上海市兩項(xiàng)乳腺癌篩查項(xiàng)目的策略及成本效果分析.pdf

1、目的:
　　乳腺癌是全球女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，也是國(guó)際公認(rèn)的可通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療降低死亡率的腫瘤之一。許多西方國(guó)家在大量隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)基礎(chǔ)上，推薦了基于乳腺鉬靶X線檢查（Mammography, MAM）的多種篩查模式，并已證實(shí)具有良好的成本效果。過去幾十年來，由于實(shí)施常規(guī)的乳腺癌篩查，這些國(guó)家乳腺癌的死亡率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。
　　我國(guó)女性乳腺生理特點(diǎn)和乳腺癌流行特征明顯不同于西方女性，西方國(guó)家適用的篩查策略

2、可能并不適用于中國(guó)女性。為了探索適合中國(guó)女性的乳腺癌篩查策略，本次研究利用上海市閔行區(qū)現(xiàn)行兩種乳腺癌篩查項(xiàng)目的初步結(jié)果，從乳腺癌報(bào)告率、不同篩查手段單獨(dú)和聯(lián)合檢查的效能、篩查成本、患者直接和間接醫(yī)療成本以及間接成本、患者臨床病理分期的提前等方面，采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，使用成本效果比（Cost-effectiveness ratio, CER）和增量成本效果比(Incrementalcost-effectiveness ratio，ICER

3、)等指標(biāo)，對(duì)兩種篩查策略進(jìn)行了綜合評(píng)估，以期為提出適合我國(guó)人群的乳腺癌篩查策略提供參考依據(jù)。
　　材料和方法:
　　1.研究人群
　　上海市閔行區(qū)自2008年5月起在七寶鎮(zhèn)對(duì)35～74歲女性實(shí)施每?jī)赡暌淮蔚娜橄侔┖Y查（七寶項(xiàng)目），至2010年10月，共有12，215名既往無乳腺癌病史的女性參加了七寶項(xiàng)目的首輪篩查。該項(xiàng)目首先對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行健康問卷調(diào)查和乳腺臨床檢查(Clinical breast examination

4、，CBE)，CBE檢查陽性者以及所有45～69歲女性，無論CBE是否陽性，均進(jìn)一步進(jìn)行MAM和乳腺超聲檢查(Ultrasonography，US)檢查。檢查結(jié)果BI-RADS(Breast Imaging Reporting andData System)分級(jí)為4級(jí)及以上者進(jìn)行穿刺活檢或接受手術(shù)治療，以病理檢查結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)。
　　同期開展的閔行篩查項(xiàng)目是一項(xiàng)大規(guī)模的乳腺癌機(jī)會(huì)性篩查。主要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診

5、的所有戶籍女性、婦女病普查人群以及部分40～59歲社區(qū)戶籍女性進(jìn)行健康問卷調(diào)查、CBE和/或紅外熱成像檢查(Thermaltexture maps，TTM)檢查，任一檢查陽性即建議其自行前往醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行MAM或US檢查。2008年5月～2010年10月，共有104，809名35～74歲既往無乳腺癌病史的滬籍女性參加了閔行區(qū)機(jī)會(huì)性篩查。
　　本研究以閔行區(qū)未參加上述任何一項(xiàng)篩查項(xiàng)目的35～74歲戶籍女性共136，416人作為對(duì)照人

6、群。
　　2.數(shù)據(jù)收集
　　篩查成本信息分別來自七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和閔行區(qū)婦幼保健院的財(cái)務(wù)記錄。篩查組人群的一般信息來自問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)特征、月經(jīng)生育史、家族史等。篩查對(duì)象參與的檢查項(xiàng)目、日期及結(jié)果均有詳細(xì)記錄。乳腺癌的確診主要依據(jù)篩查結(jié)果，并通過與上海市惡性腫瘤登記系統(tǒng)進(jìn)行記錄聯(lián)動(dòng)加以補(bǔ)充。對(duì)照組的人口學(xué)信息來自上海市閔行區(qū)生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，乳腺癌報(bào)告情況通過與上海市惡性腫瘤登記系統(tǒng)進(jìn)行記錄聯(lián)動(dòng)而獲得。所有病例均通過

7、摘錄病史進(jìn)行確認(rèn)，同時(shí)收集臨床病理信息和首次住院治療直接醫(yī)療費(fèi)用信息。患者的首次門診費(fèi)用、直接非醫(yī)療成本和間接成本通過問卷調(diào)查獲得。
　　3.統(tǒng)計(jì)分析
　　篩查人群數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel2010進(jìn)行初步整理，患者病史摘錄結(jié)果和問卷調(diào)查信息使用Epidata3.1軟件進(jìn)行錄入，SAS9.2軟件用于進(jìn)一步的數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。
　　首先對(duì)三組研究人群的一般特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;計(jì)算乳腺癌的人年報(bào)告率并比較各組報(bào)

8、告率的差異及主要危險(xiǎn)因素;對(duì)七寶項(xiàng)目中CBE、MAM和US三種檢查單獨(dú)與聯(lián)合使用的篩查效能進(jìn)行比較，對(duì)七寶現(xiàn)行篩查策略進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用x2檢驗(yàn)比較三組人群乳腺癌患者病理分期差異，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分別比較三組患者首次住院直接醫(yī)療費(fèi)用以及首次門診費(fèi)用、直接非醫(yī)療成本與間接成本平均水平，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假設(shè)篩查患者分期分布與未篩查患者一致，計(jì)算篩查組相比未篩查組的分期提前量。采用中位數(shù)填充法處理各項(xiàng)成本缺失數(shù)據(jù)，

9、計(jì)算各組總成本與患者平均成本。篩查組患者平均成本超出對(duì)照組的部分為平均額外成本。CER為產(chǎn)生相應(yīng)分期提前效果的患者所需總額外成本與相應(yīng)分期提前量之比，即篩查每獲得1期分期提前所需成本;兩篩查組總額外成本之差除以分期提前量之差即為增量成本效果比(ICER)。
　　結(jié)果:
　　1.研究人群一般特征
　　三組人群年齡和文化程度分布存在差異(P＜0.001)，篩查人群平均年齡均高于未篩查人群，且七寶組高于閔行組;篩查組文化程度

10、以初中及以下為主，對(duì)照組以高中及以上為主;七寶組具有乳腺癌主要危險(xiǎn)因素的比例均高于閔行組。
　　2.乳腺癌報(bào)告率
　　研究期間，七寶組報(bào)告乳腺癌35例，報(bào)告率為215/10萬人年;閔行組報(bào)告乳腺癌193例，報(bào)告率為146/10萬人年;對(duì)照組報(bào)告乳腺癌479例，報(bào)告率為144//10萬人年。以全人群進(jìn)行年齡標(biāo)化后，三組報(bào)告率分別為192、135、156/10萬人年。三組患者平均年齡存在明顯差異，七寶組最高，閔行組次之，對(duì)照組最

11、年輕(P=0.003)。
　　3.篩查效能評(píng)價(jià)
　　七寶篩查項(xiàng)目中，CBE、US、MAM單獨(dú)使用篩查靈敏度分別為63.3％、50.0％和86.7％，MAM與US聯(lián)合篩查靈敏度顯著提高（93.3％，P=0.01）。US與MAM對(duì)不同年齡段人群篩查靈敏度不同，45～69歲女性聯(lián)合篩查效果較好。US對(duì)激素受體陰性患者篩查靈敏度高于陽性患者，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平;MAM對(duì)孕激素受體陽性患者靈敏度顯著高于陰性患者。
　　4.

12、乳腺癌病理分期比較
　　七寶組、閔行組和對(duì)照組患者早期率分別為46.9％、40.7％和38.9％，七寶組高于閔行組和對(duì)照組，但差別未達(dá)顯著水平。與對(duì)照組相比，七寶組與閔行組檢出病例的總分期提前量分別為16.14和15.08。
　　5.成本效果分析
　　七寶項(xiàng)目人均篩查成本為208元，每檢出一例患者的篩查成本為72，453元;閔行項(xiàng)目人均篩查成本為21元，每檢出一例患者的篩查成本為11，640元。乳腺癌患者首次住院直接醫(yī)

13、療費(fèi)用隨TNM分期上升而上升(P＜0.001)，七寶組患者首次住院直接醫(yī)療費(fèi)用平均水平（11，024元）顯著低于閔行組（13，465元）和對(duì)照組患者(14，243元)(P＜0.001)。七寶組患者平均總成本為103，650元、閔行組為50，712元、對(duì)照組為35，413元。七寶與閔行篩查平均額外成本分別為68，237元、15，299元。與對(duì)照組相比，七寶篩查模式與閔行篩查模式每獲得1期分期提前所需成本(CER)分別為135，291元、1

14、52，179元;七寶模式相對(duì)于閔行模式每多獲得1期分期提前所需成本(ICER)為131，086元。
　　結(jié)論:
　　基于MAM與US聯(lián)合篩查的七寶項(xiàng)目證實(shí)了MAM與US聯(lián)合篩查可有效提高診斷靈敏度，顯著提高乳腺癌報(bào)告率，且檢出乳腺癌患者的早期中高于閔行組和對(duì)照人群患者，具有提前發(fā)現(xiàn)乳腺癌的效果;閔行區(qū)機(jī)會(huì)性篩查策略并未提高乳腺癌報(bào)告率，但確診患者早期率高于對(duì)照組患者，可能具有揭前發(fā)現(xiàn)乳腺癌的效果。從社會(huì)的角度考慮，七寶社區(qū)與