基于反應性的腦電圖分級標準在預測腦血管病意識障礙患者預后的價值.pdf

1、背景：
　　急性腦血管病是一種臨床上比較常見的疾病，也是嚴重威脅患者生命安全的疾病之一，發(fā)病率、死亡率、致殘率較高，給患者的家庭和整個社會帶來沉重的負擔。腦血管病，又稱中風或腦卒中，是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。主要包括缺血性和出血性腦血管病，是神經(jīng)內科常見病和多發(fā)病。在臨床工作中伴有意識障礙的急性腦血管病患者大多數(shù)病情較重，預后相對較差，因此如何對意識障礙的急性腦血管病患者進行準確評估意義重大。目前臨床常用的影像學檢查如

2、CT、MRI等對意識障礙患者的預后判斷有重要的參考價值，但缺點是受到患者病情的嚴重程度限制而不能隨時進行，特別是無法及時、進行連續(xù)性的監(jiān)測，因而在臨床上受一定程度的限制。近些年神經(jīng)電生理技術發(fā)展較快，有安全、無創(chuàng)、客觀、方便等優(yōu)點，可應用于重癥腦血管病患者。目前臨床常用的檢查方法是腦電圖(Electroencephalogram，EEG)檢查。很多研究均表明腦電圖檢查已經(jīng)成為監(jiān)測和判斷急危重癥患者特別是意識障礙患者腦功能狀態(tài)及預后評估的

3、重要工具。腦電圖操作簡便，可以隨時在病人床邊進行連續(xù)性監(jiān)測，準確判斷患者腦功能狀態(tài)，及時判斷病人病情程度及變化過程，特別適合神經(jīng)內科重癥監(jiān)護室（neurological intensive care unit NICU）病人，有利于指導臨床治療。
　　考慮到腦電圖的閱讀、分析識圖較為困難和復雜，普通臨床醫(yī)師理解掌握有一定的困難，為解決這一難題，產(chǎn)生了腦電圖的分級標準，將腦電圖的類型按照病情輕重程度不同進行分類，使腦電圖易懂，幫助臨

4、床醫(yī)師更好的判斷病人病情的嚴重程度，并可以幫助醫(yī)師判斷患者的預后情況，更好的和病人或家屬進行溝通并進行相應的治療。目前臨床廣泛常用的分級標準是Synek標準，最新的針對腦血管病有代表性的是王曉梅分級標準。兩種標準均已經(jīng)證明可以較好的反映患者病情的嚴重程度并可以判斷患者的預后情況。然而，兩種標準都存在一定的不足之處。Synek分級標準主要針對的是彌漫性全腦損害的病人如心肺復蘇后的病人等，王曉梅等已經(jīng)發(fā)表相關文章證明該標準可適用于腦血管病病

5、人，Synek分級標準存在的主要缺陷是對腦電圖中出現(xiàn)的慢波沒有進一步細分，導致很多腦電圖分級較為困難;另外該標準沒有納入RAWOD和RAWCS等大面積腦梗死所出現(xiàn)的特殊腦電圖模式，導致很多大面積腦梗死的病人無法納入該標準，因此該標準在腦血管病患者的應用中受一定的限制。后來出現(xiàn)了Young分級標準。該標準最大的特點是加入三相波昏迷模式，主要問題是沒有對臨床上有重要意義的慢波進行系統(tǒng)區(qū)分，而是直接將θ/δ波＞50％定義為Ⅰ級，導致臨床上大多

6、數(shù)病例集中于Ⅰ級。若θ/δ波＜50％時，按照其標準則不能納入，同時也沒有納入針對急性大面積腦梗死的RAWOD和RAWCS模式。由于該標準分級粗糙，預測預后的效果差?？紤]到這些不足，王曉梅等于2010年提出了針對重癥腦血管疾病患者的新的改良分級標準，該標準克服了以前標準的缺點，根據(jù)腦血管病特點，將腦電圖慢波由按照哪個類型的慢波占優(yōu)勢為標準改為是否是廣泛性、局灶性慢波，并且增加了大面積腦梗死病人出現(xiàn)較多的RAWOD和RAWCS模式，基本上可

7、納入全部的腦血管病患者，預測預后的綜合準確性較Synek標準更高;該標準的缺點是雖然注意到腦電反應性的重要性，但沒有徹底分開，有反應性和沒有反應性的病例仍分在同一級，另外將NICU重癥腦血管病患者中較少出現(xiàn)的紡錘波昏迷模式單獨定義為Ⅲ級，這些因素都可能降低該標準判斷患者預后的準確度。
　　目前已經(jīng)證實患者的腦電反應性與其預后有密切關系。國外相關研究發(fā)現(xiàn)有腦電反應性的患者生存率可達96％，無腦電反應性的患者死亡率最高可達93％，判斷

8、預后敏感性為90％，特異性為94％，預測預后的效果明顯高于目前臨床常用的GCS評分及腦干反射等手段，說明腦電反應性是預測意識障礙患者預后的可靠指標。鑒于腦電反應性在判斷患者預后方面的重要性并且結合神經(jīng)內科重癥監(jiān)護室的工作特點，我們于2012年提出了基于腦電反應性的腦電圖分級(EEG classification based on EEG reactivity ECBER)，并進行小規(guī)模的臨床研究，證明了腦電反應性在判斷意識障礙患者的預后

9、方面有重要參考價值。
　　我們提出的ECBER標準以患者有無腦電反應性為基準進行分級。分級標準如下:有腦電反應性患者為第一大類（Ⅰ-Ⅲ級）;腦血管病特殊類型RAWOD或RAWCS等模式為第二類（Ⅳ級）;無腦電反應性患者為第三大類（Ⅴ-Ⅵ級）。我們將Synek、王曉梅、ECBER三種不同的標準對患者的腦電圖進行分級，同時結合患者的預后，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，比較準確性并分析各自的優(yōu)缺點。
　　目的：1、探討基于反應性的腦電圖分級標

10、準(ECBER)在幕上腦血管病意識障礙患者預后的判斷價值。2、分析比較Synek、王曉梅及ECBER三種不同腦電圖分級標準在腦血管病意識障礙患者的預后預測價值，比較各自準確性及優(yōu)缺點，為神經(jīng)內科重癥監(jiān)護室(NICU)提供更好的分級方法。
　　對象和方法：
　　1、研究對象及納入標準
　　選擇南方醫(yī)院神經(jīng)內科重癥監(jiān)護病房(NICU)2013年7月至2014年12月收治的急性幕上腦血管?。X梗死、腦出血）引起的不同程度意識

11、障礙的患者，包括嗜睡、昏睡、昏迷。病人納入標準:(1)年齡18-90歲;(2)床旁腦電圖檢查時患者均有意識障礙;(3)首次腦電圖檢查在患者入院3天內;(4)經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學檢查明確診斷為大腦半球的腦梗死或腦出血。排除標準:(1)既往有卒中病史;(2)既往有嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾病、腫瘤等影響患者預后的疾病;(3)腦電圖檢查干擾明顯的患者;(4)影響腦電活動的狀態(tài)，如休克、低溫等;(5)腦電圖檢查前24小時內使用抗癲癇藥物或明

12、顯影響腦功能的藥物如鎮(zhèn)靜麻醉藥物等;(6)動靜脈溶栓患者。(7)開顱去骨瓣減壓手術或經(jīng)顱微創(chuàng)手術患者。剔除標準:失訪、放棄治療患者。所有NICU的患者均記錄人口統(tǒng)計學資料，包括性別、年齡、診斷、既往病史等及GCS評分結果。
　　2、具體檢查方法
　　所有納入的患者均使用美國尼高力(Nicolet)公司生產(chǎn)的腦電圖監(jiān)護儀進行床旁檢查。在保證患者生命體征相對穩(wěn)定的情況下，在患者安靜、干擾程度小的狀態(tài)時行腦電圖檢查，腦電圖檢查記錄

13、時間為30分鐘。按照目前國際通用的10-20標準安放電極。檢查前病人頭皮表面用95％酒精棉球、磨砂膏去除油脂和角質層（各導聯(lián)電阻不高于10kΩ），導電膏粘連盤狀電極，用醫(yī)用網(wǎng)套固定好。選擇10導聯(lián)單極系統(tǒng):F1-A1、C3-A1、T3-A1、P3-A1、01-A1; F2-A2、C4-A2、T4-A2、P4-A2、02-A2。選擇Fpz點為接地電極，F(xiàn)z點為參考電極。設置參數(shù)范圍:頻率范圍0.5Hz-30Hz，電壓10uV/mm，時間參

14、數(shù)0.3s，走紙速度3cm/s?；颊吣X電反應性判斷標準:給予外界疼痛刺激（按壓甲床），腦電圖一側或雙側導聯(lián)出現(xiàn)背景圖形改變表示有反應性（包括波幅或是頻率）;反之，則沒有反應性。判斷腦電反應性有2個有經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)商完成。
　　3、ECBER分級標準
　　具體分級標準:Ⅰ級:支配性的α節(jié)律或伴局灶性δ/θ波，且δ/θ＜50％;Ⅱ級:局灶性或一側性的δ/θ活動(≥50％);Ⅲ級:廣泛性的δ或θ活動(≥50％）;Ⅳ級:RAWOD或R

15、AWCS;Ⅴ級:廣泛性的α、θ或δ活動，無反應性;爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動（陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波）;低電壓的腦電活動(≤20uV);Ⅵ級:腦電活動≤10uV。
　　結果：
　　1、患者的一般資料結果
　　2013年7月至2014年12月符合納入標準的患者共有114例，其中有23例患者排除。在23例排除的患者中有13例失訪，10例住院期間放棄治療。有效患者數(shù)為91例。男性共52例(57％)，女性39例(43％)，缺血

16、性腦血管病62例(68％)（包括腦梗死后腦出血5例），出血性腦血管病29例(32％)。平均年齡62.52±14.69歲，平均GCS評分8.51±2.24分。預后結果:3個月內死亡患者24例(26％)，存活67例(74％)。按照Synke分級標準，有11例病人不能納入(12％)，王曉梅標準和ECBER標準基本可納入全部患者。2、Synek、王曉梅、ECBER腦電圖分級與患者預后均有明顯的相關性，相關系數(shù)分別為0.554、0.580、0.5

17、89，P均＜0.001。3、Synek、王曉梅及ECBER分級標準預測預后的綜合準確率分別為78.8％、81.3％、85.7％。
　　結論：
　　1、ECBER標準與患者的預后有明顯的相關性，可作為腦血管病意識障礙患者預測預后的判斷指標之一。
　　2、Synek標準有部分患者不能納入進行分級(12％)，王曉梅及ECBER分級標準基本可以全部納入患者。
　　3、三種腦電圖分級標準預測預后的綜合準確性比較高，可有效評