對(duì)側(cè)后縱裂經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路治療側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的解剖和臨床應(yīng)用研究.pdf

1、本文從以下兩個(gè)方面展開討論：
　　第一部 分側(cè)腦室三角區(qū)的手術(shù)入路相關(guān)解剖學(xué)研究
　　目的:通過解剖學(xué)研究，了解側(cè)腦室三角區(qū)及其毗鄰區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)與各種手術(shù)入路進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)的手術(shù)路徑，探索頂枕部注入上矢狀竇橋靜脈的分布規(guī)律，尋找在頂枕葉內(nèi)側(cè)面可以作為經(jīng)縱裂入路解剖標(biāo)志的結(jié)構(gòu)，并比較各種至側(cè)腦室三角區(qū)的經(jīng)縱裂入路在暴露范圍上的區(qū)別，為臨床設(shè)計(jì)、選擇和改良手術(shù)入路提供解剖學(xué)依據(jù)。
　　方法:(1)取5具福爾馬林固定、乳

2、膠灌注的國(guó)人頭顱標(biāo)本進(jìn)行局部解剖研究，了解側(cè)腦室三角區(qū)及其鄰近結(jié)構(gòu)的解剖，觀察各入路進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)的手術(shù)路徑。
　　(2)取福爾馬林固定、乳膠灌注動(dòng)靜脈血管的國(guó)人頭顱標(biāo)本5具，開顱并保留人字縫作為測(cè)量標(biāo)志，觀察后囟點(diǎn)（人字縫和矢狀縫的交點(diǎn)）前后橋靜脈的分布情況，總結(jié)頂枕部橋靜脈在后囟點(diǎn)前、后的分布規(guī)律。
　　(3)取5具福爾馬林固定、乳膠灌注的國(guó)人頭顱標(biāo)本，開顱、取腦后觀察頂枕葉內(nèi)側(cè)面的溝回結(jié)構(gòu)，著重觀察距狀溝、頂枕溝、頂

3、下溝、楔前葉、扣帶回峽部等結(jié)構(gòu)。
　　(4)取福爾馬林固定、乳膠灌注的國(guó)人頭顱標(biāo)本5具，導(dǎo)航輔助下模擬同側(cè)和對(duì)側(cè)的經(jīng)胼胝體、經(jīng)扣帶回、經(jīng)楔前葉入路共6種手術(shù)入路的手術(shù)路徑，以導(dǎo)航棒模擬手術(shù)視線，以導(dǎo)航棒與正中矢狀面所成的角度代表手術(shù)入路在外側(cè)方向的暴露范圍，記錄、計(jì)算各入路在外側(cè)方向的暴露范圍，并相互比較。
　　結(jié)果:(1)側(cè)腦室三角區(qū)位于大腦半球深處，周圍許多重要結(jié)構(gòu)，如胼胝體、基底節(jié)、島葉等，與之關(guān)系密切，可通過外側(cè)經(jīng)皮

4、質(zhì)入路和內(nèi)側(cè)經(jīng)縱裂入路進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)。
　　(2)后囟點(diǎn)和竇匯之間的距離s平均45.8±3.1mm，沒有橋靜脈于后囟點(diǎn)和竇匯之間注入上矢狀竇。在后囟點(diǎn)前方距離為s的范圍內(nèi)注入上矢狀竇的橋靜脈，平均每個(gè)標(biāo)本左側(cè)有1.4±0.5條，右側(cè)1.6±0.5條，雙側(cè)共3.0±0.6條；橋靜脈注入上矢狀竇處距后囟點(diǎn)的距離，左側(cè)平均34.0±8.8mm，右側(cè)平均30.5±10.2mm，雙側(cè)平均32.1±9.7mm;在所有標(biāo)本中，后囟點(diǎn)前方第一條

5、注入上矢狀竇的橋靜脈注入處距后囟點(diǎn)的距離，左側(cè)平均29.6±6.0mm，右側(cè)平均25.5±9.5mm，左右兩側(cè)后囟點(diǎn)前方第一條注入上矢狀竇的橋靜脈注入處距后囟的距離平均21.9±7.0mm。
　　(3)在頂枕葉內(nèi)側(cè)面，距狀溝后段平均長(zhǎng)度為32.9±2.7mm，頂枕溝平均長(zhǎng)度為37.2±1.8mm。頂枕溝與距狀溝相交，將距狀溝分為前、后兩段。項(xiàng)下溝的數(shù)量、位置、形態(tài)有很大變異，不足以作為術(shù)中楔前葉和扣帶回峽部分界的解剖標(biāo)
　　

6、結(jié)論:CITT入路在保護(hù)視輻射、增加暴露范圍、減少腦組織牽拉等方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，是治療側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤一種安全、有效的方法。通過內(nèi)鏡清除殘余腫瘤或血凝塊，輔助顯微鏡切除，有助于提高手術(shù)療效;全內(nèi)鏡下CITT手術(shù)是可行、有效的治療手段。側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤復(fù)發(fā)后有一定的惡變傾向。在CITT入路中使用患側(cè)抬高的俯臥體位，有利于減少牽拉和增加暴露范圍。神經(jīng)導(dǎo)航，特別是融合了MRV的多模態(tài)導(dǎo)航，有利于保護(hù)靜脈竇等正常組織、減少并發(fā)癥、提高治療效果

7、。
　　(4)6種手術(shù)入路的外側(cè)方向暴露角度分別為:同側(cè)經(jīng)胼胝體入路13.0±3.7°，同側(cè)經(jīng)扣帶回入路24.8±5.8°，同側(cè)經(jīng)楔前葉入路38.5±5.9°，對(duì)側(cè)經(jīng)胼胝體入路31.4±3.4°，對(duì)側(cè)經(jīng)扣帶回入路43.2±5.3°，對(duì)側(cè)經(jīng)楔前葉入路57.0±6.6°。在同側(cè)入路中，暴露范圍經(jīng)胼胝體入路＜經(jīng)扣帶回入路＜經(jīng)楔前葉入路;對(duì)側(cè)入路與同側(cè)入路相同，暴露范圍經(jīng)胼胝體入路＜經(jīng)扣帶回入路＜經(jīng)楔前葉入路。在切開腦組織位置相同的同側(cè)和

8、對(duì)側(cè)入路中，暴露范圍同側(cè)入路＜對(duì)側(cè)入路。所有比較結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　第二部分 對(duì)側(cè)經(jīng)縱裂經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉入路治療側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的臨床應(yīng)用研究
　　目的:回顧性分析運(yùn)用對(duì)側(cè)經(jīng)縱裂經(jīng)大腦鐮經(jīng)楔前葉(CITT)入路治療側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的臨床資料，探討此入路的有效性和安全性。
　　方法:本研究收集2011年4月至2013年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科（9例）及寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院神經(jīng)外科（1例）通過CIT

9、T入路手術(shù)治療的10例側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的病人資料，并分析治療結(jié)果、并發(fā)癥以及技術(shù)要點(diǎn)。
　　結(jié)果:(1)病人資料:10例病人中，男性4例，女性6例，年齡38～73歲，平均52歲;腫瘤左、右側(cè)各5例，腫瘤長(zhǎng)徑2.8～6cm，平均4.3cm。其中，2例病人為經(jīng)頂葉入路切除良性腦膜瘤后的復(fù)發(fā)者。癥狀以頭痛頭暈(80％)和肢體乏力(40％)為主，陽性體征包括視野缺損（查體粗測(cè)存在視野缺損30％、視野計(jì)機(jī)測(cè)存在視野缺損100％）和肌力下降(

10、20％)。
　　(2)手術(shù)結(jié)果:9例為內(nèi)鏡輔助顯微鏡下切除，1例為完全內(nèi)鏡下切除;9例全切，1例次全切，全切率90％，無死亡患者。癥狀緩解率100％，6例(60％)視野情況保持不變，4例(40％)視野較術(shù)前改善。組織病理學(xué)檢查示腦膜瘤7例（其中WHOI級(jí)5例，Ⅲ級(jí)2例），海綿狀血管瘤1例，脈絡(luò)叢乳頭狀癌1例，轉(zhuǎn)移性粘液性腺癌1例;2例間變型腦膜瘤（WHOⅢ級(jí)）為良性腦膜瘤全切術(shù)后復(fù)發(fā)病例。
　　(3)隨訪結(jié)果:隨訪時(shí)間3～2

11、6月，平均13.2月。6例良性腫瘤全切后無腫瘤復(fù)發(fā)。2例間變型腦膜瘤中1例于術(shù)后1年出現(xiàn)了對(duì)側(cè)天幕和頂枕葉凸面的腫瘤播散，另1例隨訪至今未見復(fù)發(fā)與播散。1例轉(zhuǎn)移性腺癌病人，術(shù)后9個(gè)月再次出現(xiàn)同側(cè)側(cè)腦室下角的強(qiáng)化結(jié)節(jié)，伴同側(cè)側(cè)腦室下角擴(kuò)大，再次行全腦放療。1例脈絡(luò)叢乳頭狀癌病人術(shù)后隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論:(1)側(cè)腦室三角區(qū)位于大腦深處，周圍許多重要結(jié)構(gòu)與之關(guān)系密切，可通過多種多樣的手術(shù)入路進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)。(2)頂枕部注入上