不同劑量甲強龍對體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥的抑制作用.pdf

1、目的：甲強龍用于減弱體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥已有超過三十年的歷史，但直至現(xiàn)在，關(guān)于甲強龍的使用時機，用量，途徑等各家心臟病中心做法不一。尤其是近幾年，越來越多的研究報導(dǎo)，應(yīng)用較小劑量的甲強龍對體外循環(huán)引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥也有明顯的抑制作用。而越大劑量的甲強龍引起的機體代謝紊亂也越嚴重這一點早已被人們所認識。甚至有的研究得出了給在接受體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的病人使用甲強龍弊大于利的結(jié)論，而得出這一結(jié)論的臨床研究中使用了較大劑

2、量的甲強龍。國內(nèi)關(guān)于甲強龍應(yīng)用劑量的研究報導(dǎo)鮮見。國內(nèi)外廣泛使用的用藥方法，即將甲強龍一次性加入體外循環(huán)預(yù)充液中的做法尚未經(jīng)任何臨床或動物試驗證實。本臨床試驗通過比較體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的先心病患兒接受不同劑量甲強龍后的細胞因子，臨床指標，心肌病理等方面的變化，試圖證實這一做法的有效性，并找到甲強龍在這一領(lǐng)域的合理劑量。 方法：隨機選取50例先天性心臟病室間隔缺損患兒，隨機分為五組。常規(guī)術(shù)前準備后在體外循環(huán)下手術(shù)治療。五組病人均

3、在體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入目的劑量的甲強龍。組Ⅰ：對照組，體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入生理鹽水16ml；組Ⅱ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強龍5mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)；組Ⅲ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強龍10mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)；組Ⅳ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強龍20mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)；組Ⅴ：體外循環(huán)預(yù)充液中一次加入甲強龍30mg/Kg體重(用生理鹽水稀釋至16ml)。五組分

4、別于麻醉誘導(dǎo)后(T<,1>)、主動脈插管前(T<,2>)、主動脈開放后10分鐘(T<,3>)、魚精蛋白中和肝素后5分鐘(T<,4>)、魚精蛋白中和肝素后4小時(T<,5>)、魚精蛋白中和肝素后24小時(T<,6>)六個時間點抽取動脈血，一部分做血氣分析，另一部分血離心后取上清液，檢測TNF-a、IL-6、IL-10、MDA。五組分別于上腔靜脈插管時和體外循環(huán)后拔除上腔靜脈插管時留取右心耳心肌組織行光鏡和透射電鏡觀察。同時觀測記錄術(shù)后呼吸

5、機輔助呼吸時間、心包及胸骨后引流量、ICU治療時間，備統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果：1．各組病人的年齡，體重，體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。2．光鏡下可見對照組心肌輕微水腫，各治療組心肌病理損害無顯著差別。電鏡下可見：各組病人CPB后心肌組織均較CPB前有不同程度損害。對照組心肌細胞肌節(jié)明暗帶顯示不清；線粒體腫脹，線粒體嵴斷裂，排列紊亂；糖原顆粒明顯減少；肌漿網(wǎng)橫小管擴張；閏盤結(jié)構(gòu)尚比較完整；血管內(nèi)皮細胞腫脹，微絨毛減

6、少明顯。組Ⅱ：心肌細胞肌節(jié)明暗帶顯示較清楚。心肌細胞線粒體稍見腫脹，部分線粒體局部可見嵴消失，心肌細胞線粒體受損程度較組Ⅰ明顯減輕。糖原顆粒中度減少。肌漿網(wǎng)橫小管擴張也較明顯，但較組Ⅰ減輕。閏盤結(jié)構(gòu)也比較完整。血管內(nèi)皮細胞無明顯腫脹，微絨毛減少不明顯，基膜下可見水腫。組Ⅲ：心肌細胞肌絲排列整齊，肌節(jié)明暗帶清晰，閏盤結(jié)構(gòu)完整。線粒體無明顯腫脹，線粒體嵴排列整齊，呈板層狀。糖原顆粒豐富。肌漿網(wǎng)橫小管擴張很輕。血管內(nèi)皮細胞無腫脹，內(nèi)皮細胞胞漿

7、內(nèi)可見吞飲小泡，基膜均勻一致，微絨毛明顯無減少。組Ⅳ、組Ⅴ：超微結(jié)構(gòu)改變較組Ⅲ無明顯差別。3.細胞因子：CPB可引起病人血漿前炎癥因子TNF-a、IL-6和抑炎癥因子IL-10水平同時升高。各組病人TNF-a、IL-6和IL-10濃度體外循環(huán)前(T1、T2)基礎(chǔ)值比較沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強龍后病人血漿TNF-a、IL-6和IL-10水平存在組間差別(P<0.0001)：不同劑量組病人血漿TNF-a、IL-6

8、和IL-10水平在不同時點變化的趨勢有顯著差異(P<0.0001)。應(yīng)用甲強龍的各治療組病人血漿TNF-a、IL-6水平均低于對照組，組Ⅱ和組Ⅲ組病人血漿TNF-a濃度總體均數(shù)有顯著差別 (Group-Ⅱ vs.Group- Ⅲ，P<0.00001)。組Ⅲ、組Ⅳ和組Ⅴ病人血漿TNF-a濃度總體均數(shù)無顯著差別。各治療組病人血漿IL-10水平均高于對照組，組Ⅱ和組Ⅲ組病人血漿IL-10濃度總體均數(shù)有顯著差別 (Group- Ⅱvs.Grou

9、p-Ⅲ，P<0.00001)。組Ⅲ、組Ⅳ和組Ⅴ病人血漿IL-10濃度總體均數(shù)無顯著差別： Group- Ⅲvs.Group- Ⅳ，P>0.05(P=0.181)； Group- Ⅳv.Group- Ⅴ，P>0.05 (P=0.525)；Group- Ⅲvs.Group- Ⅴ，P>0.05(P=0.052)。4.MDA：CPB可引起病人血漿MDA水平升高，體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強龍后病人血漿MDA水平存在組間差別(P<0.0001

10、)：不同劑量組病人血漿MDA水平在不同時點變化的趨勢有顯著差異(P<0.0001)。應(yīng)用甲強龍的各治療組病人血漿MDA水平均低于對照組；組Ⅱ和組Ⅲ組病人血漿MDA濃度總體均數(shù)有顯著差別 (Group-Ⅰ vs.Group-Ⅱ，P<0.00001；Group-Ⅱvs.Group- Ⅲ，P<0.05，P=0.001)。組Ⅲ、組Ⅳ和組Ⅴ病人血漿MDA濃度總體均數(shù)無顯著差別：Group- Ⅲvs.Group-Ⅳ，P>0.05(P=0.240)；

11、Group- Ⅳvs.Group-Ⅴ，P>0.05(P=0.646)；Group- Ⅲvs.Group- Ⅴ，P>0.05(P=0.239)。5.血漿葡萄糖：CPB可引起各組病人Glu濃度明顯升高，各時點病人血漿葡萄糖濃度的總體均數(shù)不同。體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強龍后病人血漿Glu水平存在組間差別(P<0.0001)；不同劑量組病人血漿Glu水平在不同時點變化的趨勢有顯著差異(P<0.0001)。各組病人血漿Glu濃度總體均數(shù)隨甲

12、強龍用量增大而升高，差別顯著：Group-Ⅰ vs.Group-Ⅱ，P<0.00001；Group- Ⅱ vs.Group- Ⅲ.P<0.05(P=0.001)；Group- Ⅲvs.Group-Ⅳ，P<0.05(P=0.002)。6.乳酸：CPB可引起各組病人Lac濃度明顯升高，各時點病人血漿葡萄糖濃度的總體均數(shù)不同。體外循環(huán)預(yù)充液中應(yīng)用不同劑量甲強龍后病人血漿Lac水平存在組間差別(P<0.0001)；不同劑量組病人血漿Lac水平在

13、不同時點變化的趨勢有顯著差異(P<0.0001)。各治療組病人血漿Lac濃度總體均數(shù)隨甲強龍用量增大而升高，差別顯著：Group-Ⅰvs.Group-Ⅱ，p>0.05(p=0.289)；Group- Ⅱvs.Group- Ⅲ，P<0.00001；Group-Ⅲ vs.Group-Ⅳ，P<0.00001： Group-Ⅳ vs .Group- ⅤP<0.00001。7.各組術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間、心包及胸骨后引流量、ICU治療時間間相比無