山東省農村基本藥物制度的政策效應研究——以兩試點區(qū)縣為例.pdf

1、研究背景和政策現狀：
　　 在我國30多年市場經濟體制改革的進程中，社會經濟迅速發(fā)展，人民群眾的物質文化生活水平不斷提高。如此同時，在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域卻出現了越發(fā)難以控制的“看病難，看病貴”現象，在農村地區(qū)顯得尤為突出。2009年3月國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該政策頒布標志著新一輪醫(yī)改正式啟動，“新醫(yī)改”方案表明我國政府將從完善制度的角度化解社會矛盾?！靶箩t(yī)改”方案提出完善國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，而實現

2、國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的措施之一就是要建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，所以，推行基本藥物制度成為當前衛(wèi)生政策的熱點。
　　 為配合國家基本藥物制度的實施，國家各部委連續(xù)出臺系列配套政策和法規(guī)，截止到2010年底已頒布涉及基本藥物目錄遴選、價格限定、質量監(jiān)督、招標采購規(guī)范等文件，山東省自2010年3月15日起在各試點區(qū)縣基層衛(wèi)生機構開始實施基本藥物制度。
　　 此次制定的基本藥物目錄是結合居民用藥特點和參照國

3、際經驗，國家共確定目錄品種307種，山東省增補216種藥物。山東省27個縣區(qū)的農村試點基層衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，主要措施包括衛(wèi)生機構僅銷售和使用目錄內藥品，取消藥品加成，通過新農合提高基本藥物的報銷比例，試點實施基本藥物制度依然維持已形成的供貨渠道不變。
　　 研究意義與目的：
　　 山東省基本藥物制度是在衛(wèi)生服務體系相對薄弱的農村基層衛(wèi)生機構試點實施，該制度實施的情況及效果如何，能否從一定程度上緩解“看病難、看病貴

4、”現象，能否有效平衡衛(wèi)生服務體系中各利益相關者的關系，能否從整體上達到基本藥物制度對衛(wèi)生服務系統影響的政策目的，這需要對基本藥物制度試點結果進行系統評價。本研究根據山東省基本藥物制度試點的實施情況，探討基本藥物制度實施的效果與政策影響，明確基本藥物制度實施過程中存在的突出問題，對我國基本藥物制度建設的整體推進和可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。
　　 本研究的主要目的一是要從理論上界定基本藥物制度政策效應的范疇，明確基本藥物制度實施

5、評價的方法學；其二是通過對山東省試點區(qū)縣基本藥物制度實施的實證研究，明確基本藥物制度實施的政策效應，分析基本藥物制度實施的狀況及問題；其三是為改進和完善基本藥物制度的實施推廣提供政策建議。
　　 文獻綜述與政策效應的界定
　　 文獻綜述圍繞基本藥物分別就世界衛(wèi)生組織建議、國際、國內已發(fā)表的研究共分為三部分。世界衛(wèi)生組織對于國家基本藥物制度的建議，主要包括基本藥物的遴選、可負擔性、基本藥物籌資、供應體系、藥品管制、合理使用

6、、藥品研究、人力資源開發(fā)、監(jiān)測與評估，文章對其每部分政策要點做簡單概括；國際范圍內研究主要分析衛(wèi)生行動國際和合理用藥國際網絡組織開發(fā)的測量方法；國內圍繞新醫(yī)改政策內容中基本藥物制度的研究并不多，期刊文章多是論述性、系統綜述和少量分析性文章，沒有檢索到與本內容相關度高的系統研究。
　　 衛(wèi)生政策屬于國家公共政策范疇，文章介紹公共政策的內容和步驟，霍弗博特的政策評價模型和常用的定性定量方法學，衛(wèi)生政策評價的研究進展顯示當前在衛(wèi)生領域

7、進行政策評價的要點和趨勢，山東省農村基本藥物政策的現狀決定本研究采用定性訪談和定量前后對比分析法較為適宜。
　　 界定政策效應范疇要遵循國際研究慣例，首先確定政策效應層面，具體包括結構、過程、結果三個政策層面，再通過咨詢專家意見確定政策效應領域，在每個領域選擇針對性指標和內容，最后界定適合山東省農村基本藥物制度的實施情況和影響程度的政策效應范疇。
　　 實證研究方案的設計
　　 本研究采用定性訪談和前后對比定量分

8、析法，依據形成的政策效應范疇，研究方案主要包括調查表格設計、樣本選取、現場實施和質量控制等。依據調查對象的不同，分別針對衛(wèi)生院和新農合機構設計定量問卷四份，同時分別準備定性訪談提綱；利用典型抽樣方法選取嶗山區(qū)和莒縣為實證研究樣本區(qū)域，每個樣本區(qū)域隨機抽取三所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個衛(wèi)生院選取一所村衛(wèi)生室，每個衛(wèi)生院實施前后各抽取處方100張，訪談各級衛(wèi)生人員31人；對于數據處理，除利用EXCEL分析以外，處方數據使用SPSS軟件進行分析，其中采

9、用嚴格的質量控制，現場調查在2010年8月和9月實施。
　　 研究結果：
　　 研究結果是依據政策效應體系分別對嶗山區(qū)和莒縣實施基本藥物制度前后對比情況的分析，主要的研究結果有如下七個方面。
　　 (1)基本藥物配備。莒縣和嶗山區(qū)衛(wèi)生機構配備比例相當，分別為62％和64.6％，西藥配備比例均高于中成藥，國家目錄品種比省級增補目錄配備程度高；基本藥物未配備的主要原因是“無對應醫(yī)療項目”和“醫(yī)生無使用習慣”；基層臨床

10、急需兒科用藥、某些?？朴盟?、止血藥品等。
　　 (2)基本藥物合理使用。根據每張?zhí)幏街兴幤返姆N類數量均數、使用抗生素處方的比例和使用注射劑處方比例這三個指標，其中莒縣此三個指標依次是降低、不變、不變，而嶗山區(qū)依次是升高、升高、不變。
　　 (3)基本藥物的價格。依據部分核心基本藥物的情況，基本藥物制度實施前后比較，藥品加成比例都下降為零；嶗山區(qū)個別產品價格高于國家限價，莒縣則全部低于限價，基本藥物品規(guī)差異較大。
　

11、　 (4)基本藥物供應體系。此部分結果來自于知情人訪談，主要有當前供貨企業(yè)是區(qū)域性商業(yè)公司，采購頻率不定，回款時間不定等。
　　 (5)對衛(wèi)生院的影響。在實施基本藥物制度后，莒縣衛(wèi)生院醫(yī)療收入變化平穩(wěn)，嶗山區(qū)則呈激增態(tài)勢；藥品收入莒縣下降明顯，而嶗山區(qū)增長明顯；財政補償是維持衛(wèi)生機構正常運轉的必要條件。
　　 (6)對患者的影響。莒縣衛(wèi)生院門診人次和出院人次變化不明顯，次均藥費下降明顯；嶗山區(qū)門診和出院則迅速增加，衛(wèi)生

12、院門診次均藥費略有增加。
　　 (7)對新農合機構影響。實施基本藥物制度后門診補償人次莒縣變化不大，嶗山區(qū)則增加；門診次均自付金額莒縣降低，嶗山區(qū)維持不變；基本藥物制度對基金運行影響有限，基金運行相對平穩(wěn)。
　　 結果部分最后總結樣本區(qū)域政策結構層面內容。
　　 研究結論與政策建議：
　　 基于實證研究的結果，討論政策結構、過程和結果層面的突出性問題，分別選擇基本藥物遴選、機構補償和藥品費用，其中重點討論

13、藥品費用，總結形成嶗山區(qū)和莒縣實施基本藥物制度的政策效應結論。
　　 (1)嶗山區(qū)實施基本藥物制度的政策效應
　　 政策結構層面，現行目錄藥品存在不合理性。嶗山區(qū)沒有實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，本次實施基本藥物制度僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施，農村居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)得不到新農合補償，該區(qū)居民醫(yī)療需求在實施制度之前受限制，當地又有以慢性病為主的疾病譜。
　　 政策過程層面，嶗山區(qū)自2010年3月15日起作為使用目錄內產品，取消原

14、有15％左右的藥品價格加成，提高新農合對基本藥物的補償比例，當地政府對衛(wèi)生機構的財政支持是基層衛(wèi)生機構推行基本藥物制度的關鍵性保障作用。
　　 政策結果層面，在實施基本藥物制度之后，衛(wèi)生院醫(yī)療收入和藥品收入均有所增長。居民醫(yī)療需求出現釋放跡象，同時，本研究認為處方中藥品種類數量增多也是居民醫(yī)療需求釋放的一種表現形式，于此同時，居民的次均門診藥費小幅增加。新農合補償人次增多，基本藥物制度對新農合影響基金運行程度有限。另外，鄉(xiāng)村兩級

15、衛(wèi)生機構的關系因政策實施競爭性凸顯。
　　 (2)莒縣實施基本藥物制度的政策效應
　　 政策結構層面，同樣目錄藥品存在不合理性。莒縣推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，本次鄉(xiāng)村兩級機構均實施基本藥物制度，居民在衛(wèi)生室就診可以得到新農合補償。數據表明莒縣的醫(yī)療需求已經釋放。
　　 政策過程層面，該縣自2010年5月1日起，在鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構使用國家和省增補目錄內產品，維持原先供貨渠道，取消價格加成，調整新農合機構補償比例。省市

16、縣三級政府對莒縣衛(wèi)生系統的財政支持是基層衛(wèi)生機構推行基本藥物制度的關鍵。
　　 政策結果層面，該縣實施基本藥物制度之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療收入保持平穩(wěn)變化，藥品收入出現明顯下降趨勢。居民門診人次保持平穩(wěn)變化，由于現行目錄狹窄迫使住院患者上行，處方藥品種類數量趨于減少是藥品合理使用的表現，居民的次均藥費降低，次均自付藥費金額明顯降低。新農合補償人次變化不大，基本藥物制度對新農合基金運行影響有限。基本藥物制度實施強化了鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化網絡

17、。
　　 本研究從政策完善和可持續(xù)性實施的角度提出建議，一是應依據居民醫(yī)療需求和基層醫(yī)療服務機構現狀，建立起科學規(guī)范的基本藥物遴選程序和遴選辦法，在合適時機調整和增減基本藥物的目錄品種；其次是進一步規(guī)范和完善醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償機制；三是要結合醫(yī)療費用支付方式等制度改革，從控制用藥數量和用藥結構等要素來達到預期目標；另外研究認為，加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化等體系建設是有效落實基本藥物制度的重要條件。
　　 研究的創(chuàng)新點、不足及展望