VATS與常規(guī)開胸肺葉切除對肺功能恢復(fù)影響前瞻性對比研究.pdf

1、背景：自20世紀初以來，胸外科經(jīng)過近100年的發(fā)展，取得了卓越的成就，已形成了完善的理論體系和規(guī)范化的手術(shù)操作。常規(guī)后外側(cè)切口開胸術(shù)因其暴露好、直視下操作，安全，適應(yīng)證廣等優(yōu)勢成為了肺部疾病的標準的術(shù)式。但是，由于其切口的長度達25～35cm，造成胸壁肌層的廣泛損傷，不僅對胸廓運動造成直接損害，同時也嚴重限制了膈肌的活動，使得術(shù)后患者肺功能下降明顯。有報道開胸手術(shù)對肺功能的損害是引起術(shù)后并發(fā)癥的重要原因，尤其在術(shù)后早期(術(shù)后1周左右)，

2、肺功能損害嚴重、并發(fā)癥多。對于延續(xù)近60年的常規(guī)開胸手術(shù)，由于標準化的手術(shù)操作，對軀體所造成大的創(chuàng)傷和生理干擾，使得病人的手術(shù)風險大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，對病人機體免疫功能常造成極大的損害。對于如自發(fā)性氣胸、手足多汗癥以及一些胸膜腔活檢等一些胸腔內(nèi)操作簡單的手術(shù)，部分老年人因難以耐受常規(guī)開胸的手術(shù)創(chuàng)傷而失去手術(shù)治療機會。 隨著1910年由瑞典醫(yī)生Jacobaeu發(fā)明使用電視胸腔鏡術(shù)(video-assisted thoracic

3、 surgery VATS)治療空洞型結(jié)核，同年Couland和Deschamp將胸腔鏡術(shù)用于非結(jié)核性自發(fā)性氣胸治療，宣布以胸腔鏡術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)外科的誕生。隨著高精度光學技術(shù)、高清晰度攝、顯像系統(tǒng)、高技術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)器械和先進的麻醉及監(jiān)護技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡術(shù)有了迅猛的發(fā)展。1992年，美國報告了VATS(video-assisted thoracic surgery電視胸腔鏡術(shù))肺葉切除術(shù)，同年國內(nèi)多家大型醫(yī)院開展此項技術(shù)，標志著這項技術(shù)

4、已進入較成熟的階段。有文獻報道，和常規(guī)后外側(cè)切口開胸術(shù)相比，VATS術(shù)對機體的肺功能影響小，術(shù)后肺功能恢復(fù)快，胸腔鏡術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于開胸術(shù)。VATS的切口小、不切斷肋骨、不使用肋骨牽開器，術(shù)后對呼吸肌功能及胸廓結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點得到廣泛認同。但是，目前關(guān)于胸腔鏡術(shù)優(yōu)勢的認識大多數(shù)來源于一些肺部良性腫瘤、胸交感神經(jīng)干切斷及外傷等比較簡單的手術(shù)，關(guān)于VATS輔助不牽開肋骨與常規(guī)后外側(cè)切口開胸肺葉切

5、除對肺功能的影響前瞻性對比臨床研究不多，對術(shù)后肺功能恢復(fù)特點缺少連續(xù)的觀察，而且有關(guān)VATS不牽開肋骨對比常規(guī)后外側(cè)切口開胸肺葉切除兩種術(shù)式對肺功能恢復(fù)的影響仍有爭議。我們擬通過前瞻性的對比研究來分析兩種術(shù)式對術(shù)后肺功能方面影響的差異，了解兩種術(shù)式術(shù)后肺功能恢復(fù)規(guī)律和影響術(shù)后肺功能恢復(fù)的因素，并探討發(fā)生這些差異的可能機制。 目的：1.探討兩種術(shù)式術(shù)后肺功能恢復(fù)特點；2.探討影響術(shù)后肺功能恢復(fù)的相關(guān)因素。3.探討兩種術(shù)式肺

6、葉切除對機體肺功能恢復(fù)的影響。 方法：本研究為前瞻性隨機臨床對照研究，以常規(guī)后外側(cè)切口開胸肺葉切除術(shù)式作為對照，將術(shù)前評估可行肺葉切除的病人按隨機抽簽，分為兩組，A組(胸腔鏡組)，B組(開胸組)。分別在治療中采用胸腔鏡輔助下不牽開肋骨肺葉切除術(shù)和常規(guī)后外側(cè)切口開胸肺葉切除術(shù)。 檢測指標包括術(shù)前和術(shù)后連續(xù)一周及第14天的肺功能指標：FVC、FEV1、FEV/FVC％、PEF、MEF75％、MEF50％、MEF25％；術(shù)前和

7、術(shù)后第1、2、3和7天的血氣指標：PaO2、PaCO2、SpO2. 統(tǒng)計學方法 本實驗主要研究指標肺功能、動脈血氣為重復(fù)測量變量，實驗設(shè)計上采用重復(fù)測量的多元方差分析；采用多重回歸與相關(guān)方法分析影響術(shù)后肺功能恢復(fù)的相關(guān)因素。數(shù)據(jù)以統(tǒng)計軟件SPSS 13.0處理，凡涉及均數(shù)結(jié)果以X±S形式給出，當．P＜0.05時認為差異具有顯著性。 結(jié)果： 1.肺功能恢復(fù)結(jié)果： 經(jīng)檢驗，手術(shù)前兩組肺功能各指標無統(tǒng)計

8、學差異，手術(shù)方式對肺功能恢復(fù)的影響在MEF50％,PEF兩個指標中有統(tǒng)計學意義，P值分別為0.003和0.044。在FVC、FEV1、MEF25％、FVE1/FVC％、MEF25％雖然都有明顯的差異，而且在相同測量時間點上的比較部分也有統(tǒng)計學上的差別，但是總體恢復(fù)曲線無統(tǒng)計學意義，結(jié)果如下表。 2.動脈血氣恢復(fù)結(jié)果： 經(jīng)檢驗，手術(shù)前兩組動脈血氣指標無統(tǒng)計學差異，手術(shù)方式對SP02恢復(fù)的影響有統(tǒng)計學意義，尸值為0.003。

9、在PaO2、PaCO2沒有統(tǒng)計學差異，但在相同測量時間點上的比較，部分有統(tǒng)計學上的差別，PaO2在術(shù)后第七天兩組存在統(tǒng)計學上差異，尸值為＜0.001；而PaCO2在術(shù)后第2天兩組之間存在統(tǒng)計學上差異，P值為0.01。但是這兩個指標的總體恢復(fù)曲線之間無統(tǒng)計學意義，P值分別為0.359和0.406。結(jié)果如下表。 表-2動脈血氣恢復(fù)結(jié)果 3.肺功能主成份恢復(fù)結(jié)果： 在肺功能各個指標之間，先做一個主成份的提取，擬合成一個

10、綜合指標，我們選取第0次(即術(shù)前)測量值進行主成分的提取，結(jié)果方程如下：F=0.797X1+0.942X2+0.913X3+0.899X4(公式-1)(其中，x1、x2、x3、x4分別代表FVC、FEV、PEF、MEF75％)。 表-3肺功能主成份在相同時間點上兩種手術(shù)方式之間的比較結(jié)果 圖-1肺功能主成份恢復(fù)曲線圖 圖-2相同測量時間點上兩組之間的比較圖 左上圖-1是兩組肺功能主成分隨時間的恢復(fù)情況。X軸

11、代表時間，Y軸為一個肺功能綜合指標的相對數(shù)。 右上圖-2是兩種術(shù)式在相同測量時間點上肺功能主成份差異的比較圖，X軸代表手術(shù)方式，1代表胸腔鏡組，2代表常規(guī)開胸組；Y軸為相對數(shù)，表格右側(cè)注解不同顏色代表不同的測量時間。 從圖中我們可以看出，術(shù)后兩組肺功能都有明顯下降，然后隨時間逐漸恢復(fù)。術(shù)后第三天是兩組的最低點，表明術(shù)后肺功能損害最嚴重的時間是術(shù)后第三天。統(tǒng)計結(jié)果表明，左上圖中兩條曲線存在統(tǒng)計學差異， F值為4.360。

12、P值為0.048。 4.術(shù)后影響肺功能恢復(fù)的多因素分析結(jié)果 我們?nèi)匀徊捎玫姆喂δ苤鞒煞葜笜藖矸治鲇绊懶g(shù)后肺功能恢復(fù)的因素，為了在分析中盡量不丟失可能的影響因素，我們此時將α值設(shè)為0.10，認為a＜0.10有統(tǒng)計學意義。在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間、術(shù)前PaO2、年齡、引流天數(shù)、手術(shù)方式、疾病類型與肺功能恢復(fù)存在相關(guān)性。以這幾個變量進行多重線性回歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肺功能、手術(shù)時間和手術(shù)方式對肺功能的恢復(fù)有統(tǒng)計學意義，P值分

13、別為＜0.001、0.01和＜0.001.方程經(jīng)檢驗，P＜0.001，方程有意義。 表-4 影響肺功能恢復(fù)多因素分析結(jié)果得出回歸方程式： Y=6.63+0.69X1-0.33X2+0.57X3 (公式-2)(X1代表術(shù)前肺功能，X2代表手術(shù)時間，X3代表手術(shù)方式) 5.FVC分層對肺功能恢復(fù)的影響分析結(jié)果 我們將所有入主研究對象按照術(shù)前FVC占預(yù)計值的80％分層，分為＞80％Pre和＜80％Pre

14、兩組，分析兩組對術(shù)后肺功能恢復(fù)有無差異。下圖是按FVC分層后兩組術(shù)后肺功能恢復(fù)的曲線。X軸是代表時間，Y軸代表肺功能主成份值，藍色曲線代表＜80％Pre組，綠色曲線代表＞80％Pre組，結(jié)果表明，F(xiàn)VC分層對術(shù)后肺功能的恢復(fù)有顯著影響，兩曲線存在統(tǒng)計學差異，F(xiàn)值為6.652，尸值為0.017。 圖-3 FVC分層對肺功能恢復(fù)影響的曲線圖 結(jié)論： 1.兩種手術(shù)方式對術(shù)后肺功能恢復(fù)的影響存在統(tǒng)計學差異，胸腔鏡組恢復(fù)較