急性肺損傷患者血流動力學(xué)參數(shù)分析及血漿內(nèi)皮素水平監(jiān)測.pdf

1、目的：
　　 通過應(yīng)用脈波指示劑連續(xù)心排血量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）技術(shù)對急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome，ALI/ARDS）患者的臨床血流動力學(xué)觀察，分析血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）及其相關(guān)因

2、素在評價ALI/ARDS患者病生理特征及嚴(yán)重程度中的作用，同時觀測這類患者血漿內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）水平變化，判斷其臨床意義。
　　 方法：
　　 按1994年歐美聯(lián)合會（American-European Consensus Conference，AECC）定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇ALI/ARDS患者16例，應(yīng)用PiCCO監(jiān)測儀（單指示劑經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)）記錄患者入選時及每隔24小時的血流動力學(xué)指標(biāo)，至

3、少觀察72小時，主要包括心排量指數(shù)（cardiac index，CI）、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）、全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volumeindex.GEDVI）、EVLWI、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、中心靜脈壓（central venous pre

4、ssure，CVP），及氧合指數(shù)（arterial oxygen tension/fractional inspired oxygen，PaO2/FiO2）、多臟器功能障礙（multiple organ disfunction syndrome，MODS）評分、急性肺損傷評分（lung injury score，LIS），每日評分的同時抽靜脈血測血漿ET-1。20名健康體檢的志愿者作為血漿ET-1水平的健康對照。以AECC標(biāo)準(zhǔn)的氧合指數(shù)

5、為界，按入選時的基礎(chǔ)氧合指數(shù)將患者分為ARDS組（PaO2/FiO2<200mmHg）和ALI組（200mmHg10組（EVLWI>10ml/kg）和EVLWI<10組（EVLWI<10ml/kg）。分別比較ARDS組和ALI組，EVLWI>10組和EVLWI<10組以上各指標(biāo)及28天死亡率的差別。并分析EVL

6、WI與以上各指標(biāo)的相關(guān)性。
　　 結(jié)果：
　　 1.入選時的基礎(chǔ)PaO2/FiO2值A(chǔ)RDS組低于ALI組（p<0.05），但入選后72小時的PaO2/FiO2值、MODS評分、LIS評分、EVLWI等PiCCO血流動力學(xué)指標(biāo)、及28天死亡率等指標(biāo)，ARDS組與ALI組比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。提示按AECC標(biāo)準(zhǔn)的氧合指數(shù)分組不能區(qū)別肺損傷嚴(yán)重性的差別，可見氧合指數(shù)不適合評價ALI/ARDS的嚴(yán)重程度、病

7、情變化及預(yù)后。
　　 2. EVLWI>10組和EVLWI<10組比較，PaO2/FiO2、CI、GEDVI及SVRI的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。PVPI、MODS評分、LIS評分在EVLWI>10組高于EVLWI<10組（p<0.0001）。28天死亡率EVLWI>10組高于EVLWI<10組（67％vs0％，p=0.0082）。提示按EVLWl分組，EVLWI>10組的嚴(yán)重性評分及死亡率均高于EVLWI<10組，可見

8、EVLWI不但是血流動力學(xué)指標(biāo)，其更能反應(yīng)ALI/ARDS的嚴(yán)重程度及預(yù)后。
　　 具體比較EVLWI>10組和EVLWI<10組的EVLWI值。入選時EVLWI>10組和EVLWI<10組的基礎(chǔ)EVLWI差別無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。入選后24小時、48小時及72小時各時間點(diǎn)的EVLWI值在EVLWI>10組均高于EVLWI<10組（p<0.05）。整體看72小時的EVLWI值，EVLWI>10組高于EVLWI<10組，1

9、1.0（10.1-12.4）vs5.1（3.9-6.0）ml/kg，p<0.0001。結(jié)果提示基礎(chǔ)EVLWI或某一時間點(diǎn)的EVLWI值并不能看出兩組的差別，即不能僅憑某一時間點(diǎn)的EVLWI值評價患者肺水腫及嚴(yán)重程度，應(yīng)動態(tài)觀察其變化，前后綜合判斷EVLWI>10組與EVLWI<10組肺水腫程度的差別。
　　 3. EVLWI的相關(guān)因素：EVLWI與氧合指數(shù)整體看不存在直接相關(guān)性（p>0.05），而未存活者的EVLWI與氧合指數(shù)存

10、在較低的負(fù)相關(guān)性（r2=0.29，p=0.0039）。超過正常值的EVLWI（EVLWI>7ml/kg）與LIS評分存在較低正相關(guān)性（r2=0.10，p=0.0341）。EVLWI與CI、SI、SVRI、GEDVI及CVP不存在直接相關(guān)性（p>0.05）。提示氧合指數(shù)、LIS不能直接反映ALI/ARDS患者肺水程度；EVLWI作為ALI/ARDS患者病情判斷的指標(biāo)不直接受循環(huán)狀態(tài)的影響，相對獨(dú)立。
　　 4.關(guān)于肺血管通透性指數(shù)

11、（PVPI）：PVPI與EVLWI有較高的正相關(guān)性（r2=0.61，p<0.0001），且PVPI在EVLWI>10組高于EVLWI<10組，1.9（1.5-2.5）vs1.1（0.9-1.2），p<0.0001。PVPI與EVLWI反映的嚴(yán)重性和預(yù)后一致。提示PVPI可能能反映ALI/ARDS患者肺水腫特點(diǎn)及肺損傷嚴(yán)重程度。
　　 5.血漿ET-1水平：健康對照組的血漿ET-1水平在15.0（13.5-16.0）pg/ml。入

12、選患者整體血漿ET-1水平為43.9（34.8-52.6）pg/ml，高于健康對照組（p<0.0001），兩兩比較時ARDS組和ALI組均高于健康對照組，但ARDS組與ALI組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義。血漿ET-1水平在EVLWI>10組高于EVLWI<10組，48.5（42.1-60.8）vs29.3（25.5-33.3）pg/ml，且兩組均高于健康對照組（p<0.0001）。結(jié)果提示ET-1與EVLWI反映的肺損傷嚴(yán)重性一致，可見，作為

13、炎癥反應(yīng)的重要因子，ET-1可能與肺損傷程度密切相關(guān)，并在ALI/ARDS病理生理過程中發(fā)揮重要作用，ET-1可能可以作為ALI/ARDS嚴(yán)重性評價、治療監(jiān)測及預(yù)后判斷的分子標(biāo)志物。
　　 結(jié)論：
　　 1.基礎(chǔ)的氧合指數(shù)不能反映急性肺損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后，AECC定義的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的氧合指數(shù)作為評價急性肺損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)存在局限性。
　　 2.EVLWI與氧合指數(shù)、胸片及LIS評分相比，在判斷AL

14、I/ARDS患者肺水腫程度及肺損傷嚴(yán)重性方面可能更準(zhǔn)確更靈敏，在判斷患者預(yù)后方面可能有幫助（EVLWI>10ml/kg患者的預(yù)后可能較差）。
　　 3.應(yīng)用EVLWI評價急性肺損傷患者的肺水腫程度，不應(yīng)僅依賴某一個時間點(diǎn)的數(shù)值，應(yīng)動態(tài)觀察其變化，綜合評價。
　　 4.PVPI在評價肺血管通透性及肺損傷嚴(yán)重程度中可能有幫助，有待進(jìn)一步研究。
　　 5.ET-1在反映ALI/ARDS患者肺損傷嚴(yán)重性時，作為實驗室指標(biāo)