心大靜脈遠端不同部位室性心律失常的心電圖特征再認識.pdf

1、目的:對30例特發(fā)性室性心律失常患者經(jīng)DGCV不同部位標測和消融成功者進行系統(tǒng)的回顧分析，探討心大靜脈遠端(Distal Great Cardiac Vein，DGCV)移行區(qū)特發(fā)性室性早搏(Premature ventricular contractions，PVCs)和/或特發(fā)性室性心動過速(Idiopathic ventricular tachycardias，IVT)的心電圖特征及射頻消融治療的療效與安全性。
　　方法:在

2、30例中心大靜脈遠端不同起源的PVCs/IVT，男16例，女14例，其中心大靜脈遠端1(Distal Great Cardiac Vein，DGCV1)8例，心大靜脈遠端2(Distal Great Cardiac Vein，DGCV2)6例，前室間靜脈近端(Proximal anteriorinterventricular vein，PAIV)10例，心大靜脈遠端延伸支(Great cardiac vein distalextensi

3、on，EDGCV)6例]經(jīng)心大靜脈(Great Cardiac Vein，GCV)遠端不同部位進行標測與消融，所有患者術前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。根據(jù)體表心電圖特征，術前考慮二尖瓣環(huán)前壁及右心室流出道(Right ventricularoutflow tract，RVOT)或左心室流出道(Left ventricular outflow tract，LVOT)7、5及7例，左心室心外膜起源11例，常規(guī)放置2極或4極標測導管及1

4、0極冠狀靜脈竇標測導管于右心室心尖部及冠狀靜脈竇進行標測和基礎及靜脈滴注異丙腎上腺素后的程序性或非程序性刺激及標測，如經(jīng)二尖瓣環(huán)心內膜、LVOT主動脈竇或竇下及RVOT未能標測到理想靶點或消融無效，則經(jīng)冠狀靜脈竇至DGCV及EDGCV和PAIV進行標測與消融。成功標準為消融后PVCs消失或偶發(fā)PVCs(≤1次/min)或IVT不能誘發(fā)為成功標準，或術后密切觀察30 min，PVCs總數(shù)＜10個（其形態(tài)與術前單形性PVCs完全相似）;術后

5、3個月行24h DCG監(jiān)測，PVCs消失或總數(shù)較前減少75％以上，IVT未再發(fā)，不適癥狀明顯改善，另為進一步比較DGCV與主動脈竇或主動脈(Aortic sinus or Valsalva，ASOV)、RVOT及左心室心內膜起源PVCs/IVT體表心電圖特征的異同，隨機選取同期住院成功行導管射頻消融治療的106例PVCs/IVT患者，包括RVOT56例，ASOV36例及左心室心內膜14例，測量其PVCs/IVT時假性“δ”波時間、QRS

6、波群時限、R峰時間（Intrinsicoid deflection time，IDT）（V2導聯(lián)R波起始點至R波頂峰的時限）及最大偏移指數(shù)(Maximum deflection index，MDI)（IDT/QRS的比值），此外為進一步明確DGCV及其分支不同部位PVCs/IVT的心電圖特征，選擇15例在本院行導管射頻消融術，并最終明確為房室結折返性室上性心動過速的患者為研究對象，若按圖1以AIV為界，將GCV遠端移行區(qū)分為四個區(qū)域，而

7、AIV又分為近段（距分支開口＜1.0cm)、近中段(距分支開口1.0～2.9cm)及中段(距分支開口3.0～5.0cm)三個區(qū)段，以觀察DGCV及其分支不同部位起搏的心電圖特征。最終分析30例經(jīng)DGCV不同部位標測和消融成功患者的體表心電圖及電生理特征。
　　結果:在838例PVCs/IVT患者中，3.58％[30例，其中心大靜脈遠端1(DGCV1)8例，心大靜脈遠端2(DGCV2)6例，前室間靜脈近端(PAIV)10例，心大靜脈

8、遠端延伸支(EDGCV)6例]經(jīng)心大靜脈(GCV)遠端不同部位標測與消融成功，所有患者根據(jù)體表心電圖判斷可能起源于RVOT、LVOT或二尖瓣環(huán)前側壁，故首先在RVOT、LVOT或二尖瓣環(huán)前側壁進行標測無理想靶點或消融無效，最后到DGCV遠端不同區(qū)域進行標測與消融。本組其中19例首先采用普通溫控導管消融成功3例，16例因阻抗高(＞250Ω)無法放電，改用鹽水灌注導管消融成功，另11例在Cartio XP或Ensite NavX三維標測系統(tǒng)

9、指導下直接采用鹽水灌注導管標測與消融成功，其中出現(xiàn)2例心包填塞，經(jīng)過心包穿刺引流后好轉，平均隨訪17.5±12.8(3～48)月，復發(fā)2例（復發(fā)率6.67％）。DGCV1組、DGCV2組（前室間靜脈開口近端）、EDGCV組（前室間靜脈開口以遠）及PAIV組，則4組患者共同的心電圖特征是Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)均呈單向R波，aVR、aVL均呈QS型。然而，不同部位的心電圖特征亦有不同。DGCV組假性δ波時間、IDT及MDI明顯大于其他3組(均p

10、＜0.05～0.01），其QRS波群時限亦長于ASOV組和RVOT組(p＜0.05)。心大靜脈遠端1(DGCV1)，心大靜脈遠端2(DGCV2)，心大靜脈遠端延伸支(EDGCV)前室間靜脈近段，前室間靜脈近中段，前室間靜脈中段的體表心電圖不相同，因此心大靜脈不同部位PVCs/IVT心電圖特征也不相同。
　　結論:起源于左冠狀靜脈不同部位PVCs/IVT具有不同的心電圖特征。當左心室起源PVCs/IVT經(jīng)左心室心內膜、主動脈竇或房室