盡管施行開腹或腹腔鏡下根治術(shù)是治療早期結(jié)直腸癌可以選擇的有效方式之一，但由于外科開腹手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險較大，尤其所帶來的并發(fā)癥如嚴(yán)重感染、粘連梗阻、吻合

9、口狹窄等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此早期結(jié)直腸癌的治療方式選擇出現(xiàn)了微創(chuàng)治療的趨勢，其中在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療結(jié)直腸早癌方面進(jìn)行了大量的探索和臨床研究。內(nèi)鏡下切除術(shù)自從上世紀(jì)60年代被Niwa H首次報道用于高頻電息肉切除術(shù)后，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療開始進(jìn)入人們的治療理念。近年來隨著治療內(nèi)鏡的發(fā)展及各種輔助器械的發(fā)明與應(yīng)用，內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EndoscopicMucosal Resection，EMR)及內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(Endoscopic Su

10、bmucosalDissedtion，ESD)已成了消化道早癌的一種標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)最早是由1973年Dyhle等首先報道的粘膜下注射生理鹽水切除結(jié)腸無蒂息肉的方法發(fā)展而來，1984年多田正弘等首次將該技術(shù)用于診治早期胃癌，并將之命名為“剝脫活檢術(shù)(Strip Biopsy)”，又稱“內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR)”。此后，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的改進(jìn)與發(fā)明，EMR技術(shù)得到不斷改進(jìn)與創(chuàng)新:透明帽法(EMR with A

11、 Cap，EMRC)、套扎器法(EMR with Ligation，EMRL)、粘膜下注射法、粘膜分片粘膜切除術(shù)等內(nèi)鏡下手術(shù)方法和手段相繼問世。但EMR切除的較大病變的局限性和不完整性以及有早期癌殘留的可能，促使人們?nèi)ニ伎几碌募夹g(shù)去剝離更大、更完整組織。1994年Takekoshi等發(fā)明了尖端帶有陶瓷絕緣頭的新型電刀(Insulated—tip Knife，IT刀)，它使醫(yī)生對更大的胃腸道粘膜病變進(jìn)行一次性完整切除成為可能。1999年

12、日本專家Gotoda T等首先報道了使用IT刀進(jìn)行病變的完整切除，即內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)，隨后不斷有新的器械進(jìn)入ESD治療的行列。ESD最初用于早期胃癌的內(nèi)鏡下治療，能整塊切除大的淺表腫瘤，具有創(chuàng)傷小、治療成本低的特點，成功整塊徹底切除病變的治愈率高，復(fù)發(fā)率低，效果與外科手術(shù)相似，而且又能使大部分患者免除了外科手術(shù)的風(fēng)險及術(shù)后對生活質(zhì)量帶來的嚴(yán)重影響。ESD在治療胃、食管早期癌及癌前病變方面安全且有確切療效，近年來，該技術(shù)的適應(yīng)癥

13、不斷擴大，其應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤治療的相關(guān)研究已有文獻(xiàn)報道，并證實其具有安全性，但同胃相比，腸腔較小、迂曲，腸壁薄且有腸道菌群存在，因而技術(shù)難度大、操作時間長、粘膜下剝離切除后易發(fā)生出血、穿孔，因此ESD對于早期結(jié)直腸癌和癌前病變的治療效果，尤其對于早期橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸癌的治療效果和安全性報道不多。
　　 ESD術(shù)后隨訪中如何盡早發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)更是臨床上的難題，早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后隨訪時需復(fù)查大腸鏡及局部活檢，以明確有無殘留及復(fù)發(fā)，

14、但由于活檢樣本僅代表取活檢部位的情況，并不代表整個病變部位的情況，而且不能對在體組織進(jìn)行實時的觀察及靶向活檢。近年來，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡作為“光活檢”技術(shù)能在體預(yù)測結(jié)直腸組織病理學(xué)狀況，實時明確組織學(xué)影像改變并指導(dǎo)靶向活檢診斷結(jié)直腸癌，但在隨訪中使用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡監(jiān)控ESD術(shù)后病變復(fù)發(fā)情況未見報道。
　　 本研究對內(nèi)鏡下高度可疑或明確為早期結(jié)直腸癌的患者行ESD治療，術(shù)后病理篩查出8例早期結(jié)直腸癌和4例高級別上皮內(nèi)瘤變的患者

15、共12處病灶，進(jìn)行觀察和隨訪，探討ESD治療早期結(jié)直腸癌和癌前病變的有效性及安全性及其共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在隨訪中的價值。
　　 研究對象與方法：
　　 1.研究對象
　　 選擇2009年11月-2012年12月南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下高度可疑或明確為早期結(jié)直腸癌的患者行ESD治療，術(shù)后病理篩查出的8例早期結(jié)直腸癌（其中包括2例為內(nèi)鏡下EMR術(shù)，術(shù)后病理診斷為早癌后行擴大ESD切除術(shù)）和4例高級別

16、上皮內(nèi)瘤變的患者。其中男性8例，女性4例，平均年齡52.5±11.1歲。腫瘤位于橫結(jié)腸1例、乙狀結(jié)腸1例、直乙交界2例及直腸8例，病變大小1.5±0.6cm。所有患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前高度可疑或明確為早期結(jié)直腸癌的患者，超聲內(nèi)鏡檢查病變位于粘膜或粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論病變大小。排除標(biāo)準(zhǔn):有手術(shù)禁忌癥，超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變浸潤至固有肌層，拒絕內(nèi)鏡手術(shù)治療者。
　　 2.方法：
　　 患者住院后完善

17、術(shù)前相關(guān)檢查，采用超聲內(nèi)鏡確定結(jié)直腸可疑早癌病變在粘膜層及粘膜下層的浸潤深度和范圍及與固有肌層的關(guān)系，以及周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合病變腺口分型及活檢病理結(jié)果篩選出高度可疑早癌病變并進(jìn)行ESD治療。所有患者的i-scan電子染色腺口分型均在ⅢL-Ⅳ型或以上。ESD術(shù)前結(jié)直腸病變均取活檢4塊，進(jìn)行活檢病理診斷并與ESD術(shù)后大塊組織病理診斷相比較。術(shù)中由專業(yè)麻醉醫(yī)生應(yīng)用蘇芬及進(jìn)口丙泊酚注射液對患者進(jìn)行靜脈全身麻醉，并給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生

18、命體征。由于國內(nèi)目前沒有行ESD手術(shù)大腸鏡下使用的相關(guān)長度的各種切開刀、電凝止血鉗以及大腸鏡頭端透明帽供應(yīng)，本研究采用胃鏡來完成該種內(nèi)鏡下手術(shù)，而且在胃鏡下完成與使用大腸鏡來完成相比更靈活、方便，加上胃鏡下完成的大量上消化道ESD手術(shù)的經(jīng)驗，用胃鏡完成該手術(shù)的成功率更高。ESD包括如下5個步驟:(1)標(biāo)記:應(yīng)用氬離子凝固器(APC)在病灶邊緣0.5-1.0cm進(jìn)行電凝(輸出功率35 w)標(biāo)記，間隔2-3mm;(2)粘膜下注射:將1 ml

19、腎上腺素和100 ml生理鹽水混合配成溶液，加入少量靛胭脂，于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進(jìn)行多點粘膜下注射，每點約2-3ml，可以重復(fù)注射直至病灶明顯抬起;(3)病灶環(huán)切:應(yīng)用Hook knife或Daulknife沿病灶邊緣標(biāo)記點環(huán)形切開病灶外側(cè)緣粘膜(Enddo-cut模式，輸出功率50 W);(4)剝離病變:借助透明帽，術(shù)中反復(fù)粘膜下注射以維持病灶的充分抬舉，根據(jù)情況采用IT2刀或Daulknife將病灶從粘膜下層進(jìn)行剝離(Enddo-c

20、ut模式，輸出功率50 w)，直至完整剝離病變組織。剝離過程中創(chuàng)面如有出血，應(yīng)用切開刀直接電凝出血點，或應(yīng)用電凝止血鉗(Coagugrasper)鉗夾出血點電凝止血;(5)創(chuàng)面處理:切除病灶后應(yīng)用氬氣刀或電凝止血鉗處理創(chuàng)面可見的小血管，避免遲發(fā)性出血;為避免可能的病變殘留采用強力APC噴凝整個創(chuàng)面，深度達(dá)3-5mm;術(shù)畢部分或全部創(chuàng)面以鈦夾縫合。ESD術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征6-8小時，禁食禁水，常規(guī)補液，使用止血藥物，觀察有無便血

21、情況、腹部癥狀體征;記錄有無腹痛、血便、術(shù)后病理結(jié)果等指標(biāo)及有無術(shù)后出血及穿孔等并發(fā)癥。分別在術(shù)后1、3、6個月和1年后隨訪復(fù)查腸鏡，隨訪時用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀察創(chuàng)面愈合情況和腫瘤有無復(fù)發(fā)及指導(dǎo)靶向活檢。共聚焦內(nèi)鏡檢查前用2％熒光素鈉1ml皮試，沒有過敏反應(yīng)者行共聚焦內(nèi)鏡檢查。找到病灶后，靜脈注射10％熒光素鈉10 ml，30 S內(nèi)可見腸道粘膜色澤變黃，即行共聚焦內(nèi)鏡成像檢查。檢查時將內(nèi)鏡頭端置于病灶表面并密切接觸，用手柄上的兩個調(diào)控

22、按鈕控制共聚焦掃描平面的深度。對病灶粘膜及病灶旁3cm范周內(nèi)的非病灶粘膜四相限進(jìn)行多部位共聚焦內(nèi)鏡掃描檢查并取4點活檢。通過對這些患者的臨床資料進(jìn)行分析整理及術(shù)后隨訪，觀察ESD手術(shù)治療結(jié)直腸早癌及癌前病變的有效性和安全性，主要在腫瘤直徑大小、操作時間、一次性整塊切除率、組織學(xué)治愈性切除率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等方面，以及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查與病理檢查進(jìn)行比較監(jiān)控ESD術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，

23、計量資料結(jié)果均數(shù)以(x)±s表達(dá)，計數(shù)資料采用x2檢驗，以ESD術(shù)后大塊組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，運用κ系數(shù)和McNemar檢驗判斷ESD術(shù)后大塊組織病理與術(shù)前內(nèi)鏡下活檢病理診斷的符合情況，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 2009年11月至2012年12月共有12例患者簽字同意而納入本研究，其中男性8例，女性4例，男女之比為2∶1。年齡最小為30歲，最大為66歲，平均年齡52.5±11.1歲。腫瘤大小在1

24、.0-3.0cm，平均大小為1.5±0.6cm。其中有9例＜2.0cm，3例≥2.0cm。腫瘤的形態(tài)分型有10個是隆起型（Ⅰ型），2個是淺表隆起型(Ⅱa)。所有腫瘤的粘膜腺管開口均在ⅢL型-Ⅳ型或以上。本研究中超聲內(nèi)鏡診斷病變浸潤深度的符合率達(dá)91.7％(11/12)，其中有1例術(shù)前超聲未見肌層浸潤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘膜下注射隆起不完全，考慮有肌層浸潤，與患者及家屬溝通后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)得到證實;超聲內(nèi)鏡對僅在粘膜層浸潤病變診斷較明確，但對粘膜下層癌

25、到底浸潤到粘膜下層淺層還是深層難以區(qū)分。ESD操作時間在40-110分鐘，平均操作時間為71.7±23.3分鐘。一次性整塊切除率91.7％(11/12)，其中1例患者ESD術(shù)中粘膜下注射，抬舉征陰性，可能浸潤肌層，遂轉(zhuǎn)外科剖腹手術(shù)，術(shù)后病理證實為腺癌浸潤固有肌層。組織學(xué)治愈性切除率為83.3％(10/12)，其中2例為不完全切除:1例術(shù)后病理檢查為腺癌，切緣可見癌組織殘留，隨訪未見復(fù)發(fā)，患者拒絕補加開腹手術(shù)，繼續(xù)隨訪中;另1例因術(shù)中粘膜

26、下注射抬舉征陰性，遂轉(zhuǎn)外科開腹手術(shù)，術(shù)后病理證實為腺癌浸潤固有肌層。內(nèi)鏡下高度懷疑早癌病變術(shù)前活檢病理診斷符合率為50％(6/12)。術(shù)前活檢診斷結(jié)直腸早癌有2例2灶，癌前病變10例10灶，術(shù)后大塊組織病理證實有4例是高級別上皮內(nèi)瘤變，3例是粘膜內(nèi)癌，5例是腺癌（3例為粘膜下淺層癌切緣無殘留、1例粘膜下層癌切緣有殘留、1例腺癌浸潤固有肌層，開腹手術(shù)證實），ESD或EMR術(shù)后大塊組織病理診斷符合率91.7％(11/12)。其中10例術(shù)前活

27、檢診斷為腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后病理證實2例為腺瘤局部癌變（均為EMR行大塊組織活檢證實，補加ESD擴大粘膜切除），4例是粘膜下腺癌（3例粘膜下層淺層癌切緣無殘留，1例為粘膜下層腺癌切緣有殘留），4例是高級別上皮內(nèi)瘤變。另有2例術(shù)前活檢診斷為結(jié)直腸早癌，術(shù)后病理證實1例為腺癌浸潤固有肌層，1例為粘膜內(nèi)癌。
　　 ESD術(shù)中均有少量出血發(fā)生，經(jīng)電凝止血鉗鉗夾止血及氬離子凝固止血，均能成功止血，其中1例有術(shù)后延遲出血，占8％(1

28、/12)，保守治療后出血停止。術(shù)后發(fā)生腹痛16.7％(2/12)，均為輕度下腹痛，均能自行緩解。所有病例無穿孔發(fā)生。
　　 1例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的未行內(nèi)鏡隨訪，1例粘膜下層癌切緣有殘留，拒絕補加外科手術(shù)后失訪，其余10例均成功隨訪，1-3個月腸鏡隨訪創(chuàng)面基本愈合。平均隨訪時間17.4±9.1個月，成功隨訪的10例，其中包括3例ESD術(shù)后證實為粘膜下層淺層癌切緣無殘留的病例均未見復(fù)發(fā)。其中有6例患者使用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查隨訪并指導(dǎo)靶

29、向活檢，均未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。
　　 結(jié)論：
　　 1.本研究提示對高度可疑早癌和癌前病變的患者需及早行ESD，可以整塊切除病灶，提供大塊組織病理與內(nèi)鏡下活檢病理相比較，可以提高早癌的發(fā)現(xiàn)率和診斷符合率。
　　 2.超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸早癌浸潤深度的評價有一定的指導(dǎo)價值。
　　 3.由于結(jié)腸腸壁較薄，腸腔皺襞多，腸管走向變異大，故結(jié)腸ESD操作難度較大，尤其橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直乙交界的部位最需要特別注意，以免