共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌及胃上皮內(nèi)瘤變的診斷價(jià)值.pdf

1、目的：
　　 本研究的目的即是探索各種胃黏膜疾病在CLE下的不同表現(xiàn)，建立各種胃黏膜疾病的CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；從不同角度探討CLE對(duì)EGC和GIN的診斷價(jià)值；為CLE的臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)的支持。
　　 方法：
　　 1.第一部分，收集2006年6月～2006年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行CLE檢查的全部病例，選擇其中具有點(diǎn)對(duì)點(diǎn)靶向活檢病理的病例納入分析。非盲法比較CLE圖像和組織病理圖像，同時(shí)邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)病理醫(yī)師共同參與

2、，分析研究各種胃黏膜疾病的CLE圖像特點(diǎn)，建立包括正常胃黏膜、胃黏膜炎癥、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變、胃癌等多種胃黏膜疾病的CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 2.第二部分，2007年1月～2008年8月，選擇山東大學(xué)齊魯醫(yī)院擬行內(nèi)鏡治療的胃息肉患者行CLE檢查。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的無(wú)蒂或亞蒂性胃增生性息肉和腺瘤；②直徑≥0.5cm且≤3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有(1)惡性腫瘤；(2)肝硬化；(3)腎功能損害；(4)急性消化道出血；(5)凝

3、血障礙；(6)黃疸；(7)腹水；⑧食管胃底靜脈曲張；以及(9)孕婦；(10)妊娠期；(11)年齡＜18歲；(12)不能簽署知情同意書(shū)者；(13)已知對(duì)熒光素鈉過(guò)敏者。所有納入研究患者均簽署知情同意書(shū)。CLE檢查由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。他們都有豐富的CLE操作經(jīng)驗(yàn)及高水平的CLE圖像識(shí)別能力。他們檢查前不了解胃息肉的病理性質(zhì)，檢查中需要獨(dú)立地根據(jù)我們制定的CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成胃息肉病理性質(zhì)的判斷。檢查完成后，行內(nèi)鏡下胃息肉切除，回收切除后

4、組織行組織病理檢查。另外，邀請(qǐng)兩位高年資的病理醫(yī)師一起，結(jié)合對(duì)應(yīng)的組織病理，分析總結(jié)增生性息肉和腺瘤的CLE圖像的特征。然后，將具有CLE圖像的各個(gè)息肉進(jìn)行編碼，再隨機(jī)排列。三名對(duì)CLE診斷有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)我們制定的CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地對(duì)每個(gè)息肉做出診斷。他們不了解胃息肉的病理性質(zhì)及實(shí)時(shí)CLE診斷結(jié)果。將他們的診斷結(jié)果與病理診斷相比較。最后觀察研究CLE診斷的準(zhǔn)確性。
　　 3.第三部分，2007年1月～2008年8月，選擇

5、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院擬行胃鏡檢查的患者行CLE檢查。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行隨訪或擬行內(nèi)鏡治療的具有明確或可疑的萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌的患者；②具有上消化道消化不良癥狀的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴有(1)進(jìn)展期胃癌；(2)肝硬化；(3)腎功能損害；(4)急性消化道出血；(5)凝血障礙；(6)黃疸；(7)腹水；⑧食管胃底靜脈曲張；以及(9)孕婦；(10)妊娠期；(11)年齡＜18歲或＞80歲；(12)不能簽署知情同意書(shū)者；(13

6、)已知對(duì)熒光素鈉過(guò)敏者。所有檢查患者均需簽署知情同意書(shū)。詳細(xì)記錄患者的內(nèi)鏡和組織病理資料。內(nèi)鏡診斷參照胃炎的新悉尼系統(tǒng)、胃腸道淺表性腫瘤的Paris鏡分類(lèi)及胃癌的Borrmann分類(lèi)。普通內(nèi)鏡圖像借助醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)捕獲和儲(chǔ)存。在CLE檢查顯示非正常的部位實(shí)施靶向活檢?；顧z部位與檢查部位相對(duì)應(yīng)。共聚焦圖像以數(shù)字文件儲(chǔ)存于CD光盤(pán)。每個(gè)患者的圖像存在一個(gè)單獨(dú)的文件夾內(nèi)。選擇具有對(duì)應(yīng)病理資料的胃黏膜病變的CLE圖像納入分析研究。由三名對(duì)CLE診

7、斷有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)我們制定的胃黏膜疾病的CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地做出CLE診斷。他們不了解病理診斷的結(jié)果。將他們的CLE診斷與病理診斷結(jié)果相比較。觀察研究CLE診斷的準(zhǔn)確性和觀察者間觀察者內(nèi)的重復(fù)性。
　　 4.第四部分，2008年9月～2009年9月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對(duì)擬行胃鏡檢查的患者行CLE檢查。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲，且＜80歲；②具有上消化道消化不良癥狀的患者；③行隨訪觀察的胃癌前疾病或癌前狀態(tài)患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)

8、：(1)患有惡性腫瘤或有胃切除史；(2)擬行內(nèi)鏡治療的患者；(3)具有嚴(yán)重貧血、體重明顯下降、吞咽困難等報(bào)警癥狀的患者；伴有(1)發(fā)熱；(2)肝硬化；(3)腎功能損害；(4)消化道出血或梗阻；(5)凝血障礙；(6)黃疸；(7)腹水；⑧食管胃底靜脈曲張等的患者；以及(9)孕婦；(10)妊娠期；(11)年齡＜45歲或≥80歲；(12)不能簽署知情同意書(shū)者；(13)已知對(duì)熒光素鈉過(guò)敏者。所有納入研究的患者均需簽署知情同意書(shū)。詳細(xì)問(wèn)詢調(diào)查患者一

9、般資料，選擇其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)和不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行編號(hào)。采用隨機(jī)抽樣的方法使其中的10～12名患者以1∶1的比例分別進(jìn)入普通內(nèi)鏡組(A組)和共聚焦內(nèi)鏡組(B組)。內(nèi)鏡檢查由2名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，他們定期在兩組間輪換操作。當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師判斷有IM、異型增生或癌性病變存在時(shí)，實(shí)施靶向活檢。比較兩組EGC和GIN檢出結(jié)果的差異。
　　 結(jié)果：
　　 1.第一部分，總共有198例患者納入研究。其中，健康志愿者17例，胃炎68

10、例，IM54例，胃潰瘍8例，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變19例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6例，胃癌26例。結(jié)果顯示，各種胃黏膜疾病，包括正常胃黏膜、胃黏膜炎癥、IM、IN、胃癌等，在CLE下具有各自不同的特征性表現(xiàn)。正常的胃竇黏膜呈卵石樣外觀，胃小凹為裂隙樣開(kāi)口的連續(xù)短棒狀，上皮下血管網(wǎng)呈螺旋狀；正常胃體黏膜的胃小凹呈圓形，大小形態(tài)均勻一致，開(kāi)口亦為圓形，上皮下血管網(wǎng)呈蜂窩狀。胃黏膜的活動(dòng)性炎癥以炎細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增寬、血管增多但規(guī)則等為特點(diǎn)，胃小凹可延長(zhǎng)、

11、彎曲；萎縮性胃炎則胃小凹減少，開(kāi)口擴(kuò)大，血管可減少。IM具有杯狀細(xì)胞、吸收樣細(xì)胞和絨毛樣外觀。GIN出現(xiàn)異型細(xì)胞和異常腺體，結(jié)構(gòu)尚清楚，而癌則呈現(xiàn)明顯的細(xì)胞異型和結(jié)構(gòu)紊亂。
　　 2.第二部分，共有44例增生性息肉患者和21例腺瘤患者納入分析。增生性息肉的CLE圖像的主要特征包括：規(guī)則排列的過(guò)度生長(zhǎng)的表面和隱窩上皮；隱窩開(kāi)口延長(zhǎng)、擴(kuò)大或呈分支狀；固有層水腫及炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯。腺瘤的CLE圖像的主要特征包括細(xì)胞的異型性、結(jié)構(gòu)的異型性

12、及一定程度的腸型分化的特征。CLE在體實(shí)時(shí)診斷胃增生性息肉和腺瘤的準(zhǔn)確性為90％。三名內(nèi)鏡醫(yī)師的觀察者內(nèi)一致性很好，且觀察者間一致性也很高。CLE對(duì)腺瘤進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果所有的LGIN分級(jí)準(zhǔn)確，但4例HGIN中2例分級(jí)錯(cuò)誤。
　　 3.第三部分，共182例患者納入研究。其中，EGC42例，HGIN9例，LGIN30例，胃炎52例，IM49例。具有HGIN和EGC的患者均為單個(gè)的病變。具有胃炎和IM的患者視為有單個(gè)病變?？偣?7例EG

13、C是基于外科手術(shù)切除標(biāo)本的診斷，5例EGC和9例HGIN是基于內(nèi)鏡切除標(biāo)本的診斷。42例EGC中，25例分化型腺癌，17例未分化型腺癌；黏膜內(nèi)癌13例，黏膜下癌29例。CLE對(duì)EGC診斷的敏感性88.1％、特異性98.6％；區(qū)分腫瘤和非腫瘤性病變的敏感性84.0％、特異性92.1％；對(duì)GIN診斷的敏感性66.7％、特異性92.3％。CLE對(duì)LGIN和胃炎的區(qū)分滿意度差，HGIN易與癌混淆，高分化性腺癌易被錯(cuò)誤診斷為IM。我們提議CLE診

14、斷胃黏膜疾病，可分為兩大類(lèi)：“癌性病變”和非癌性病變。“癌性病變”包括CLE診斷確定的癌、可疑癌及HGIN；非癌性病變包括正常組織、炎癥、增生、IM和LGIN?；诖藘杉?jí)分類(lèi)，CLE區(qū)分胃癌性和非癌性病變的敏感性90.2％、特異性98.5％、準(zhǔn)確性96.2％。CLE可將42例EGC進(jìn)一步分為分化型腺癌和未分化型腺癌，準(zhǔn)確性84.9％。觀察者內(nèi)和觀察者間一致性均好。
　　 3.第四部分，總共有2130例患者納入研究。其中，普通內(nèi)鏡

15、組1065例，CLE組1065例。剔除每組中需要活檢的主要病變部位位于食管或十二指腸的患者以及患有胃底食管靜脈曲張的患者。最終A組有1004例患者、B組有1003例患者納入分析。前瞻性實(shí)時(shí)判定病變?；谖葛つぜ膊〉腃LE兩級(jí)分類(lèi)，CLE實(shí)時(shí)診斷癌性病變的敏感性99.4％、特異性91.1％。CLE實(shí)時(shí)識(shí)別分化型腺癌和未分化型腺癌的準(zhǔn)確性分別為77.8％和85.2％。兩組共檢出140例惡性腫瘤，其中A組64例，B組76例。最終，A組共檢出E

16、GC5例，檢出率8.1％；B組共檢出EGC23例，檢出率31.1％。兩組早期胃癌檢出率有顯著差異，B組檢出率為A組的3.9倍。A組共有264例患者360個(gè)病變由普通內(nèi)鏡指導(dǎo)活檢；B組共有414例患者524例病變由CLE指導(dǎo)活檢。結(jié)果，B組比A組檢出更多的患有IM或LGIN患者和病變。兩組共有960個(gè)可見(jiàn)病變被指導(dǎo)活檢，結(jié)果，B組檢出的GIN多于A組，但檢出的IM或HGIN兩組間無(wú)差異。
　　 結(jié)論：
　　 1.正常胃黏膜

17、、胃炎、IM、GIN及胃癌等胃黏膜疾病的CLE圖像各有其特征性表現(xiàn)；CLE可將胃黏膜疾病分為兩大類(lèi)：癌性病變和非癌性病變；基于兩分法分類(lèi)，CLE區(qū)分胃癌性和非癌性病變的敏感性90.2％、特異性98.5％、準(zhǔn)確性96.2％；CLE可將EGC進(jìn)一步分為分化型腺癌和未分化型腺癌，準(zhǔn)確性84.9％。
　　 2.胃增生性息肉和腺瘤具有各自典型的CLE特征；CLE可以準(zhǔn)確地區(qū)分胃增生性息肉和腺瘤，在體實(shí)時(shí)和非在體實(shí)時(shí)診斷的準(zhǔn)確性分別為90％

18、和97％。
　　 3.CLE可準(zhǔn)確地在體實(shí)時(shí)診斷胃黏膜疾病，區(qū)分胃癌性病變和非癌性病變，并進(jìn)一步預(yù)測(cè)胃癌的分類(lèi)；與普通內(nèi)鏡相比較，CLE可檢出更多的EGC和GIN。
　　 研究意義：
　　 本研究首次制定了各種胃黏膜疾病的CLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用多種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)從不同角度探討了CLE對(duì)各種胃黏膜疾病，尤其EGC和GIN的診斷價(jià)值。我們的研究表明，CLE可準(zhǔn)確地診斷胃黏膜疾病，區(qū)分癌性病變和非癌性病變；與普通內(nèi)鏡相比較，C