鼻背縮窄截骨術(shù)的臨床和相關(guān)基礎(chǔ)研究.pdf

1、研究背景:
　　 近三十年來(lái)國(guó)內(nèi)整形美容外科的蓬勃發(fā)展,已使該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展和技術(shù)水平進(jìn)入到了一個(gè)新的層次。人們已不滿(mǎn)足于一般的面容改善和粗略地好轉(zhuǎn),多以一種更苛求的眼光審視手術(shù)效果,追求更完美的容貌個(gè)性,對(duì)臨床整形外科工作者提出了更高的要求。同時(shí),從事整形美容外科工作的學(xué)者,在積累了多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和收集豐富的病例的基礎(chǔ)上,也有可能回顧和檢查以往工作的得失和不足,對(duì)相關(guān)的手術(shù)術(shù)式和基礎(chǔ)理論提出質(zhì)疑。我國(guó)現(xiàn)代整形外科醫(yī)生的目光

2、不能只是停留在對(duì)國(guó)外一般技術(shù)的重復(fù)和理論考證上,而必須以更科學(xué)的精神和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,立足了解國(guó)人解剖形態(tài)的特點(diǎn),重視與西方民族之間的差異,提出更好的手術(shù)術(shù)式和理論基礎(chǔ),建立起適合中國(guó)特色的整形美容外科原則,概念和方法。
　　 隨著鼻綜合美容整形的快速發(fā)展,行寬鼻背縮窄截骨術(shù)患者呈增加趨勢(shì)。鼻背過(guò)寬的外形給人一種蛙狀的感覺(jué),這種畸形大多數(shù)是先天性的:少數(shù)是創(chuàng)傷后的繼發(fā)畸形。鼻背過(guò)寬影響鼻部形狀的整體和諧和美感。據(jù)邱大學(xué)等測(cè)量,國(guó)人

3、鼻背基底寬度在 24mm-40mm 范圍內(nèi),存在較大的差異性,而鼻背骨型寬正是這種變異存在的基礎(chǔ)。根據(jù)應(yīng)用拓?fù)鋵W(xué)的原理,鼻部此區(qū)的特點(diǎn)可由以下幾條曲線(xiàn)來(lái)表示:從斜位來(lái)看,從眉毛或眉弓起至鼻根,向下延伸至鼻背；從正面看,鼻兩側(cè)的輪廓線(xiàn)起自眉弓,沿鼻骨、鼻側(cè)軟骨、鼻翼外緣,經(jīng)鼻翼溝,止于鼻翼與上唇的結(jié)合點(diǎn)時(shí)略向內(nèi)側(cè)傾斜,形成一條光滑的“S"形曲線(xiàn):從側(cè)面看,以額、鼻根、鼻背、鼻尖為連線(xiàn)的“S”形曲線(xiàn)充分表現(xiàn)了鼻的立體構(gòu)形。在鼻額三角區(qū)內(nèi),通

4、過(guò)光線(xiàn)的調(diào)節(jié),可獲得一個(gè)“H”形邊緣樣的曲線(xiàn),“H”的中間連線(xiàn)相當(dāng)于鼻根部的位置。上述幾條曲線(xiàn)共同構(gòu)成了不同光線(xiàn)下、不同位置時(shí)鼻的外輪廓,它是對(duì)外科整形術(shù)后效果評(píng)價(jià)的重要標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。寬大畸形的鼻背破壞了鼻正面曲線(xiàn)的自然流暢的外觀,難以引起美感。
　　 解剖學(xué)是外科的基礎(chǔ)科學(xué),任何一個(gè)手術(shù)方式的發(fā)明或者改良,都是臨床經(jīng)驗(yàn)在解剖標(biāo)本上反復(fù)推敲、驗(yàn)證而生成的。隨著信息時(shí)代的來(lái)臨,外科向解剖學(xué)這門(mén)古老學(xué)科提出新的要求,計(jì)算機(jī)技術(shù)的更新?lián)Q代

5、應(yīng)運(yùn)而生了數(shù)字解剖學(xué),隨之,外科系統(tǒng)的數(shù)字化也蓬勃的發(fā)展起來(lái)。整形外科與計(jì)算機(jī)技術(shù)的結(jié)合,包括手術(shù)前的設(shè)計(jì)及模擬,己經(jīng)有多年的歷史,經(jīng)歷了計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量以及各種的三維協(xié)助重建等許多階段的嘗試。寬鼻背縮窄截骨手術(shù)不但要矯正患者的寬鼻背畸形,還涉及對(duì)其進(jìn)行整形美容。該手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥有失血過(guò)多、水腫和淤血、瘀斑、功能性鼻阻塞、術(shù)后外形不佳和不對(duì)稱(chēng)；淚囊裝置的損傷導(dǎo)致溢淚,“搖擺”現(xiàn)象,“階梯”現(xiàn)象。此外還包括:軟骨性鼻側(cè)壁大范圍不全骨折、骨

6、偏斜和不對(duì)稱(chēng)的復(fù)發(fā)、鼻骨項(xiàng)部斷開(kāi)、骨的分離、鼻背骨的不規(guī)則。究其因有多方面,不太了解鼻背部及其鄰近結(jié)構(gòu)解剖是其中的重要因?yàn)橹?。本課題針對(duì)鼻背部及其鄰近結(jié)構(gòu)進(jìn)行了應(yīng)用解剖學(xué)研究,并利用三維重建技術(shù)對(duì)鼻淚管進(jìn)行了測(cè)量和針對(duì)該手術(shù)設(shè)計(jì)的仿真手術(shù),旨在為臨床更好地開(kāi)展鼻背縮窄截骨手術(shù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供應(yīng)用基礎(chǔ)理論,也為術(shù)前更好的溝通和進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐提供理論依據(jù)。
　　 第一部分:寬鼻縮窄截骨術(shù)的臨床應(yīng)用解剖研究
　　 目的:

7、通過(guò)本部分實(shí)驗(yàn),進(jìn)一步深化鼻背部應(yīng)用解剖學(xué)研究,并分析鼻背縮窄截骨術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生因?yàn)榧皩?duì)策,為更好地開(kāi)展鼻背縮窄截骨術(shù)并減少其并發(fā)癥提出合理安全的截骨的安全線(xiàn)。
　　 方法:選取 10 例 20 側(cè)(其中男7例14側(cè)、女3例6側(cè))防腐成人頭部標(biāo)本,用局部解剖的方法觀察鼻背骨形態(tài)結(jié)構(gòu)、鼻背部的血液供應(yīng)、鼻背部與內(nèi)眥韌帶的關(guān)系、鼻頜溝與淚囊及骨性鼻淚管開(kāi)口關(guān)系、測(cè)量與鼻背截骨相關(guān)解剖項(xiàng)目。
　　 結(jié)果:鼻背軟組織分層

8、由皮膚、薄脂肪層、纖維肌肉層、深脂肪層、骨膜或軟骨膜。鼻背骨結(jié)構(gòu)由鼻骨、上頜骨鼻突、額骨鼻突組成,鼻背的血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈和眼動(dòng)脈。其中鼻根、鼻背、鼻外側(cè)面主要接收眼動(dòng)脈的分支鼻背動(dòng)脈、面動(dòng)脈的分支鼻外側(cè)動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng),并得到眼眶下動(dòng)脈纖細(xì)分支的補(bǔ)充。另有來(lái)源于眼動(dòng)脈的篩前動(dòng)脈的外支分布于鼻背的中份和下份。其中①鼻骨間縫合長(zhǎng)度即自面中軸線(xiàn)鼻額縫鼻骨起點(diǎn)至前下端與軟骨交界點(diǎn)間的距離:(25.2±2.41)mm。②鼻頜縫合長(zhǎng)度即鼻骨

9、與上頜骨額突形成骨縫的長(zhǎng)度:(29.2±1.24)mm。③上頜骨鼻突厚度(1)梨狀孔起點(diǎn)處:(1.86±0.14)mm。(2)眶下緣平面:(2.18±0.09)mm。(3)內(nèi)眥平面:(2.78±0.06)mm。④鼻頜溝到鼻淚管之間的距離(1)頂部:(3.52±0.05)mm。(2)中部:(5.10±0.09)mm。(3)底部:(5.62±0.06)mm。⑤內(nèi)眥韌帶止點(diǎn)與鼻頜縫的距離:(2.87±0.06)mm。
　　 結(jié)論:鼻背

10、縮窄的側(cè)鼻安全截骨線(xiàn)為:截骨術(shù)要從下鼻甲上部的附著部位開(kāi)始,于骨膜下沿鼻頜溝進(jìn)行,避開(kāi)鼻外側(cè)靜脈,于眼窩內(nèi)下方大約相距 3.5mm左右,到鼻根點(diǎn)部位與內(nèi)側(cè)截骨線(xiàn)相遇。
　　 第二部分:鼻背縮窄截骨術(shù)與三維重建骨性鼻淚管的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系
　　 目的:應(yīng)用 64 排螺旋CT三維重建技術(shù)觀察骨性鼻淚管的解剖特征,為鼻背縮窄截骨術(shù)臨床安全操作提供參考和理論基礎(chǔ)。
　　 方法:應(yīng)用 64 排螺旋 CT-PHILIPS Bri

11、lliance64(荷蘭)對(duì)30例60側(cè)正常成人行頭部容積掃描,采用醫(yī)學(xué)圖像處理軟件 Mimics 和醫(yī)學(xué)圖像三維可視系統(tǒng)MI-3DVS 對(duì)頭顱及骨性鼻淚管三維重建,測(cè)量鼻淚管相關(guān)解剖學(xué)數(shù)據(jù),觀察鼻淚管與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系,分析截骨可能損傷鼻淚管的部位。
　　 結(jié)果:鼻淚管三維重建后,可以直觀的看到鼻淚管與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系。測(cè)量骨性鼻淚管長(zhǎng)度(11.50±0.07)mm,鼻淚管到鼻頜溝的距離頂部(3.57±0.23)mm、中部(5

12、.08±0.14)mm、底部(5.63±0.10)mm,鼻淚管內(nèi)壁厚度(1.19±0.08)mm,鼻面角度(127.07°±7.14°),鼻淚管長(zhǎng)軸與正中矢狀切面投影的夾角(8.38°±0.51°),水平切面夾角(73.41°±3.30°),冠狀切面夾角(12.32°±1.27°)。
　　 結(jié)論:螺旋 CT 三維重建技術(shù)是測(cè)量成人鼻淚管解剖學(xué)數(shù)據(jù)的一種有效方法,可以為臨床醫(yī)師提供更為詳盡準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。骨性鼻淚管自淚囊窩直達(dá)下鼻

13、道頂,走行大致呈“八”字形,在淚囊窩處鼻淚管與鼻頜溝最近距離是(3.57±0.23)mm,然后越來(lái)越遠(yuǎn)離鼻頜溝,提示側(cè)鼻截骨越靠近淚囊處損傷的可能性越大,而在側(cè)鼻截骨開(kāi)始時(shí)離鼻淚管較遠(yuǎn)往往不會(huì)損傷鼻淚管。因此研究鼻淚管的三維重建解剖學(xué)特征對(duì)鼻背縮窄截骨術(shù)具有指導(dǎo)作用,從而能有效的避免不必要的損傷。
　　 第三部分:可視化仿真手術(shù)在鼻背縮窄截骨術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值
　　 目的:利用 64 排螺旋 CT 掃描的原始數(shù)據(jù),進(jìn)行三維重

14、建和可視化仿真手術(shù),評(píng)價(jià)數(shù)字醫(yī)學(xué)在鼻背縮窄截骨術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。
　　 方法:采集正常頭顱 CT 掃描數(shù)據(jù),通過(guò)自適應(yīng)區(qū)域生長(zhǎng)法對(duì) CT 序列圖像進(jìn)行程序分割和提取,采用醫(yī)學(xué)圖像處理軟件對(duì)分割后的圖像進(jìn)行三維重建。再將數(shù)據(jù)以 STL 格式導(dǎo)入 FreeForm Modeling System 中修飾、平滑,利用 GHOST SDK軟件開(kāi)發(fā)出各種仿真手術(shù)器械,然后運(yùn)用 PHAN TOM 力反饋設(shè)備進(jìn)行鼻背縮窄截骨術(shù)可視化仿真手術(shù)的研

15、究。
　　 結(jié)果:頭顱三維模型重建后,能準(zhǔn)確反映外鼻體積和解剖標(biāo)志:能模擬鼻背縮窄截骨術(shù)的手術(shù)環(huán)境,完成手術(shù)過(guò)程,并且都具有力的反饋感覺(jué)。有如在手術(shù)臺(tái)上直接操作、真實(shí)手術(shù)的感覺(jué)。
　　 結(jié)論:三維重建和可視化仿真手術(shù)有助于手術(shù)醫(yī)師感受個(gè)體化鼻背縮窄截骨手術(shù)環(huán)境,了解外鼻及鼻淚管的解剖結(jié)構(gòu)及相互的空間結(jié)構(gòu),并演練手術(shù)步驟,比較不同手術(shù)方案,提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥。
　　 第四部分:寬鼻背縮窄截骨術(shù)臨床應(yīng)用探

16、討
　　 目的:針對(duì)鼻背應(yīng)用解剖學(xué)和計(jì)算機(jī)三維重建測(cè)量的分析結(jié)果,設(shè)計(jì)較為方便有效的內(nèi)外側(cè)聯(lián)合截骨手術(shù)方法,預(yù)防或減少鼻背縮窄截骨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生。總結(jié)運(yùn)用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合截骨手術(shù)治療鼻背寬大畸形的經(jīng)驗(yàn)。
　　 方法:臨床上選取24例鼻背寬大患者,經(jīng)鼻小柱旁入路行鼻骨內(nèi)側(cè)截骨術(shù),經(jīng)鼻內(nèi)梨狀孔處黏膜切口或口內(nèi)上齒齦溝切口,沿鼻頜溝行外側(cè)截骨術(shù),內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合截骨治療鼻背寬大畸形。
　　 結(jié)果:本組 24 例患者,術(shù)前測(cè)量鼻背

17、寬度(鼻背 Rhinion 點(diǎn)的水平延長(zhǎng)線(xiàn)與兩側(cè)鼻頜溝相交點(diǎn)稱(chēng)為鼻背基點(diǎn),兩側(cè)鼻背基點(diǎn)之間的直線(xiàn)距離稱(chēng)為鼻背寬度)范圍為(32-43)mm,平均為 33.8mm。術(shù)后 7 天再次測(cè)量鼻背寬度為(25-29)mm,平均為 27.2mm。術(shù)后隨訪(fǎng) 2 個(gè)月～10個(gè)月,效果滿(mǎn)意,鼻外形恢復(fù)良好。
　　 結(jié)論:運(yùn)用鼻內(nèi)入路或口內(nèi)入路截骨的方法矯正鼻背寬大畸形,均獲得了滿(mǎn)意的療效。而且口內(nèi)入路有更大的截骨活動(dòng)范圍,操作方便,手術(shù)安全,可以