氟比洛芬酯用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛對(duì)血小板聚集功能的影響.pdf

1、第一部分，疼痛作為機(jī)體受到傷害性刺激后的一種特殊類型的感受，可以引起機(jī)體一系列的應(yīng)激反應(yīng)，包括兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、環(huán)磷酸腺苷等升高，胰島素敏感性降低，胰高血糖素分泌增加，造成人體在應(yīng)激狀態(tài)下代謝、免疫和器官功能的改變。而術(shù)后疼痛作為一種急性傷害性刺激，會(huì)引起許多不良后果，如惡心、嘔吐、肌肉痙攣等，嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康，進(jìn)而影響病人的術(shù)后恢復(fù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)有超過半數(shù)的病人術(shù)后經(jīng)歷了中度及以上的疼痛。除手術(shù)因素和病人病情等原因外，

2、術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，因而積極有效的術(shù)后疼痛治療可降低機(jī)體的不良反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫功能，降低圍術(shù)期心血管等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。
　　 針對(duì)圍術(shù)期疼痛，尤其是術(shù)后疼痛，既往的做法是手術(shù)后立即給予止痛藥物，但效果往往不甚理想，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和疼痛分子機(jī)理的研究，超前鎮(zhèn)痛的概念被提出并應(yīng)用于臨床，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。廣義的超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施

3、，以期阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，而不局限于給藥時(shí)間，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下。目前用于超前鎮(zhèn)痛的藥物有很多，非甾體類抗炎藥就是其中之一。
　　 NSAIDs類藥物被用于鎮(zhèn)痛、抗炎、退熱至少有3500年的歷史了，而且至今世界上每天仍有數(shù)百萬(wàn)的病人正在使用。同時(shí)也因?yàn)镹SAIDs類藥物的副作用而限制了其更廣泛應(yīng)用?？寡“寰奂δ芏鴮?dǎo)致的出血

4、風(fēng)險(xiǎn)增加就是影響NSAIDs類藥物臨床應(yīng)用的很重要的一個(gè)方面，由此誘發(fā)的手術(shù)失血增加以及傷口滲血等不良反應(yīng)不僅影響NSAIDs類藥物的臨床治療效果，甚至危及患者的生命安全。因此有關(guān)NSAIDs類藥物對(duì)凝血功能方面的影響一直是臨床醫(yī)師們關(guān)注的焦點(diǎn)。
　　 氟比洛芬是非甾體類抗炎藥中作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較少的一種藥物，在短小手術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，其超前鎮(zhèn)痛的效果確切，術(shù)后的惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。但氟比洛芬酯為非選

5、擇性COX抑制劑，減少TXA2的生成，可能會(huì)影響到血小板的活化、聚集，進(jìn)而有可能導(dǎo)致術(shù)后出血等不良反應(yīng)。
　　 目前臨床上氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛常用劑量為100mg和50mg，許多研究表明二者均有良好的超前鎮(zhèn)痛效果，但關(guān)于兩者之間鎮(zhèn)痛效果的比較及兩者對(duì)血小板聚集功能影響的比較鮮見報(bào)道?；ㄉ南┧嵩诃h(huán)加氧酶(COX)的作用下生成前列素G2和H2(PGG2和PGH2)，并進(jìn)一步在血小板的血栓烷合成酶的催化下生成血栓烷A2(TXA2)，

6、TXA2可以降低血小板內(nèi)cAMP的濃度，對(duì)血小板的聚集有正反饋促進(jìn)作用，是常用的血小板聚集試驗(yàn)的誘導(dǎo)劑。本實(shí)驗(yàn)擬以花生四烯酸為誘導(dǎo)劑，采用血小板聚集分析儀測(cè)量不同劑量的氟比洛芬酯對(duì)血小板聚集功能的影響，同時(shí)觀察不同劑量的氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)中術(shù)后出血情況及隨訪術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，判斷其圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛的安全性，以期待對(duì)臨床工作有所幫助。
　　 方法：
　　 30例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，年齡:18歲-45歲，體重指數(shù):

7、20-25kg/m2，ASA:Ⅰ-Ⅱ級(jí)，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，沒有失訪或試驗(yàn)中斷病例。所有病人麻醉前肌注安定10mg、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓(bloodpressure，BP)、均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure，MAP)、心率(heartrate，HR)、脈搏氧飽和度(pulseoxygensaturation，SpO2)及呼氣末二氧化碳(end-tidalpartialpressureof

8、carbondioxide，PetCO2)。充分吸氧后，采用經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚（靶控血漿濃度3.0-6.0tg·ml-1）、瑞芬太尼（靶控血漿濃度3.0-6.0ng·ml-1）、舒芬太尼0.25ug·kg-1和羅庫(kù)溴銨0.9mg·kg-1，氣管插管后連接呼吸機(jī)，全憑靜脈靶控丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉深度，并按需追加羅庫(kù)溴銨。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管，待病人清醒后返回病房。
　　 所有入選病人隨機(jī)分為三組（對(duì)照C組、超前鎮(zhèn)痛F1組

9、、超前鎮(zhèn)痛F2組）。于手術(shù)開始前10分鐘時(shí)C組靜脈注射生理鹽水10ml，F(xiàn)1組靜脈注射氟比洛芬酯50mg，F(xiàn)2組靜脈注射氟比洛芬酯100mg，所有靜脈注射過程不少于1分鐘。分別于誘導(dǎo)后給予試驗(yàn)藥物前(T1)、術(shù)后即刻（T2）、術(shù)后6h(T3)采靜脈血2ml，抗凝后2小時(shí)內(nèi)測(cè)定血小板聚集功能。同時(shí)觀察術(shù)中失血量、術(shù)后2h、6h、24h疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)

10、軟件或excel完成。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義。
　　 同時(shí)我們也用Meta分析的方法綜合評(píng)價(jià)氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果。
　　 結(jié)果：
　　 1、三組患者之間年齡、體重、性別、身高和ASA分級(jí)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義(P＞0.05)。
　　 2、術(shù)中情況比較:三組麻醉誘導(dǎo)及維持時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義(P＞0.05)。
　　

11、 3、術(shù)后VAS評(píng)分比較:各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與C組6h、24hVAS評(píng)分相比，F(xiàn)1組6hVAS評(píng)分平均從4.9分降至3.9分、24hVAS評(píng)分平均從5.8分降至3.2分;F2組6hVAS評(píng)分平均從4.9分降至3.8分、24hVAS評(píng)分平均從5.8分降至2.7分。F1組與F2組各點(diǎn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 4、不良反應(yīng)發(fā)生率比較:三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義(P＞0.05)。
　

12、　 5、三組各時(shí)間點(diǎn)血小板聚集功能比較:各時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C組T2與T1比較平均增加了1.7Ω，F(xiàn)2組T3與T2比較平均增加了3.1Ω;各組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與C組的T2比較，F(xiàn)1組T2平均下降了2.3Ω，F(xiàn)2組T2平均下降了3.1Ω。其余各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 6、Meta分析的結(jié)果顯示氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果明確，且不增加

13、不良反應(yīng)的發(fā)生情況。
　　 結(jié)論：
　　 1.氟比洛芬酯行超前鎮(zhèn)痛，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。
　　 2.氟比洛芬酯術(shù)前靜注50mg、100mg用于圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛效果在24小時(shí)之內(nèi)的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者之間的差異隨著時(shí)間變化而增大
　　 3.氟比洛芬酯50mg對(duì)血小板聚集功能無(wú)明顯影響、100mg術(shù)前靜推使術(shù)后即刻血小板聚集功能明顯受損，術(shù)后6h的血小板聚集功能恢復(fù)至術(shù)前水平;兩種劑量對(duì)術(shù)中及術(shù)后失血無(wú)

14、明顯影響。
　　 第二部分，氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的Meta分析
　　 目的：
　　 用Meta分析的方法綜合評(píng)價(jià)氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果。
　　 方法：
　　 檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)，以查找所有公開發(fā)表的關(guān)于氟比洛芬酯用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提取數(shù)據(jù)后用meta分析的方法綜合評(píng)價(jià)氟比洛芬