基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下農村地區(qū)醫(yī)療服務分流研究——以山東省為例.pdf

1、我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,通過政府的統(tǒng)一組織和安排,向國民提供均等的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務,在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下加強農村醫(yī)療服務體系建設,是為了更好地實現(xiàn)向農村居民提供基本醫(yī)療服務的目標。新醫(yī)改對我國農村醫(yī)療服務體系建設的要求是要加快建立健全農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡,縣級醫(yī)療機構主要負責以住院為主的基本醫(yī)療服務及危重急癥病人的搶救,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供常見病、多發(fā)病的診療,村衛(wèi)生室承擔行政村的一般疾病的診治

2、等工作。從理論上來說,農村常見病的診治應該在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下機構完成,大病和疑難病的診治在縣級及以上機構完成,農村三級醫(yī)療網應該有效地分流農村患者,使農村居民的大部分基本醫(yī)療衛(wèi)生需要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到滿足,衛(wèi)生資源結構也應該與農民健康需求的結構基本一致。但是目前由于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置失衡和不公平引發(fā)的農村地區(qū)縣級醫(yī)療機構服務過度而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務不足已成為嚴重問題,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置不足和患者流失形成惡性循環(huán),轉診制度的缺位也使

3、由高層級醫(yī)療機構向低層級醫(yī)療機構的轉診幾乎難以實現(xiàn),要解決這一問題,必須實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對常見病、多發(fā)病診療的骨干作用,促進農村醫(yī)療服務向基層醫(yī)療機構合理分流。
　　 醫(yī)療服務分流是指在不影響臨床診斷治療及預后的情況下,由適當層級的醫(yī)療機構對病人提供醫(yī)療服務,包括向上分流和向下分流。醫(yī)療服務合理分流是改善醫(yī)療服務提供宏觀結構不合理的方法之一,通過對醫(yī)療服務提供在各級醫(yī)療機構分布的重新調整,利用資源跟著病人走的方式,可以促進衛(wèi)生資源

4、配置結構和衛(wèi)生資源投向的調整。促進農村地區(qū)醫(yī)療服務合理分流,對于緩解縣級醫(yī)療機構服務過度和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務不足現(xiàn)象、合理配置農村醫(yī)療服務資源、使農村居民更好地獲得基本醫(yī)療服務具有重要意義。目前關于醫(yī)療服務分流的研究多集中于城市大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的轉診研究,缺少對農村醫(yī)療服務分流的系統(tǒng)研究,特別是缺乏在系統(tǒng)制度安排條件下的農村醫(yī)療服務分流研究,我國農村地區(qū)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構中有哪些疾病和醫(yī)療服務可以分流,可分流的比例有多大,可分流的疾

5、病有哪些,影響農村地區(qū)醫(yī)療服務分流的因素是什么,應該用什么樣的模式進行分流,分流的標準如何確定,從體系和制度安排的角度要實現(xiàn)農村醫(yī)療服務分流需要制定哪些政策措施和相關的保障制度等,都是需要進一步研究解決的問題。
　　 因此本研究的目的是通過對山東省農村地區(qū)醫(yī)療服務現(xiàn)狀的調查研究,對各層級醫(yī)療服務機構門診和住院病人的流向進行描述,分析其中可分流的空間、可分流的內容,并且結合專家訪談等定性研究的結果,深入分析目前影響山東省農村地區(qū)醫(yī)

6、療服務分流的主要因素,探討分流的具體模式和標準,在此基礎上提出在建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下,農村地區(qū)醫(yī)療服務分流的內容、方法以及相關制度安排和政策保障。
　　 研究方法:
　　 論文采用定量研究和定性研究的方法,現(xiàn)場調查的數(shù)據(jù)資料來源于兩部分,一部分是《農村衛(wèi)生適宜技術及產品研究與應用》項目基線調查,選取了即墨、平陰和嘉祥三個縣作為樣本,每個樣本縣選取當?shù)氐目h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

7、生院下設的4個村衛(wèi)生室作為樣本。共抽取了3個縣人民醫(yī)院、3個縣中醫(yī)醫(yī)院、3個縣婦幼保健院、12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和48個村衛(wèi)生室,通過抽樣調查獲取了樣本機構一定時間段內縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構實際發(fā)生的門診和住院病歷信息。第二部分是請縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構有經驗的臨床醫(yī)生對已獲得的實際病歷理論上應該由哪級醫(yī)療機構進行診治做出判斷,選取了嘉祥、曲阜兩個縣作為樣本,每個縣選擇縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調查場所,共2所縣醫(yī)院,2所縣中醫(yī)院和12

8、所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,調查對象為縣級醫(yī)療機構各主要臨床科室中工作年限在10年以上,具有中級以上職稱的臨床醫(yī)生,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各主要科室年資最高的臨床醫(yī)生。數(shù)據(jù)采用Microsoft access二次錄入系統(tǒng)錄入,采用SPSS11.5軟件進行分析,主要采用描述性統(tǒng)計分析、單因素統(tǒng)計分析。訪談資料來源于對所調查醫(yī)療機構管理者的訪談。
　　 主要結果:
　　 (1)縣級醫(yī)療機構門診就診患者中有67.25％的患者應當分流到低層級的醫(yī)療機構就

9、診,縣級醫(yī)療機構住院患者中有23.15％的患者應該向基層醫(yī)療機構分流；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構門診和住院患者中,幾乎沒有應當向基層醫(yī)療機構分流的患者；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治門診患者中只有6.38％的患者應該向上級醫(yī)療機構轉診,住院患者中有17.77％的患者應當在上級醫(yī)療機構診治。
　　 (2)縣級醫(yī)療機構最應優(yōu)先分流的門診疾病和醫(yī)療服務有急性上呼吸道感染、產前檢查、胃炎、氣管炎、糖尿病、一般外傷、陰道炎、皰疹性咽峽炎、高血壓、早期妊娠、冠心病、肺

10、炎、人工流產、濕疹、婦科檢查、健康查體、腰痛、蕁麻疹、腸炎、月經失調、乳腺增生、皮炎、淋巴結炎、盆腔炎、腹瀉和泌尿道感染,共24種疾病,占所有常見病門診量的55.95％,這些病種的患者實際上只有16.89％是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的；最應優(yōu)先分流的住院疾病和醫(yī)療服務有正常分娩、各類外傷、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、痔瘡、急性闌尾炎、上呼吸道感染、腹股溝斜疝、人工流產、腦震蕩、貧血、慢性胃炎、扁桃體炎,共15種疾病,占住院常見病

11、的50.43％,這些病種的患者實際上只有20.86％是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的。
　　 (3)門診就診率前15位的病種,縣級醫(yī)療機構臨床醫(yī)生認為適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的比例均低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生認為適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的比例；住院常見病中就診率前15位的病種,縣級醫(yī)療機構臨床醫(yī)生認為適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的比例也低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生認為適宜在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的比例。差異具有統(tǒng)計學意義的都是一些病情嚴重程度差別較大,必須根據(jù)病情確定診治層

12、級的疾病,例如冠心病、肺炎等。差異沒有統(tǒng)計學意義的都是一些治療難度較低或較高的病種。有23.91％的縣級醫(yī)療機構醫(yī)生不愿意將患者向基層醫(yī)療機構轉診。
　　 (4)常見門診疾病和醫(yī)療服務在縣級醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費用在絕對數(shù)值上明顯高于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的醫(yī)療費用,但是這種差別沒有統(tǒng)計學意義；多數(shù)住院疾病或服務在醫(yī)療費用的絕對數(shù)值上也高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構醫(yī)療費用存在顯著性差異的疾病主要有兩類,一類是慢性非傳染性疾病例如高血壓

13、、冠心病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病,另一類是需要進行外科手術的疾病,例如痔瘡、急性闌尾炎、剖腹產術、子宮肌瘤等。
　　 (5)縣級醫(yī)療機構門診患者中適宜分流的有67.25％,但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力能夠承接的只有48.45％,縣級醫(yī)療機構住院患者中適宜分流的有23.15％,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際能夠承接的只有16.50％。62.39％的調查對象認為影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力的最大障礙是缺乏人才,人才問題中80.95％的調查對象認為,引進不了高技術專業(yè)

14、人才是最主要的問題。
　　 (6)關于醫(yī)療服務分流模式,多數(shù)受訪者認為應該采取多種轉診模式相結合的方法進行分流。
　　 討論和政策建議:
　　 縣級醫(yī)療機構門診和住院患者存在較大的可分流空間或潛在可分流空間,在制定促進農村地區(qū)醫(yī)療服務分流的相關政策時,應把加強對縣級醫(yī)療機構門診患者的向下分流、引導門診患者在基層就診作為主要的政策目標。
　　 影響農村地區(qū)醫(yī)療服務分流的因素有:(1)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構經濟利益對

15、立以及縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構臨床醫(yī)生對疾病分流判斷的認知差異；(2)同病種在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費用差異；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際服務能力不足。
　　 現(xiàn)階段農村地區(qū)醫(yī)療服務分流的模式可以考慮按病種、按疾病病程相結合的模式。具體方式為根據(jù)各地常見病、多發(fā)病情況以及各級醫(yī)療機構的實際診治能力,制定符合當?shù)貙嶋H的應當轉診的疾病名單和具體病種的規(guī)范化診療程序作為轉診的標準。同時必須考慮到農村基層醫(yī)療機構服務能力相對不足的現(xiàn)狀,應該采取由縣級

16、醫(yī)療機構明確疾病診斷的方式,由縣級醫(yī)療機構的臨床醫(yī)生決定患者應當在哪個層級的醫(yī)療機構就診；由縣級醫(yī)療機構制定診療方案以后再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行治療方案,也更能保證治療的效果。
　　 對此研究我們提出以下政策建議:(1)進一步明確農村醫(yī)療服務體系的功能定位,由縣級醫(yī)療機構承擔更多的疾病診斷和確定治療方案的功能,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則應更多地承擔明確了診斷和治療方案后的后續(xù)治療工作以及對進入康復階段疾病的治療功能。(2)加強農村衛(wèi)生服務制度建設

17、,包括加強農村衛(wèi)生服務體系和能力建設,重點是農村基層衛(wèi)生服務人員的能力建設；解決醫(yī)療機構之間經濟利益對立的問題,通過制度安排使三級醫(yī)療機構之間由全面競爭的關系轉變?yōu)閰f(xié)作的關系；加強農村地區(qū)醫(yī)療服務分流制度建設,促使醫(yī)療機構和臨床醫(yī)生嚴格按照當?shù)氐霓D診病種和病種服務流程對病人實施轉診,以醫(yī)療服務分流為導向調整農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置,根據(jù)確定的分流病種和病種服務流程,按照治療要求為各級醫(yī)療機構配置相應的人員、設備等。(3)各地衛(wèi)生部門應當根

18、據(jù)本地實際情況組織確定當?shù)刂饕赊D診病種和可轉診病種的規(guī)范化診療程序和轉診標準,并要求醫(yī)療機構及臨床醫(yī)生嚴格按照此程序和標準及時轉診病人。(4)拉大新型農村合作醫(yī)療制度在縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構診療的起付線和補償比例的差距,差別至少要超出20％以上。(5)相關制度建設,包括建立相應的監(jiān)督考核機制,確保轉診能夠實現(xiàn)；根據(jù)各地的轉診病種和疾病規(guī)范化診療流程,有針對性地加強對基層醫(yī)療機構相應疾病知識和服務能力的培訓,提高基層醫(yī)療機構承接轉診病例的能力；