肝細胞癌淋巴轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素及不同治療策略的臨床探討.pdf

1、目的：
　　 肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌中最常見的一種類型，約占原發(fā)性肝癌的90％以上。肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，男性比女性多見。近年來其發(fā)病率有增高趨勢，根據(jù)我國1990至1992年各地區(qū)居民惡性腫瘤病死率抽樣檢查，肝癌發(fā)病率在城市僅次于肺癌，在農(nóng)村僅次于胃癌，位列癌癥的第二位，約占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的18％左右。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤的局部治療

2、及肝外科的快速發(fā)展，我國對肝癌的治療及預(yù)后均有極大提高，尤其近幾十年來我國對肝癌的基礎(chǔ)及臨床研究的加強，使得以手術(shù)為主的綜合治療，使肝癌的存活率逐步提高，病死率逐步降低。但是縱觀目前肝癌的治療現(xiàn)狀，切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高于60％，就是小肝癌也在40％以上。最早的可于術(shù)后一個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)高峰在術(shù)后1年～2年內(nèi)，但在10年以后仍有復(fù)發(fā)。影響肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)因素很多，以往對于肝癌直接轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移研究較多，而對肝癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究及相關(guān)文獻較少

3、。隨著研究的不斷深入，人們對肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)注不斷增加，人們逐步認識到肝癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不在少數(shù)。但肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律尚無既明確又規(guī)范的統(tǒng)一總結(jié)，因此，手術(shù)中對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清掃，在肝癌手術(shù)中的要求則遠不如胃腸道癌癥手術(shù)中強調(diào)嚴(yán)格，對其轉(zhuǎn)移規(guī)律、特點及對臨床預(yù)后的影響進行分析總結(jié)顯得尤為重要，對其不同的術(shù)后治療進行歸納總結(jié)，為臨床判斷預(yù)后及進一步更有效的指導(dǎo)手術(shù)有著重要意義。如何確定肝癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及處理，需要進一步的臨床研究和總結(jié)。

4、
　　 材料和方法
　　 總結(jié)自2004年1月至2009年3月山東省腫瘤醫(yī)院原發(fā)性肝細胞性癌手術(shù)的病人，設(shè)計統(tǒng)計表格，確定相關(guān)研究因素，分別進行分類統(tǒng)計，觀察指標(biāo)包括術(shù)前肝功能分級、AFP值、腫瘤數(shù)目、位置、大小、CT影像學(xué)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位、清掃淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后腫瘤數(shù)目、大小、病理、有無包膜、淋巴結(jié)陽性數(shù)目及AFP變化。對病人進行隨訪，隨訪時間截至2010年3月，以月為統(tǒng)計單位，隨訪形式為門診

5、隨訪、信訪和電話隨訪，以電話隨訪為主。對搜集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。
　　 結(jié)果：
　　 1.原發(fā)性肝癌的遠處轉(zhuǎn)移包括淋巴轉(zhuǎn)移對其預(yù)后起著性重要作用：結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果分析來判斷肝癌的惡性程度，對于包膜不完整、有癌栓可視作惡性程度高。腫瘤較大者，如果其包膜完整，無癌栓形成及淋巴轉(zhuǎn)移，其手術(shù)切除后預(yù)后仍然較好，。腫瘤包膜完整與否與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有著非常顯著的關(guān)系，而腫瘤大小的研究表明，在單個腫瘤直徑或多個腫瘤直徑之和小于5cm時

6、，淋巴轉(zhuǎn)移率為7.6％。而在單個腫瘤直徑或多個腫瘤直徑大于或等于5cm時，淋巴轉(zhuǎn)移率為15.9％，兩組間有顯著性差異（X2=3.47 P<0.05）。
　　 2.肝癌數(shù)目與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系：肝癌的數(shù)目在肝癌的預(yù)后中有著非常重要的作用。腫瘤數(shù)目可視為影響肝癌預(yù)后的獨立因素。與肝內(nèi)同時伴發(fā)2個腫瘤患者相比較，單個腫瘤患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，明顯偏低，兩者有顯著性差異（X2=4.583，P<0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 3.

7、肝癌原發(fā)部位與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系：肝臟按解剖結(jié)構(gòu)外形簡單地分左、右兩半，按Glisson系統(tǒng)和肝靜脈的走行細分為5葉8段，左、右半肝有相對獨立的動、靜脈系統(tǒng)和膽道系統(tǒng)，其淋巴回流也相對獨立，對左、右半肝肝癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律有必要進行總結(jié)。本組研究結(jié)果顯示肝癌原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間無明顯相關(guān)性。
　　 4.肝癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位：肝癌淋巴轉(zhuǎn)移過程，常發(fā)現(xiàn)越過肝門淋巴結(jié)、門腔間隙淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移到腹腔干、腹主動脈旁淋巴結(jié)。本組研究結(jié)

8、果顯示肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)、門腔間隙淋巴結(jié)、肝總動脈旁淋巴結(jié)為主，其次是肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)和腹腔干旁淋巴結(jié)。
　　 5.對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不同治療策略的選擇：手術(shù)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處理，本組研究中有16例病人術(shù)中實施淋巴清掃，11例病人術(shù)后實施放療，兩組術(shù)后第1年生存率無明顯不同，這說明實施放療，對于淋巴轉(zhuǎn)移病人可取得與行淋巴清掃病人生存率基本相同的效果，放療對淋巴轉(zhuǎn)移治療非常有效，可以取得令人鼓舞的臨床效果。有3例未行手術(shù)清掃淋

9、巴結(jié)或術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，術(shù)后給予多吉美400mg，bid治療，臨床癥狀明顯改善，取得了令人滿意的效果。
　　 6.AFP變化作為肝癌術(shù)后療效及預(yù)后的有效判斷指標(biāo)，在臨床上有著良好的預(yù)測效果。本組30例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中，有16例病人術(shù)中行淋巴結(jié)清掃，其中15例病人術(shù)后AFP明顯下降，1例病人AFP變化不明顯。另有8例病人為術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例病人首先表現(xiàn)為術(shù)后AFP不降，或AFP下降后又很快上升，影像學(xué)檢

10、查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而在隨后的進一步復(fù)查中發(fā)現(xiàn)腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。共11例病人術(shù)后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行放射治療，AFP變化表現(xiàn)為明顯下降。在3例給予口服分子靶向藥物（多吉美）的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中，其AFP均不程度的下降，有1例病人.AFP降至400/ug以下。
　　 結(jié)論：
　　 1.原發(fā)性肝細胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不罕見，對肝細胞癌的治療及預(yù)后有著非常重要的影響。
　　 2.本組研究分別就單個因素進行相關(guān)研究，證實肝

11、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤數(shù)目、大小、包膜完整性有明顯相關(guān)性，與腫瘤位置無相關(guān)性。
　　 3.術(shù)前、術(shù)中如能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中行腫瘤切除+淋巴結(jié)清掃，對術(shù)中無法行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、腫大淋巴結(jié)的行術(shù)后放療，兩者均為有效的治療手段，能改善肝癌患者的預(yù)后。
　　 4.肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以肝門淋巴結(jié)、門腔間隙淋巴結(jié)、肝總動脈旁淋巴結(jié)常見。
　　 5.分子靶向藥物是治療肝癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人的有效藥物，有著廣闊的臨床應(yīng)用前景。