部分或全部保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)后巨大左心室形態(tài)和功能恢復(fù)的比較研究.pdf

1、背景: 傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)與成形術(shù)比較，低心排的發(fā)生率和死亡率較高。1963年Lillehei首先提出在二尖瓣置換術(shù)中保留瓣下結(jié)構(gòu)的設(shè)想，并將其付諸臨床實(shí)驗(yàn)，使術(shù)后早期死亡率從37％下降至14％。由于隨后的研究不支持此手術(shù)方式的優(yōu)越性，使該術(shù)式一度被棄用。20世紀(jì)80年代初期，隨著人們對(duì)二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和生理功能認(rèn)識(shí)的提高和新型低架瓣和可旋轉(zhuǎn)瓣膜的問(wèn)世，使許多長(zhǎng)期困擾人們的問(wèn)題迎刃而解，保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)再次受到臨床醫(yī)師的

2、青睞。Miller、David、Hetzer率先通過(guò)有利的臨床和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)再次倡導(dǎo)這項(xiàng)技術(shù)，隨后的多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，該手術(shù)方式對(duì)手術(shù)后早期、晚期左心功能的恢復(fù)，死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的減少等方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。Hetzer、David、Feikes、Miki、Khonsar、Rose等先后對(duì)Lillehei的手術(shù)方式做了諸多的改革，手術(shù)的適應(yīng)癥也隨著人工腱索重建等新技術(shù)的出現(xiàn)而發(fā)生了較大的變化。從最初單純應(yīng)用于二尖瓣關(guān)

3、閉不全或關(guān)閉不全為主，逐漸發(fā)展到二尖瓣狹窄；從單純依靠保留自體的腱索結(jié)構(gòu)，發(fā)展到人工腱索重建技術(shù)。在病因?qū)W上，幾乎覆蓋了各種原因引起的二尖瓣病變，特別對(duì)危重瓣膜病患者，療效更為突出。因此，Hetzer認(rèn)為：在各種二尖瓣病變中，只要方法得當(dāng)，均應(yīng)保留全部瓣下結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)今這項(xiàng)技術(shù)仍在不斷地發(fā)展和完善，在許多大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為一項(xiàng)常規(guī)的瓣膜置換方式。國(guó)內(nèi)外大宗病例的遠(yuǎn)期隨訪研究正在繼續(xù)，新的問(wèn)題不斷提出和解決，大量隨訪研究證實(shí)，保留瓣下結(jié)構(gòu)的

4、二尖瓣置換術(shù)使瓣膜外科有了根本的轉(zhuǎn)變并展現(xiàn)了良好的發(fā)展前景。針對(duì)一些特殊病例，如合并巨大左心室者，已有少數(shù)研究顯示這一技術(shù)應(yīng)用的良好臨床效果，但尚需隨機(jī)、對(duì)照、大樣本及較長(zhǎng)期的隨訪證實(shí)。關(guān)于采用何種方式保留瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)術(shù)后左心室功能和形態(tài)的恢復(fù)更加有力，目前臨床報(bào)道鮮見(jiàn)。 目的： 應(yīng)用心臟彩超動(dòng)態(tài)觀察二尖瓣置換術(shù)(MVR)后巨大左心室的收縮功能指標(biāo)和形態(tài)學(xué)指標(biāo)的變化，對(duì)比單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)和保留前、后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)兩種術(shù)

5、式對(duì)巨大左心室術(shù)后功能和形態(tài)逆轉(zhuǎn)的影響。 資料和方法: 1．臨床資料研究對(duì)象為2001年1月至2006年1月在該院施行二尖瓣置換術(shù)的29例超聲心動(dòng)圖證實(shí)巨大左心室病人(左心室收縮末內(nèi)徑≥5.0cm，左心室舒張末內(nèi)徑≥7.0cm)。其中男26例，女3例。年令19-58歲，平均(38.83±11.48)。病變均以二尖瓣關(guān)閉不全或關(guān)閉不全為主，合并輕-重度肺動(dòng)脈高壓和三尖瓣關(guān)閉不全。病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病18例，退行性心臟病5例，

6、先天性心臟病5例，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎1例。手術(shù)均在中度低溫，常規(guī)體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)中置換25＃-29＃機(jī)械瓣29枚，其中carbomedics瓣16枚，St．Jude瓣12枚，國(guó)產(chǎn)上海側(cè)傾碟瓣1枚。采用的術(shù)式為保留全部瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 16例，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的MVR 13例。同期施行三尖瓣成形術(shù)18例，左房減容術(shù)21例。終生華法林抗凝，出院后常規(guī)服用強(qiáng)心利尿藥12個(gè)月，預(yù)期超聲心動(dòng)圖隨訪24個(gè)月。 2．隨訪與分組采用ACU

7、SON ASPEN型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖機(jī)，分別于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LNDD)、收縮末內(nèi)徑(LVSD)、左室后壁厚度(LVTPW)、舒張末左室腔長(zhǎng)徑(LVL)。計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和短軸內(nèi)徑縮短率(LVFS)。按兩種術(shù)式分為保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu)組和保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)組。 結(jié)論:對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全或關(guān)閉不全為主合并巨大左室者，手術(shù)中應(yīng)盡量保留全部瓣下結(jié)構(gòu)，這將有利于術(shù)后