小兒困難氣道管理牛居輝剖析

1、小兒困難氣道管理蕪湖市第一人民醫(yī)院牛居輝,小兒困難氣道管理,一、小兒氣道管理的回顧二、困難氣道的定義三、小兒困難氣道管理1、小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn)及常見(jiàn)的病理性困難氣道 2、可預(yù)期的困難氣道管理 3、非預(yù)期的困難氣道管理,小兒困難氣道管理,4、“不能通氣、不能插管”的應(yīng)急處理四、小兒困難氣道管理的器具①聲門(mén)外氣道 ②纖維支氣管鏡和可視喉鏡 五、困難氣道的拔管,小兒氣道管理的回顧,,困難氣道的定義,定義：經(jīng)過(guò)傳

2、統(tǒng)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生所面臨的一種臨床情景——面罩通氣困難、氣管插管困難或者兩種情況同時(shí)發(fā)生 （美國(guó)，2013年）,困難氣道的定義,Roland Amathieu等根據(jù)面罩通氣困難程度，將其分為四級(jí)：I級(jí): 不需要口咽通氣道等；II級(jí): 需要口咽通氣道；III級(jí): 通氣困難，需要兩人，或單人及呼吸機(jī) 協(xié)助通氣；IV級(jí): 呼末二氧化碳和胸壁活動(dòng)度顯示無(wú)有效 通氣。,小兒困難氣道的管理,小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn)1、較大的

3、頭部； 2、較多的軟組織和較大的舌體 ；3、小兒喉頭位置較高（C3、4 水平；成人C5 ～6 ） ；4、扁桃體和腺樣體普遍較肥大 （學(xué)齡前）5、張口度小、U形寬大的會(huì)厭 ；,小兒困難氣道的管理,6、高代謝和低氧儲(chǔ)備 小兒常見(jiàn)的病理氣道小兒困難氣道通常伴隨著明顯的畸形特征，術(shù)前評(píng)估容易識(shí)別。 1、下頦發(fā)育不良 2、頭后伸受限和舌體肥大,小兒困難氣道的管理,3、頸圍大的小兒更容易打鼾，但頸圍與困難直接喉鏡暴露之間并沒(méi)有聯(lián)系

4、 （原文）4、張口受限 （如面部燒傷、口腔腫瘤和Freeman-Sheldon綜合征等 ）5、部分小兒聲門(mén)遠(yuǎn)端存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常（喉蹼 、損傷、氣道感染及過(guò)敏引起的水腫和腫瘤等 ）,小兒困難氣道的管理,麻醉前，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，并做相關(guān)檢查以確定氣管異常改變的部位、程度及性質(zhì)等。,小兒困難氣道的管理,可預(yù)期的困難氣道管理 與成人不同，小兒清醒氣管插管極為少見(jiàn)，可預(yù)期的困難氣道都是在麻醉誘導(dǎo)或深度鎮(zhèn)靜

5、下實(shí)施的 。間接證據(jù)表明麻醉不足是導(dǎo)致呼吸方面不良事件的主要因素，即使正常的小兒群體也是如此[7],小兒困難氣道的管理,和成人一樣，對(duì)于小兒困難氣道的處理是否使用肌松劑也一直存在爭(zhēng)議 [8] 七氟烷聯(lián)合肌松劑可能降低由于插管導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率[9] 但在病理氣道 ，保留自主呼吸更為重要 。如果保留自主呼吸，插管前行利多卡因氣道表麻能減少喉痙攣的發(fā)生率 ，,小兒困難氣道的管理,但Hamilton等[10]研究提示使用利

6、多卡因表麻卻能增加喉痙攣、嗆咳及低氧飽和度等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。,小兒困難氣道的管理,非預(yù)期的困難氣道管理非預(yù)期的困難氣道是困難氣道管理中極具挑戰(zhàn)性的 。無(wú)法根據(jù)現(xiàn)有的氣道預(yù)測(cè)方法進(jìn)行預(yù)測(cè)，可能與肌松劑、個(gè)體差異等有關(guān) 一旦出現(xiàn)非預(yù)期的困難氣道，應(yīng)及時(shí)識(shí)別并盡快啟動(dòng)困難氣道管理程序 。,小兒困難氣道的管理,過(guò)多次的嘗試插管可能引起醫(yī)源性損傷，特別是喉頭水腫及出血，也可能誘發(fā)喉及支氣管痙攣等 。Weiss M 等[11]提出了小兒非預(yù)期的

7、困難氣道管理方案，強(qiáng)調(diào)避免因試探插管次數(shù)過(guò)多而引起的不必要損傷；及早使用替代技術(shù)；整合聲門(mén)外氣道以應(yīng)急通氣以及考慮用喉罩協(xié)助纖維支氣管鏡插管等。如果采用以上方法仍無(wú)效，應(yīng)考慮喚醒患兒，以保證患兒生命安全。,小兒困難氣道的管理,非預(yù)期困難氣道管理的關(guān)鍵在于慎重對(duì)待每一例插管患者，做好困難氣道準(zhǔn)備，根據(jù)困難氣道與否進(jìn)入不同氣道的管理流程。,小兒困難氣道的管理,“不能通氣、不能插管”的應(yīng)急處理對(duì)于出現(xiàn)“不能通氣、不能插管”的患兒，其救援方案

8、極其有限。 小兒呼吸道具有特殊性，通過(guò)環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)的方法來(lái)解決氣道梗阻的效率很低，新生兒和嬰幼兒更為如此。,小兒困難氣道的管理,在“不能通氣、不能插管”的情況下，侵入性的急救措施風(fēng)險(xiǎn)很高，而且耗時(shí)過(guò)多，可能導(dǎo)致不可逆的缺氧性損害的發(fā)生 小兒環(huán)甲膜的平均長(zhǎng)約2.6 ±0.7毫米，寬約3 ±0.63毫米，限制了侵入性器具的尺寸[12],小兒困難氣道的管理,在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中， 30個(gè)醫(yī)生被要求在4分鐘內(nèi)用1

9、6或者18號(hào)套管針完成小豬（8千克）的環(huán)甲膜穿刺[13] ，只有8位醫(yī)生完成了實(shí)驗(yàn) 。平均用時(shí)68秒。而采用氣管切開(kāi)的10例中有8例取得成功，平均用時(shí)89秒，提示氣管切開(kāi)術(shù)可能要優(yōu)于經(jīng)皮環(huán)甲膜穿刺。,小兒困難氣道的管理,,小兒困難氣道的管理,目前，還沒(méi)有單一的方法或者技術(shù)能解決所有的困難氣道 最有效的小兒困難氣道管理是在專(zhuān)家共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室資源建立一套小兒困難氣道管理方案。,小兒困難氣道的管理,一、小兒困難氣道管理的器具1、

10、聲門(mén)外氣道（Extra-glottic airway EGA） ●1988年喉罩在英國(guó)率先應(yīng)用，作為面罩替代品的喉罩被用于各個(gè)年齡段的患者相當(dāng)流行，并在誤吸、黏膜損傷、正壓通氣、以及氣道安全性等方面不斷改進(jìn) ；●大多數(shù)小兒喉罩只是單純被縮小的尺寸而不是根據(jù)小兒氣道解剖特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行優(yōu)化的,小兒困難氣道的管理,●在嬰幼兒和兒童中，使用喉罩有較高的對(duì)位不良和移位的發(fā)生率?！裉啄覂?nèi)最小量的充氣也有可能發(fā)展為囊內(nèi)高壓。體外研究表明，套囊內(nèi)充

11、入最大氣體容量的一半能產(chǎn)生高于60cmH2O的壓力[14] ●過(guò)高的套囊壓力可能與粘膜損傷、咽喉腫痛和氣道密閉不嚴(yán)等相關(guān),小兒困難氣道的管理,●喉罩已經(jīng)成為小兒臨床氣道管理中不可或缺的組成部分,EGA廣泛使用也增加了其并發(fā)癥的發(fā)生率。,,一項(xiàng)對(duì)成人使用喉罩情況的研究表明，與喉罩通氣相關(guān)的并發(fā)癥的總體發(fā)生率約為1.1%，其中2/3為嚴(yán)重的并發(fā)癥（包括誤吸）。,小兒困難氣道的管理,2. EGA在小兒臨床麻醉中的應(yīng)用●某些喉罩可

12、以防止正壓通氣所引起的胃腸脹氣 。PLMA （小兒食管引流型喉罩）喉罩重新設(shè)計(jì)了氣囊和引流管道，解決了正壓通氣時(shí)胃充氣的問(wèn)題,小兒困難氣道的管理,●小尺寸的PLMA喉罩提供了比同類(lèi)尺寸的CLMA(經(jīng)典喉罩)較低的粘膜壓力和更好的密閉性[17],小兒困難氣道的管理,● LMAS（laryngeal mask airway supremeTM，LMAS）喉罩是由PCV材料做的一次性喉罩，由一個(gè)稍硬、可彎曲的通氣管道和位于中央的引流管構(gòu)成，有

13、各種規(guī)格供小兒使用,小兒困難氣道的管理,●一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)2號(hào)的LMAS喉罩和2號(hào)的PLMA喉罩功能相似[18],小兒困難氣道的管理,● i-gelTM喉罩（Intersurgical Inc., Berkshire, UK）是一種柔軟舒適的麻醉喉罩，有可供小兒選擇的尺寸，僅1.5號(hào)以上的i-gel喉罩有引流管，而用于2～5kg嬰兒的1號(hào)則無(wú)。 ●一項(xiàng)關(guān)于i-gel喉罩與經(jīng)典喉罩的研究顯示：在6～30kg的小兒中，在使用肌松劑的情

14、況下，發(fā)現(xiàn)前者具有插入更快且通過(guò)纖支鏡能提供更好的聲門(mén)視野[19]。,小兒困難氣道的管理,● FLMA喉罩（Flexible Laryngeal Mask Airway，F(xiàn)LMA）還可以用來(lái)完成扁桃體摘除和牙科等手術(shù)[22,23]。由于樣本量較少，尚不能確定在該類(lèi)手術(shù)中喉罩和氣管插管是否有同樣的安全性及可靠性。,小兒困難氣道的管理,3.EGA也可用于特殊檢查，如纖支鏡檢查[20]、胃鏡檢查[21]。,小兒困難氣道的管理,4.EGA用于急

15、救工具 ●在一些困難氣道管理指南中，EGA被作為第一或第二采用的方案[11] ●喉罩通常可以改善面罩通氣困難，與面罩相比，其更具有氣密性，能克服聲門(mén)上梗阻[24]。,小兒困難氣道的管理,●在困難插管時(shí)， EGA可以維持通氣，為后續(xù)氣道管理方案保駕護(hù)航。而且，插管喉罩可以引導(dǎo)氣管插管[25] ●但只適用于體重超過(guò)10kg的小兒。對(duì)小于7kg 的嬰幼兒，有Air-QTM插管氣道輔助纖支鏡引導(dǎo)成功插管的報(bào)道[26]。,小兒困難氣道的管

16、理,二、纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopes ，F(xiàn)OB）和可視喉鏡 ●自從70世紀(jì)中期被引入臨床以來(lái)， FOB 已經(jīng)成為困難氣道管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 ●與成人相比，小兒FOB直徑更細(xì)（外徑為2.2毫米和2.8毫米），操作技術(shù)要求高、難度大，出血和分泌物等更容易影響視野，特別聲門(mén)較高時(shí)更是如此。,小兒困難氣道的管理,●如同F(xiàn)OB一樣，可視纖維硬質(zhì)喉鏡可用于小兒氣管插管 ，視可尼喉鏡（Shikani optica

17、l stylet ,SOS）結(jié)合了光棒和FOB的優(yōu)點(diǎn)，可用于內(nèi)徑2.5 mm以上的氣管導(dǎo)管，被廣泛用于一系列嬰幼兒困難氣道（如Goldenhar and Teacher Collin綜合癥和Pierre-Robin序列征等）的插管[28],小兒困難氣道的管理,●成人臨床試驗(yàn)中， 比較了SOS和Glidescope在帶頸托患者中的氣管插管，都取得成功，但SOS粘膜創(chuàng)傷較輕[29] ?！衲壳坝辛N可視喉鏡供嬰幼兒使用 ①AirtraqT

18、M（Spain）②Pentax AWS® (Japan) ③Bullard （USA)視頻喉鏡 ④Glidescope® (Canada)、⑤Truview PCDTM(Israel) ⑥,,,小兒困難氣道的管理,AirtraqTM（Spain）,小兒困難氣道的管理,Bonfils,Bonfils,Bonfils,小兒困難氣道的管理,小兒困難氣道的管理,Glidescope®,小兒困難氣道的管理,Pent

19、ax AWS® (Japan),小兒困難氣道的管理,Truview PCDTM(Israel),小兒困難氣道的管理,VOIS,小兒困難氣道的管理,五、困難氣道的拔管困難氣道術(shù)后拔管面臨風(fēng)險(xiǎn) 在美國(guó)的一項(xiàng)不公開(kāi)索賠分析中，因拔管引起嚴(yán)重氣道并發(fā)癥的發(fā)生率僅次于插管有關(guān)兒童患者的拔管尤其是手術(shù)期間的氣道并發(fā)癥的文獻(xiàn)較少,小兒困難氣道的管理,許多困難氣道患者的拔管是在ICU。拔管只有在小兒完全清醒時(shí)進(jìn)行，而且需要豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉

20、醫(yī)師在場(chǎng)。由于聲門(mén)外氣道和可視喉鏡等新器具的廣泛應(yīng)用，小兒困難氣道的管理已經(jīng)取得了很大的成就，但是由于困難氣道本身發(fā)病率低和倫理問(wèn)題等于聲門(mén)外氣道和可視喉鏡等新器具的廣泛應(yīng)用，小兒困難氣道的管理已經(jīng)取得了很大的成就，但是由于困難氣道本身發(fā)病率低和倫理問(wèn)題等,小兒困難氣道的管理,小結(jié)：由于聲門(mén)外氣道和可視喉鏡等新器具的廣泛應(yīng)用，小兒困難氣道的管理已經(jīng)取得了很大的成就，但是由于困難氣道本身發(fā)病率低和倫理問(wèn)題等，研究方面缺少RCT文獻(xiàn)，推薦