注意缺陷多動(dòng)障礙臨床研究的循證分析.pdf

1、目的：本研究通過對(duì)注意缺陷多動(dòng)障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder,ADHD）的病因、發(fā)病機(jī)制及治療的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行循證分析，以期為臨床醫(yī)師對(duì)ADHD的臨床治療與研究決策提供有價(jià)值的偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　方法：通過計(jì)算機(jī)檢索cochrane圖書館、PubMed、EMCC、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間均從建庫至2012年3月；由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)

2、立選擇試驗(yàn)、提取資料和評(píng)估方法學(xué)質(zhì)量，若納入研究的同質(zhì)性差進(jìn)行定性分析，對(duì)符合定量分析質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。另外，也篩查相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，對(duì)其納入的研究采用OQAQ量表（Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire）與PRISMA（Preferred Reporting Items for Systemat

3、ic reviews and Meta-Analysis）量表對(duì)文獻(xiàn)的方法學(xué)和報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　結(jié)果：（1）通過匯總分析表明ADHD與多基因遺傳密切相關(guān)，研究對(duì)多巴胺系統(tǒng)、5-羥色胺系統(tǒng)、兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶以及單胺氧化酶和突觸體維系蛋白-25（SNAP-25）方面的證據(jù)匯總表明DAT1、DRD2、DRD4、DRD5、5HTT、HTR1B和SNAP25與ADHD有弱關(guān)聯(lián)（OR：1.02-1.65），但不同研究的異質(zhì)性均顯著（I

4、2>50）。而基因-環(huán)境相互作用研究的薈萃分析顯示遺傳因素的作用占71％～73%，環(huán)境因素的影響作用較小。（2）現(xiàn)有證據(jù)的匯總分析顯示興奮劑類藥物的總體效應(yīng)值（effect sizes，ES）約1.0，阿托莫西汀、胍法辛緩釋劑和可樂定緩釋劑的則都約0.7，而短效興奮劑（0.99）與長(zhǎng)效興奮劑（0.95）的療效相當(dāng)，興奮劑藥物效益較非興奮劑類（0.57）顯著。但meta分析顯示在ADHD-RS注意缺陷分量表分值及CGI-ADHD-S量表分

5、值方面上阿托莫西汀組略與哌甲酯組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.65，95％CI(-2.04，-1.26)，P<0.00001；MD=-0.23，95％CI(-40，-0.06)，P=0.008]兩者在ADHD-RS總分量表和多動(dòng)/沖動(dòng)分量表分值上卻無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心理社會(huì)治療研究分析顯示神經(jīng)反饋治療組相比于對(duì)照組在注意缺陷（0.8097）及沖動(dòng)行為（0.6862）的平均效應(yīng)值較大，而多動(dòng)行為(0.3962)則較小，而所有研究進(jìn)行分析顯示其平均

6、均數(shù)差值(SMD)為0.67(95%CI=0.54-0.80)，但納入的15個(gè)研究的失訪率約?0%且臨床異質(zhì)性較大。綜合治療在改善ADHD的注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)、社會(huì)技能和學(xué)習(xí)障礙行為的總體效應(yīng)值分別是1.27、1.27、0.91、0.90和0.19。（3）在納入21篇ADHD治療相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量（OQAQ）最高為7.5分，最低為4分，平均5.24±1.03分，符合全部9個(gè)條目有14篇，主要表現(xiàn)在檢索策略不全面、資料的選擇

7、偏倚控制不足、對(duì)納入的原始研究缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)等問題。報(bào)告質(zhì)量評(píng)分（PRISMA）最高為24分，最低14分，平均為18.93±2.91分，所有研究均不能滿足全部27個(gè)條目的規(guī)范要求，主要存在摘要、資料收集和分析方法、偏倚控制等方面報(bào)道不全面。部分相關(guān)的Meta分析所納入的原始研究間異質(zhì)性較大（研究對(duì)象的納入、方法學(xué)、結(jié)局測(cè)量等不同）導(dǎo)致結(jié)果存在矛盾。
　　結(jié)論：（1）ADHD與多基因遺傳、環(huán)境、基因-基因交互作用以及遺傳-環(huán)境相

8、互作用關(guān)系密切。（2）在改善ADHD核心癥狀方面，短效興奮劑與長(zhǎng)效興奮劑的療效相當(dāng)，興奮劑類藥物優(yōu)于非興奮劑類（阿托莫西汀、胍法辛緩釋劑和可樂定緩釋劑），而行為治療與非興奮劑相當(dāng)卻比興奮劑藥物劣。Meta分析顯示綜合治療改善ADHD的注意缺陷和多動(dòng)癥狀更優(yōu)于興奮劑，但納入的研究數(shù)尚少。因此，綜合應(yīng)用藥物治療、社會(huì)心理干預(yù)治療方法對(duì)ADHD兒童進(jìn)行全面干預(yù)，可更好改善ADHD兒童的核心癥狀和社會(huì)功能。（3）目前關(guān)于ADHD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)多數(shù)基