社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與成效研究.pdf

1、目的：本研究是以國(guó)家藥物政策和基本藥物制度理論為基礎(chǔ)，從社區(qū)衛(wèi)生的視角，以實(shí)證研究為手段，在2007年-2009年對(duì)36個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市（區(qū)）所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行三年連續(xù)性調(diào)查，分析社區(qū)基本藥物制度與合理用藥實(shí)施現(xiàn)狀與成效，總結(jié)取得的經(jīng)驗(yàn)與成績(jī)，揭示面臨的挑戰(zhàn)與關(guān)鍵問(wèn)題，提出有針對(duì)性的政策建議，為完善基本藥物制度建設(shè)和強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系提供實(shí)證依據(jù)。
　　 方法：
　　 本研究在系統(tǒng)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)

2、圖書文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)地域、人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平綜合選取調(diào)查城市，采取普查的方式，2007年-2009年連續(xù)性調(diào)查36個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市（區(qū)）所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱中心）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱站），共調(diào)查2408個(gè)中心和5870個(gè)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)處方抽樣調(diào)查是在各城市每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)中心和2個(gè)站，每個(gè)機(jī)構(gòu)抽取當(dāng)年9月份處方100張，三年共抽樣調(diào)查230800張?zhí)幏健?br>　　 利用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SA

3、S8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)基本統(tǒng)計(jì)分析主要包括描述性分析和推斷性分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，計(jì)量非正態(tài)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。在此基礎(chǔ)上，利用多元線性回歸、廣義線性回歸分析和聚類分析等多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以及TOPSIS法和秩和比（RSR）法等綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜合分析。
　　 結(jié)果：
　　 1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀三年來(lái)36個(gè)城市（區(qū)）通過(guò)全面推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建

4、設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正從體系構(gòu)建逐步深入到內(nèi)涵建設(shè)層面。三年來(lái)各級(jí)財(cái)政投入逐年加大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，規(guī)劃建成率達(dá)90.45％；機(jī)構(gòu)設(shè)置堅(jiān)持政府舉辦為主（76.75％的中心和64.73％的站）多元化發(fā)展。中心以差額撥款（66.84％）為主，站以差額撥款（38.93％）和自收自支（42.64％）為主。社區(qū)首診試點(diǎn)實(shí)施范圍較為局限（33.33％），雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施率達(dá)95.83％，有36.01％的中心和43.90％站實(shí)行收支兩條線財(cái)務(wù)

5、管理制度；中心和站醫(yī)保定點(diǎn)納入比例達(dá)到95.46％和60.82％。三年來(lái)中心和站基本醫(yī)療服務(wù)效率和利用率穩(wěn)步提高。
　　 社區(qū)各項(xiàng)基本藥物關(guān)鍵政策制度均呈現(xiàn)向好趨勢(shì)。①在社區(qū)基本藥物目錄制定方面，三年來(lái)社區(qū)基本藥物目錄覆蓋率明顯提升，2009年達(dá)62.50％；基本藥物目錄的藥品種數(shù)呈逐步下降的趨勢(shì)，2009年目錄平均藥品種數(shù)490種（西藥289種，中成藥201種）；從機(jī)構(gòu)藥品配置的聚類分析可知，中心配備400-600種藥品較為適

6、宜。②在基本藥物采購(gòu)配送方面，三年來(lái)由政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送制度的實(shí)施比例明顯增長(zhǎng)，2009年實(shí)施率達(dá)66.15％。③在基本藥物配備和零差率銷售方面，三年來(lái)零差率實(shí)施比例穩(wěn)步提高，2009年已有33.57％的中心和55.34％的站實(shí)行這一政策；機(jī)構(gòu)藥品配備呈遞減趨勢(shì)，2009年中心和站平均藥品配備440種和291種，其中實(shí)行零差率的藥品分別為274種174種，占藥品總數(shù)的62.21％和59.97％。④在醫(yī)藥分開的試點(diǎn)探索方面，僅有10.

7、29％的中心和10.61％的站開展試點(diǎn)。
　　 2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理用藥三年來(lái)社區(qū)處方用藥情況呈現(xiàn)向好趨勢(shì)，但是仍存在不合理用藥現(xiàn)象。一方面，從處方用藥數(shù)量來(lái)看，社區(qū)處方平均用藥數(shù)量（中心2.4-2.6種，站2.4-2.5種）明顯高于WHO標(biāo)準(zhǔn)（＜2種）及其他國(guó)家平均水平。另一方面，從處方用藥的結(jié)構(gòu)來(lái)看，首先，中心和站處方抗生素平均使用比例分別為（41.3-45.1）％和（34.9-45.0）％，高于WHO＜30％的標(biāo)準(zhǔn)，且

8、二聯(lián)及以上抗生素處方比例（10.3-13.5）％和（10.7-11.7）％；其次，中心和站處方靜脈點(diǎn)滴的比例分別為（33.0-35.4）％和（36.8-42.1）％，明顯高于WHO標(biāo)準(zhǔn)（＜20％）；再者，中心和站處方激素使用比例分別為（7.1-8.2）％和（6.7-7.1）％。三年來(lái)社區(qū)處方費(fèi)用呈上漲趨勢(shì)，2009年中心和站平均達(dá)到62.5元和54.5元的水平。
　　 通過(guò)多元線性回歸分析和廣義線性回歸分析模型綜合分析處方用藥合

9、理性的影響因素及其作用效果，東、中、西部地域分布，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舉辦主體和機(jī)構(gòu)性質(zhì)，收支兩條線財(cái)務(wù)管理、零差率銷售制度，全科醫(yī)師配置水平，藥品收入和醫(yī)保收入，門急診、出院人次數(shù)，住院床日數(shù)以及處方抗生素聯(lián)用是影響處方用藥合理性的重要因素。
　　 3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本藥物政策制度實(shí)施成效本研究基于基本藥物制度能夠提高基本藥物的可及性和促進(jìn)合理用藥的前提假設(shè)，通過(guò)實(shí)證分析其作用及成效：①社區(qū)制定基本藥物目錄能夠規(guī)范醫(yī)生的處方

10、行為，但目前基本藥物目錄藥品種數(shù)平均為444種，有38.39％的轄區(qū)超過(guò)500種，且各地差異明顯，不利于統(tǒng)籌管理。②社區(qū)實(shí)行基本藥物由政府集中采購(gòu)統(tǒng)一配送制度確保了基本藥物的可及性。實(shí)行這一政策的機(jī)構(gòu)藥品收入（機(jī)構(gòu)實(shí)際藥物使用量）和藥品支出（機(jī)構(gòu)用藥需求量）相對(duì)較高，且機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和藥品收入未受影響，處方用藥較為合理。③社區(qū)通過(guò)實(shí)施零差率制度轉(zhuǎn)變機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。實(shí)施相應(yīng)補(bǔ)助政策的轄區(qū)占74.77％，確保了零差率政

11、策的落實(shí)到位。實(shí)行零差率的機(jī)構(gòu)門急診人次和出院人次較高且住院床日較低；機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入及醫(yī)保收入比重相對(duì)較高，而機(jī)構(gòu)門診收入中藥品收入比重較高，門診次均費(fèi)用相對(duì)較高；處方用藥較為合理，但處方費(fèi)用相對(duì)較高。進(jìn)一步前后對(duì)比2008年未實(shí)行而2009年實(shí)行零差率制度的機(jī)構(gòu)可知，實(shí)行零差率后機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率明顯提高，且機(jī)構(gòu)門診和住院的藥品收入構(gòu)成有所降低，處方用藥呈向好趨勢(shì)。④醫(yī)藥分開試點(diǎn)的范圍尚較局限，實(shí)行醫(yī)藥分開的機(jī)構(gòu)雖然藥品收支結(jié)構(gòu)和門

12、診次均費(fèi)用情況有明顯的改善，處方用藥較為合理，但機(jī)構(gòu)服務(wù)量情況卻有下降。
　　 社區(qū)相關(guān)政策實(shí)施成效：①實(shí)行收支兩條線的機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和利用情況均較好，且其財(cái)政補(bǔ)助收入（特別是人員補(bǔ)助）的比例明顯較高，但門診藥品收入比重及門診次均費(fèi)用相對(duì)較高；處方用藥較為合理，但處方費(fèi)用相對(duì)較高。②社區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的門診和住院服務(wù)量均明顯優(yōu)于非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入的比重呈逐年上升趨勢(shì)，門診次均費(fèi)用有所下降，處方用藥合理性較好。
　　

13、4.東中西部社區(qū)基本藥物政策制度實(shí)施比較①制度建設(shè)方面，中心和站零差率實(shí)施比例為33.57％和55.34％，東部＞中部、西部，相應(yīng)補(bǔ)助政策實(shí)施比例中部（86.52％）＞東部（66.90％）＞西部（55.28％）。②服務(wù)成效方面，日均門急診和住院的工作負(fù)荷和利用率東部＞西部＞中部。③財(cái)務(wù)收支和門診費(fèi)用方面，實(shí)行零差率的中心財(cái)政補(bǔ)助收入西部（34.95％）＞中部（29.56％）＞東部（26.86％），醫(yī)保收入比例東部（63.85％）＞西部（

14、36.83％）＞中部（28.64％），門診收入中藥品收入比例為東部（75.25％）＞西部（61.56％）＞中部（50.21％），門診次均費(fèi)用東部（138.37元）＞中部（97.08 元）＞西部（76.30 元）。④處方合理性方面，東部抗生素及其聯(lián)用、靜脈點(diǎn)滴的使用比例方面均明顯低于中西部地區(qū)（p<0.05），西部地區(qū)處方聯(lián)用比例較高（14.43％），中部地區(qū)靜脈點(diǎn)滴比例較高（48.47％）；處方費(fèi)用東部（71.03元）＞中部（71.33

15、元）＞西部（55.55元）。應(yīng)用TOPSIS法和秩和比（RSR）法綜合比較可知：中心和站總體實(shí)施成效均為東部＞西部＞中部，且站差異大于中心。
　　 結(jié)論與建議：
　　 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與基本藥物制度的有效銜接是雙贏的聯(lián)合，社區(qū)實(shí)施基本藥物制度既能夠維護(hù)基本藥物的公平可及性，又能夠促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)健康發(fā)展。
　　 但從實(shí)施現(xiàn)狀與成效來(lái)看，社區(qū)基本藥物制度仍然面臨著一些亟需解決的關(guān)鍵問(wèn)題：在頂層設(shè)計(jì)層面，基本

16、藥物制度的系統(tǒng)性有待加強(qiáng)，制度內(nèi)涵有待明確和細(xì)化。在社區(qū)實(shí)施層面，基本藥物制度的協(xié)調(diào)性有待提高，各實(shí)施環(huán)節(jié)的配套政策有待完善：一是社區(qū)基本藥物目錄亟需適當(dāng)增補(bǔ)和合理調(diào)整；二是基本藥物集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送的覆蓋面有待擴(kuò)展，采購(gòu)配送體系亟需規(guī)范；三是社區(qū)零差率銷售制度實(shí)施范圍有限，相應(yīng)補(bǔ)償和分配機(jī)制亟待完善；四是醫(yī)藥分開可行性欠缺，配套政策亟需完善，制度全面推行的條件尚不具備；五是社區(qū)處方用藥存在不合理現(xiàn)象，處方費(fèi)用有待合理控制；六是東中西部

17、基本藥物制度實(shí)施差異明顯，而政策制定未能充分體現(xiàn)各有側(cè)重和分類指導(dǎo)的原則。
　　 同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中也存在著影響基本藥物制度實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自收自支比例較高，收支兩條線制度實(shí)施范圍有限；二是社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)效欠缺；三是社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng)，人事和分配制度改革亟待推進(jìn)；四是醫(yī)保的補(bǔ)償機(jī)制尚不完善，醫(yī)保效用有待發(fā)揮；五是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核和人員激勵(lì)機(jī)制欠缺。
　　 因此，本研究建議

18、：（1）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，著力完善基本藥物制度建設(shè)；（2）堅(jiān)持公益性質(zhì)和群眾受益，綜合推進(jìn)社區(qū)基本藥物制度實(shí)施；（3）完善配套政策，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革；（4）加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建社區(qū)基本藥物制度長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制。
　　 創(chuàng)新點(diǎn)與局限性：
　　 （1）本研究的所調(diào)查的指標(biāo)全面，數(shù)據(jù)詳實(shí)，三年連續(xù)性的調(diào)查的時(shí)間跨度正好是基本藥物政策制度在社區(qū)實(shí)施前后，所調(diào)查的機(jī)構(gòu)占全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)的近四成，數(shù)據(jù)收集的廣