非血緣臍血移植植入前綜合征的臨床與基礎(chǔ)研究.pdf

1、研究背景:
　　異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是目前能夠治愈血液系統(tǒng)惡性腫瘤的唯一方法。自1988年世界首例臍血移植(Cord Blood Transplantation，CBT)的成功和世界范圍內(nèi)臍血庫(kù)的逐步建立及完善，臍血移植已被許多國(guó)家尤其是歐美及日本越來(lái)越多地用于多種疾病的治療。世界上多中心大宗病例報(bào)道非血緣HLA1～2個(gè)位點(diǎn)不合的CBT與非血緣HLA全合的骨髓移植的長(zhǎng)期療效相當(dāng)，從而確定了CBT在兒童和成人造

2、血干細(xì)胞移植中的地位。CBT患者在臍血干細(xì)胞輸注平均一周左右（即在中性粒細(xì)胞植入之前），部分患者會(huì)出現(xiàn)一系列免疫反應(yīng)。1994年由Radford等首先提出植入綜合征(engraftment syndrome，ES)這一概念，是指造血干細(xì)胞移植(HSCT)術(shù)后中性粒細(xì)胞恢復(fù)早期，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、黃疸、非心源性的肺水腫、多器官功能衰竭等臨床癥狀的統(tǒng)稱，當(dāng)時(shí)稱之為毛細(xì)血管滲漏綜合征（capillary leakage syndr

3、ome，CLS）。隨后人們發(fā)現(xiàn)在CBT術(shù)后，部分患者在中性粒細(xì)胞植入前，甚至在未植入的患者中也可出現(xiàn)上述類(lèi)似的臨床癥狀。2005年日本學(xué)者將發(fā)生在CBT后中性粒細(xì)胞植入之前，出現(xiàn)的上述一系列免疫反應(yīng)稱之為植入前免疫反應(yīng)(pre-immune response，PIR)，2008年韓國(guó)學(xué)者稱之為植入前綜合征(pre-engraftment syndrome，PES)。文獻(xiàn)報(bào)道PES的相關(guān)臨床與基礎(chǔ)文章較少，PES與臍血干細(xì)胞的植入、急性G

4、VHD的發(fā)生、移植相關(guān)死亡率（TRM）、移植后復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期預(yù)后之間的關(guān)系，以及如何對(duì)重癥PES進(jìn)行干預(yù)治療等，目前均尚不明確。
　　研究目的:
　　本研究分為兩部分即PES的臨床研究和PES的發(fā)病機(jī)制研究。
　　第一部分，PES的臨床研究:本中心自2000年4月至2013年12月共240例惡性血液病患者接受了非血緣CBT治療，包括兩個(gè)研究階段，即第一階段回顧性臨床研究（自2000年4月至2012年2月，共有137例惡性血

5、液病患者接受非血緣CBT）和第二階段前瞻性臨床研究(自2012年3月至2013年12月，共103例惡性血液病患者接受非血緣CBT)。研究?jī)?nèi)容包括:
　　第一，首先通過(guò)回顧性臨床資料分析找出CBT后發(fā)生PES患者的臨床特征。
　　第二，PES對(duì)臍血植入及原發(fā)性植入失敗的影響，與移植相關(guān)死亡率及疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)性，以及PES對(duì)預(yù)后的影響等。
　　第三，PES預(yù)后相關(guān)高危因素研究及病情危險(xiǎn)程度分級(jí)，制定PES預(yù)后積分系統(tǒng)。

6、r>　　第四，通過(guò)前瞻性臨床研究，根據(jù)PES預(yù)后危險(xiǎn)程度分級(jí)，前瞻性進(jìn)行分層干預(yù)治療，以期改善重癥PES的不良預(yù)后。
　　第二部分，PES發(fā)病機(jī)制的研究:檢測(cè)PES患者NK、T細(xì)胞亞群的變化，PES伴有腹瀉患者大便中細(xì)胞類(lèi)型的鑒定，PES患者血清中單核巨噬細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子的檢測(cè)，以及細(xì)胞因子在PES發(fā)生前、發(fā)生時(shí)及緩解后的流式檢測(cè)結(jié)果，從細(xì)胞水平及分泌細(xì)胞因子的水平上來(lái)尋找引起PES發(fā)病的效應(yīng)細(xì)胞。從PES患者血清中篩選出有差異

7、表達(dá)的miRNA，在miRNA文庫(kù)中尋找其編碼的上游基因，了解其基因?qū)ES發(fā)生所產(chǎn)生的調(diào)控作用，再尋找差異miRNA下游可能作用的靶基因及其相對(duì)應(yīng)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從分子水平上闡明PES的發(fā)病機(jī)理。
　　研究方法:
　　1.非血緣CBT的病例選擇
　　自2000年4月至2013年12月，共有240例高?；驈?fù)發(fā)難治的惡性血液病患者在安徽省立醫(yī)院接受非血緣CBT治療。平均年齡17.9(2.0-48.0)歲，平均體重45.3

8、(12.2-100.5)公斤;男性161例，女性79例?；A(chǔ)疾病包括:急性淋巴細(xì)胞白血病119例（其中ph陽(yáng)性35例），急性髓細(xì)胞白血病67例，急性雙表細(xì)胞白血病4例;慢性粒細(xì)胞白血病31例（其中慢性期12例，加速期/急變期19例）;骨髓增生異常綜合征11例（其中MDS-RCMD5例，MDS-RAEB6例），非霍奇金淋巴瘤7例，青少年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)1例。接受CBT時(shí)處于完全緩解狀態(tài)者198例，17例患者原發(fā)誘導(dǎo)耐藥，25

9、例復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)治療未緩解。16例患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。移植前巨細(xì)胞病毒血清學(xué)檢測(cè)186例陽(yáng)性(77.5％)。從疾病初診至移植時(shí)間平均為9.8(2.6-67.2)月。
　　2.臍血的選擇
　　單份臍血移植HLA≧4/6個(gè)位點(diǎn)相合（HLA≥5/6位點(diǎn)相合:冷凍前TNC＞2.5×107/kg，其中CD34細(xì)胞＞1.0×105/kg，或TNC＞2.0×107/kg，其中CD34+細(xì)胞＞1.2×105/kg。HLA4/6位點(diǎn)相合

10、:冷凍前TNC＞3.5×107/kg，其中CD34+細(xì)胞＞1.2×105/kg，或TNC＞3.0×107/kg，其中CD34+細(xì)胞＞1.5×105/kg)。如果達(dá)不到上述要求者則采用雙份臍血移植，要求TNC＞3.5×107/kg或CD34+細(xì)胞＞1.5×105/kg。臍血的輸注:采用中心靜脈緩慢推注15-20分鐘。留取標(biāo)本檢測(cè)每份臍血的TNC、CD34+細(xì)胞、CD3+細(xì)胞、NK細(xì)胞數(shù)量和干/祖細(xì)胞培養(yǎng)，臍血袋進(jìn)行STR-PCR檢測(cè)。

11、r>　　3.預(yù)處理方案
　　230例采用清髓性方案即BU/CY2或TBI/CY2為基礎(chǔ)的預(yù)處理方案，10例采用減低強(qiáng)度（Flu/CY/TBI）為基礎(chǔ)的方案。
　　成人AML或ALL患者:fTBI/Ara-C/CY:fTBI（3GYBid×2d，-9～-8天，劑量率5-7cGY/min，肺劑量7GY）/Ara-C（2g/M2q12h×2d，-6～-5天，髓細(xì)胞白血病患者在使用Ara-c前加用G-CSF5ug/kg/d至Ara-

12、c結(jié)束）/CY(60mg/kg×2d，-3～-2天)。本方案主要適用于年齡≥14歲，或者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的患者。
　　兒童ALL患者:BU/CY/Flu:BU（0.8mg/kgq6h×4d，-7～-4天）/CY（60mg/kg×2d，-3～-2天）/Flu（30mg/M2×4d，-9～-6天）。本方案主要適用年齡＜14歲的ALL，或者之前曾經(jīng)接受過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療的ALL患者。
　　兒童AML患者:Ara-c/BU/C

13、Y(AML):Ara-C（2g/M2q12h×2d，-9～-8天，使用Ara-c前加用G-CSF5ug/kg/d至Ara-c結(jié)束），BU(0.8mg/kgq6h×4d，-7～-4天)/CY（60mg/kg×2d，-3～-2天）。本方案主要適用年齡＜14歲的AML，或者之前曾經(jīng)接受過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療的AML患者。
　　4.GVHD的預(yù)防
　　預(yù)防GVHD采用CSA/MMF方案:CSA:2.5～3mg/kg/d，24小時(shí)持續(xù)輸注

14、，-1天開(kāi)始，血清CSA平均濃度維持在250～300ug/ml至30-45天，胃腸道功能恢復(fù)后，按照靜脈劑量的2倍改口服，谷濃度維持200ug/ml，以后根據(jù)是否存在急性GVHD適當(dāng)減量，4～6月內(nèi)停用。MMF:25mg/kg/d分三次口服，+1天至+30天，無(wú)GVHD者減量至停用。
　　5.植入及原發(fā)植入失敗
　　中性粒細(xì)胞植入是指移植后連續(xù)3天中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≥0.5×109/L。血小板植入是指不依賴血小板懸液

15、輸注連續(xù)7天血小板≥20×109/L。原發(fā)植入失敗是指+42天絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(ANC)＜0.5×109/L或骨髓＜10％供者細(xì)胞嵌合(STR-PCR)，繼發(fā)植入失敗是指植入后ANC逐漸降低至＜0.5×109/L并且供者細(xì)胞比例逐漸減少?gòu)亩鴨适Ч┱咧踩搿?br>　　6.PES的定義是指在CBT后中性粒細(xì)胞植入之前，患者出現(xiàn)不明原因的非感染性發(fā)熱(T≥38.3℃，)同時(shí)伴有類(lèi)似于急性GVHD的紅斑皮疹。患者發(fā)熱經(jīng)過(guò)廣譜抗生素治療無(wú)效，無(wú)

16、明確的感染部位，血液或分泌物培養(yǎng)陰性，需要排除感染性發(fā)熱;患者皮疹需要排除藥物過(guò)敏的可能;可以同時(shí)伴有體重增加(≥3％)、非感染性腹瀉（每天2次，至少3天）、肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶基值2倍以上或膽紅素≥34mol/L）、腎功能損害（肌酐基值2倍以上）、彌漫性肺部浸潤(rùn)的非心源性肺水腫及缺氧癥狀、或者不能用其他原因解釋的一過(guò)性腦病等。
　　7.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分類(lèi)變量采用chi-squaretest，連續(xù)變量采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析;中性粒細(xì)胞或血

17、小板植入、GVHD、感染、復(fù)發(fā)率、以及移植相關(guān)死亡率采用Kapla-Meier曲線分析，按照累計(jì)發(fā)生率表示。PES等的高危因素的篩選主要采用Coxregression進(jìn)行回歸分析。自體造血功能回復(fù)或植入前死亡與中性粒細(xì)胞植入、原發(fā)性植入失敗或植入前死亡與GVHD、移植相關(guān)死亡率與復(fù)發(fā)等之間存在競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)。所有的資料分析均采用SPSS17.0，部分采用R軟件進(jìn)行分析（競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)）。p＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　8.PES的發(fā)病機(jī)制研

18、究
　　檢測(cè)PES患者NK、T細(xì)胞亞群的變化，PES伴有腹瀉患者大便中細(xì)胞類(lèi)型的鑒定，PES患者血清中NK、T細(xì)胞、補(bǔ)體水平、及單核巨噬細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子在PES發(fā)生前、發(fā)生時(shí)及緩解后的流式檢測(cè)結(jié)果，從細(xì)胞水平及細(xì)胞因子水平上驗(yàn)證單核巨噬細(xì)胞在PES發(fā)病中的關(guān)鍵作用。從PES患者血清中篩選出有差異表達(dá)的miRNA，找出與單核巨噬細(xì)胞免疫相關(guān)的miRNA，在miRNA文庫(kù)中尋找其編碼的上游基因，了解其基因?qū)ES發(fā)生所產(chǎn)生的調(diào)控作用

19、，再尋找差異miRNA下游可能作用的靶基因及其相對(duì)應(yīng)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從分子水平上闡明PES的發(fā)病機(jī)理。
　　研究結(jié)果:
　　1.PES的高危因素本研究表明清髓性預(yù)處理方案及雙份臍血移植是非血緣CBT患者發(fā)生PES的高危因素，而移植過(guò)程中未發(fā)生PES是原發(fā)性植入失敗的高危因素。
　　2000年4月至2012年2月回顧性研究:共有137例惡性血液病患者接受非血緣CBT治療，其中73例患者發(fā)生PES。PES的累計(jì)發(fā)生率為53

20、.3％(95％CI，45.9-65.4％)。與未發(fā)生PES的患者相比較，清髓性預(yù)處理方案及雙份臍血移植是PES發(fā)生的高危因素(p=0.008，0.016)。但是兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、移植時(shí)的骨髓狀態(tài)（CR與否）、HLA配型、ABO血型、預(yù)處理是否采用TBI或氟達(dá)拉濱的方案、細(xì)胞數(shù)（包括TNC、CD34、CD3、CD56計(jì)數(shù)）等方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;在中性粒細(xì)胞植入和血小板植入的速率方面兩者之間亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本階段研究表明原

21、發(fā)性植入失敗均出現(xiàn)在未發(fā)生PES組的患者(21.9％vs0％)，表明未發(fā)生PES是原發(fā)性植入失敗的高危因素(p＜0.001)。
　　2.PES的臨床癥狀充血性皮疹和非感染性發(fā)熱是診斷PES最為特異性的癥狀。
　　臨床癥狀平均出現(xiàn)在臍血移植后第7天(5-15)，第一階段發(fā)生PES的73例患者中，64例患者在14天內(nèi)出現(xiàn)非感染性發(fā)熱(87.6％)，59例患者伴有紅色充血性皮疹(80.8％)，16例患者伴有非感染性腹瀉(21.9％

22、)，11患者出現(xiàn)體重增加(≥3％)(15.1％)，9例患者出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高(12.3％)，5例伴有膽紅素的升高(6.8％)，4例患者出現(xiàn)腎功能的損害(5.5％)，5例患者伴有低氧血癥或肺水腫的表現(xiàn)(6.8％)。對(duì)發(fā)生PES與未發(fā)生PES患者的8項(xiàng)主要臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)充血性皮疹和非感染性發(fā)熱是診斷PES最為特異性的癥狀，而體重增加、非感染性腹瀉、肝腎功能損害等兩組之間未見(jiàn)明顯差異。
　　3.PES與急性GVHD的關(guān)系PE

23、S與中性粒細(xì)胞植入后急性GVHD的發(fā)生具有明顯的正相關(guān)。
　　回顧性研究137例CBT患者，共有34例患者發(fā)生Ⅱ-Ⅳ急性GVHD(24.8％)，Ⅲ-Ⅳ急性GVHD17例(12.4％)。100天Ⅱ-Ⅳ急性GVHD的累計(jì)發(fā)生率為25.2％(95％CI，15.6-32.6％)。PES患者發(fā)生急性GVHD的累計(jì)發(fā)生率明顯高于未發(fā)生PES的患者。73例PES患者，其中25例(34.2％)患者出現(xiàn)Ⅱ-Ⅳ急性GVHD，100天累計(jì)發(fā)生率為35.

24、6％(95％CI，29.3-43.8％);64例未發(fā)生PES的患者，僅9例(14.1％)患者出現(xiàn)Ⅱ-Ⅳ急性GVHD，100天累計(jì)發(fā)生率為15.2％(95％CI，8.5-22.6％)，兩組之間具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.019)。
　　4.PES與移植相關(guān)死亡率及復(fù)發(fā)PES的發(fā)生與移植相關(guān)死亡率及疾病復(fù)發(fā)之間無(wú)明顯的相關(guān)性。
　　137例CBT患者，51例出現(xiàn)移植相關(guān)死亡(37.2％)。73例PES患者，其中23例出現(xiàn)移植相關(guān)

25、死亡(31.5％)，累計(jì)移植相關(guān)死亡率為30.6％(95％CI:20.3％-40.9％);64例未發(fā)生PES組患者28例出現(xiàn)移植相關(guān)死亡(43.8％)，累計(jì)移植相關(guān)死亡率為43.5％(95％CI:34.5％-50.2％)。盡管未發(fā)生PES組移植相關(guān)死亡率高于PES組，但是兩組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.10)。共20例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)(14.5％)。PES組患者10例(13.7％)復(fù)發(fā)，未發(fā)生PES組10例(15.6％)復(fù)發(fā);累計(jì)復(fù)發(fā)

26、率分別為13.5％(95％CI:6.6％-19.2％)和15.8％(95％CI:9.5％-22.5％)，兩組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.74）。
　　5.PES與長(zhǎng)期生存的關(guān)系及預(yù)后不良的高危因素發(fā)生PES與未發(fā)生PES組患者之間的長(zhǎng)期生存無(wú)明顯差異。移植后＜7天內(nèi)發(fā)生PES、超過(guò)3個(gè)以上臨床癥狀、甲基潑尼松龍療效差（一周內(nèi)無(wú)效）是PES患者預(yù)后不良的高危因素。
　　生存分析發(fā)現(xiàn)，患者5-yearOS(總生存)和5-yea

27、rMFS（無(wú)腫瘤生存）率在PES組和未發(fā)生PES組患者之間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[63.9％(95％CI，58.6％-72.2％)vs59.2％(95％CI,52.1％-66.2％),59.2％(95％CI,50.8.5％-64.3％)vs56.8％(95％CI，48.6％-62.5％)，respectively;p=0.65，0.82]。通過(guò)對(duì)PES發(fā)生時(shí)間、最高體溫、臨床癥狀、環(huán)孢素濃度、甲基潑尼松龍(MP)初始劑量、MP起效的天數(shù)、M

28、P有效維持至減量的天數(shù)、MP治療無(wú)效等8項(xiàng)因素進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn):移植后＜7天內(nèi)發(fā)生PES，超過(guò)3個(gè)以上臨床癥狀，MP療效差（一周內(nèi)無(wú)效）是PES患者預(yù)后不良的高危因素。
　　6.PES積分系統(tǒng)與預(yù)后根據(jù)上述高危因素制定的積分系統(tǒng)表明，發(fā)生PES患者的積分越高(重癥PES)，其移植相關(guān)死亡率就越高，長(zhǎng)期生存就越差。
　　將上述多因素分析得出的三個(gè)高危因素進(jìn)行積分。存在一項(xiàng)高危因素計(jì)1分，無(wú)高危因素為0分。研究表明具有高危因

29、素（1分組+2分組+3分組）患者與0分組患者比較180天TRM明顯升高，分別為(43.6％vs14.8％，p=0.021);具有高危因素2分組+3分組患者與1分組患者比較180天TRM明顯升高，兩組分別為(60.8％vs19.4％，p=0.018);具有高危因素3分組患者與2分組患者比較180天TRM明顯升高，分別為(82.6％vs33.9％，p=0.015);1年的OS四組之間有明顯的差異（0分:82.8％;1分:79.2％;2分:4

30、8.7％;3分:0％）(p＜0.001)。
　　7.PES的分層治療前瞻性對(duì)發(fā)生PES患者進(jìn)行高危分級(jí)后采用分層干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療之后重度PES患者的預(yù)后明顯改善。
　　2012年3月至2013年12月前瞻性臨床研究，共103例惡性血液病接受非血緣CBT（發(fā)生PES患者79例）。根據(jù)PES預(yù)后積分系統(tǒng)，采用甲基潑尼松龍(MP)為基礎(chǔ)的干預(yù)治療之后，0分組患者（無(wú)高危因素者）（n=26例）與至少有1項(xiàng)以上高危因素者（1分組

31、+2分組+3分組）(n=53例)的移植相關(guān)死亡率、僅1項(xiàng)高危因素（1分組）（n=27例）與至少有2項(xiàng)以上高危因素者(2分組+3分組)的移植相關(guān)死亡率（n=26例）之間均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p=0.16;p=0.39)。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)分層干預(yù)治療之后，2分組+3分組患者1年OS由25.5％（2010年4月至2012年2月）上升至72.3％（2012年3月至2013年12月）(p=0.019)，表明重癥PES患者的預(yù)后明顯改善。
　

32、　8.PES發(fā)生效應(yīng)細(xì)胞的鑒定及PES發(fā)生的細(xì)胞活化信號(hào)途徑
　　實(shí)驗(yàn)研究表明，T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及相關(guān)功能抗原的CD11b、CD27、CD57表達(dá)在PES組與未發(fā)生PES組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;細(xì)胞形態(tài)學(xué)及流式細(xì)胞儀檢測(cè)（免疫表型）提示PES伴有腹瀉患者大便中的細(xì)胞類(lèi)型，以單核巨噬細(xì)胞占主導(dǎo);PES患者血清中細(xì)胞因子的檢測(cè)提示單核巨噬細(xì)胞相關(guān)的因子IL-1B、MCP-1、IL-6、IL-18在PES發(fā)生時(shí)比移植前顯著增加(p＜

33、0.01)，也顯著高于UCBT同期未發(fā)生PES的患者(p＜0.01)，并且當(dāng)PES癥狀控制后細(xì)胞因子水平明顯下降至移植前的水平。NK/T細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子、及補(bǔ)體水平在PES發(fā)生前后，以及PES組患者與未發(fā)生PES的患者之間均無(wú)明顯差別(p＞0.05)
　　采用高通量測(cè)序的方法檢測(cè)了3例CBT患者（9份標(biāo)本）發(fā)生PES前、發(fā)生時(shí)、緩解時(shí)血清中的miRNA，結(jié)果顯示差異表達(dá)的miRNA有hsa-let-7i-5p、hsa-mir-98

34、-5p、hsa-mir-152-3p、hsa-mir-223-3p等39個(gè)，通過(guò)靶基因預(yù)測(cè)+GO+Pathway分析，推測(cè)出PES的發(fā)生與單核巨噬細(xì)胞的激活相關(guān)的三條信號(hào)通路:Toll、NOD、RIG-Ⅰ樣受體信號(hào)通路相關(guān)。
　　結(jié)論及意義:
　　截至目前，文獻(xiàn)檢索表明本研究是報(bào)道CBT相關(guān)PES例數(shù)最多、研究最為全面的臨床研究，且首次提出根據(jù)PES高危因素的積分系統(tǒng)進(jìn)行高危分級(jí)并分層干預(yù)治療，國(guó)際目前尚未報(bào)道。
　　

35、1.通過(guò)回顧性及前瞻性臨床研究，發(fā)現(xiàn)清髓性預(yù)處理方案及雙份臍血移植是PES發(fā)生的高危因素，兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、移植時(shí)的骨髓狀態(tài)(CR與否)、HLA配型、ABO血型、預(yù)處理是否采用TBI或氟達(dá)拉濱的方案、細(xì)胞數(shù)（包括TNC、CD34、CD3、CD56計(jì)數(shù)）等方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2.本研究對(duì)發(fā)生PES患者的主要臨床癥狀進(jìn)行對(duì)比研究，表明充血性皮疹和發(fā)熱是診斷PES最為特異性的癥狀。
　　3.PES與臍血干細(xì)胞能

36、否植入密切相關(guān)，臍血移植過(guò)程中未發(fā)生PES是原發(fā)性植入失敗的高危因素。多因素分析表明PES是發(fā)生急性GVHD的重要高危因素。
　　4.盡管發(fā)生PES的患者與未發(fā)生PES的患者相比較，患者的移植相關(guān)死亡率及復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是相對(duì)于輕癥PES來(lái)說(shuō)，重癥PES患者的移植相關(guān)死亡率明顯增加。根據(jù)預(yù)后積分系統(tǒng)對(duì)PES患者進(jìn)行分層治療，能夠明顯改善重癥PES患者的長(zhǎng)期生存。
　　5.實(shí)驗(yàn)研究初步證實(shí)了單核巨噬細(xì)胞是引起PES發(fā)

37、生的效應(yīng)細(xì)胞，通過(guò)分子水平預(yù)測(cè)可能激活Toll、NOD、RIG-Ⅰ樣受體三條分子信號(hào)傳導(dǎo)通路而發(fā)揮作用。
　　相對(duì)于其他移植類(lèi)型，CBT最主要的問(wèn)題是植入失敗及較高的移植相關(guān)死亡率，也是CBT在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少的主要原因。本課題對(duì)于CBT后發(fā)生的PES做了較為全面的臨床研究，特別是按照積分系統(tǒng)進(jìn)行高危分級(jí)能夠準(zhǔn)確區(qū)分輕癥PES和重癥PES;高危分級(jí)后的分層干預(yù)治療，一方面對(duì)于保留輕癥PES促進(jìn)臍血干細(xì)胞的植入，克服原發(fā)性植入失敗，另一