703例肺結(jié)核病例的臨床特征及其危險因素的病例-對照研究.pdf

1、研究背景：
　　結(jié)核（Tuberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium tuberculosis complex）引發(fā)的慢性傳染病，其在全球范圍廣泛流行，嚴重危害人類健康，已成為繼獲得性免疫缺陷綜合征引起人類死亡的第二大感染性疾病。結(jié)核病可累及全身多器官系統(tǒng)，以肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis）為常見，占結(jié)核病總數(shù)的80-90％。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計顯示，每年約有796

2、（630~1110）萬新發(fā)病人，目前全球累計有1620（1210~2250）萬肺結(jié)核患者。肺結(jié)核是導(dǎo)致青壯年死亡的原因之一，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病，死亡率高達23%，據(jù)資料顯示每年約有187（140~280）萬人死于肺結(jié)核。我國是繼印度的第二大結(jié)核病高負擔國家，據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料顯示全國15歲及以上人群中的肺結(jié)核的患者達499萬，雖然患病率較2000年下降了1.5%，但是由于總?cè)丝诘脑黾?，肺結(jié)核的數(shù)

3、量反而上升，肺結(jié)核疫情十分嚴峻。
　　肺結(jié)核具有一定的傳染性，接觸結(jié)核分枝桿菌者有一半會被感染，感染者終身面臨患結(jié)核的風(fēng)險，全球約有1/3的人感染結(jié)核分枝桿菌。感染者的發(fā)展一般分為兩個階段，大多數(shù)感染者，感染的免疫系統(tǒng)會形成帶有細菌壁的干酪性肉芽腫或結(jié)節(jié)，5％左右會在感染后的前兩年內(nèi)迅速轉(zhuǎn)為肺結(jié)核，病情進展迅速；10%的隱形感染者會在前半年內(nèi)重新激活，其余的在它們的主要由激活休眠結(jié)核分支桿菌獲得的感染較少受到再次感染。目前，對肺結(jié)

4、核的防控主要是通過有效治療以降低肺結(jié)核死亡率和傳染率，達到減少傳染性肺結(jié)核患者的目的，其中，早期發(fā)現(xiàn)是降低肺結(jié)核危害的關(guān)鍵途徑。近年來，我國肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率有所上升，2010年時我國的肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率為78%。然而考慮到肺結(jié)核的患病人數(shù)，仍需進一步提高其發(fā)現(xiàn)率。明晰肺結(jié)核發(fā)病癥狀是提高發(fā)現(xiàn)率的關(guān)鍵。目前，肺結(jié)核的診斷項目包括痰涂片、痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素實驗（PPD）、結(jié)核抗體實驗、痰TB-DNA和臨床特征癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、

5、乏力、食欲減退、盜汗、消瘦等?？梢?，肺結(jié)核的臨床特征較為復(fù)雜，且大部分肺結(jié)核患者僅具有其中一種或幾種癥狀。了解肺結(jié)核的早期臨床表現(xiàn)有助于肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)。
　　此外，明確肺結(jié)核的發(fā)病因素可以為其預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)我國肺結(jié)核疫情的回升或居高不下除了結(jié)核菌的耐藥、HIV感染等生物因素外，社會、經(jīng)濟、行為等一些非生物因素也起了巨大的作用。盡管早期研究報道了一些影響肺結(jié)核發(fā)病的非生物因素，如吸煙、飲酒、職業(yè)、經(jīng)濟收入等。然而，隨著

6、時間的推移，居民生活水平的提高和對自身健康的重視，肺結(jié)核的危險因素有可能會發(fā)生改變。因此，為了解目前我國人群肺結(jié)核的早期臨床表現(xiàn)和發(fā)病的影響因素，本研究擬通過（1）對703例肺結(jié)核患者進行病例描述，了解肺結(jié)核臨床癥狀特征，為實現(xiàn)肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)提供證據(jù)；（2）開展有關(guān)肺結(jié)核的病例對照研究，揭示肺結(jié)核發(fā)病相關(guān)的非生物暴露因素，從而為結(jié)核病高危人群的篩選和預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。
　　第一部分：703例肺結(jié)核臨床特征分析
　　研究

7、目的：
　　了解肺結(jié)核患者臨床特征，為早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者提供依據(jù)。
　　研究方法：
　　采用描述流行病學(xué)方法，于2010.10-2013.02年間在廣東省廣州市胸科醫(yī)院和廣西壯族自治區(qū)柳江縣人民醫(yī)院收集確診的部分肺結(jié)核病例，共計703例，并進行登記、病案記錄和問卷調(diào)查，均由臨床醫(yī)生填寫。用 Stata12.0對患者的臨床癥狀特征進行統(tǒng)計分析，包括：發(fā)病時的癥狀、實驗室檢查、診斷分型、肺結(jié)核的部位、是否有肺外結(jié)核、是否合

8、并其他疾病等。用卡方（χ2）檢驗來分析本次調(diào)查病例與全國抽樣調(diào)查資料性別、年齡、臨床癥狀特征、痰涂片和痰培養(yǎng)的構(gòu)成比的差異。
　　研究結(jié)果：
　　703例肺結(jié)核病患者中，男性474例占總調(diào)查人數(shù)的67.43%，女性229例占32.57%，年齡<60歲占51.20%，≥60歲占48.80%，同2010年全國抽樣調(diào)查比較，男性（67.43%vs.69.9%，χ2=1.27，P=0.259），年齡≥60歲（48.8% vs.42.

9、7%，χ2=13.26，P=2.71×10﹣4）?；颊咴诔踉\時常見癥狀包括咳嗽（76.96%），咳痰（55.48%）、發(fā)熱（22.33%）、咯血（16.93%），而胸痛、乏力等癥狀出現(xiàn)較少，其發(fā)生頻率為胸痛（9.81%）、乏力（8.96%）、食欲減退（5.95%）、盜汗（1.85%）、消瘦（4.12%），另外9.53%的患者無明顯癥狀；同全國抽樣調(diào)查比較，咳嗽（76.96% vs.50.04%，χ2=37.12，P＜0.001）、咳痰（

10、55.48%vs.50.04%，χ2=10.24，P＜0.001）、咯血（16.93% vs.6.76%，χ2=50.90，P＜0.001）、發(fā)熱（22.33% vs.10.53%，χ2=50.78，P＜0.001）、乏力（8.96% vs.24.54%，χ2=29.86，P＜0.001）、食欲減退（5.95% vs.10.76%，χ2=12.66，P＜0.001）、消瘦（4.12% vs.9.92%，χ2=21.07，P=4.4×10

11、﹣6），無癥狀患者（9.53% vs.43.10%，χ2=239.32，P＜0.001）；胸痛（9.81% vs.11.68%，χ2=1.62，P=0.203）和盜汗（1.85% vs.1.00%，χ2=2.52，P=0.109）。痰涂片、痰培養(yǎng)、結(jié)核抗體、PPD和痰 TB-DNA陽性率分別為：25.75%、18.49%、42.11%、25.04%和9.25%；同全國抽樣調(diào)查比較，痰涂片陽性（25.75% vs.14.45%，χ2=38

12、.77，P＜0.001），痰培養(yǎng)陽性（18.49% vs.26.67%，χ2=16.84，P=4.08×10﹣5）。肺結(jié)核的發(fā)生的部位多在左上肺和右上肺，分別占83.95%、70.41%；本研究以繼發(fā)型肺結(jié)核為主，占88.19%；合并肺外結(jié)核發(fā)生頻率較低，結(jié)核性腦膜炎（1.42%）、淋巴結(jié)核（2.13%）、骨結(jié)核（1.00%）、泌尿結(jié)核（0.14%）、消化結(jié)核（0.71%）、皮膚結(jié)核（0.28%）和多系統(tǒng)結(jié)核（1.42%）；常見的合并疾

13、病包括高血壓（22.76%）、糖尿?。?.53%）、COPD（4.27%）、肺癌（0.14%）、病毒性肝炎（0.71%）、心臟?。?.84%）、食管癌（1.71%）、肝硬化（0.28%）、冠心?。?.14%）。
　　研究結(jié)論：
　　肺結(jié)核患者的臨床特征分析可見，肺結(jié)核患者以男性居多；肺結(jié)核患者就診時多有咳嗽、咳痰等臨床特征及變化。
　　第二部分:肺結(jié)核危險因素的病例-對照研究
　　研究目的：
　　探討人群肺

14、結(jié)核發(fā)病的危險因素，為制定區(qū)域結(jié)核病控制干預(yù)措施提供依據(jù)。
　　研究方法：
　　采用病例-對照研究方法，病例為前述的703例肺結(jié)核患者，按照性別相同、年齡±5歲頻率配對原則，在同期參加社區(qū)健康體檢的10000名體檢者中隨機選出703例無肺結(jié)核病史的健康對照，包括474名男性和229名女性。通過統(tǒng)一編制的調(diào)查表，經(jīng)過由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師直接詢問進行調(diào)查。調(diào)查的主要內(nèi)容包括：文化程度、肺結(jié)核病人接觸史、身高、體重、高血壓、糖尿病

15、、心臟病、腦中風(fēng)、慢性支氣管炎、哮喘、塵肺、肺氣腫、支氣管擴張、接觸粉塵、吸煙、被動吸煙、住房通風(fēng)、廚房抽煙煙機或排氣扇、使用生物燃料、烹飪、食用蔬菜水果、食用臘肉、食用酸菜腌菜、食用咸魚腌肉情況。采用卡方（χ2）檢驗比較人口學(xué)基本特征在病例對照間的分布差異，單因素分析和多因素非條件 Logistic回歸模型分析肺結(jié)核的環(huán)境暴露因素。所有檢驗都采用 Stata12.0軟件進行計算，以雙側(cè)檢驗α=0.05為統(tǒng)計學(xué)顯著水平。
　　研究

16、結(jié)果：
　　單因素分析顯示與肺結(jié)核發(fā)病有顯著關(guān)聯(lián)的危險因素包括：接觸過肺結(jié)核患者（OR=3.56，95%CI：2.55-4.95）、糖尿?。∣R=1.68，95%CI：1.08-2.62）、慢性支氣管炎（OR=2.12，95%CI：1.27-3.53）、塵肺（OR=2.88，95%CI：1.06-8.21）、肺氣腫（OR=3.96，95%CI：1.95-8.01）、吸煙（OR=1.39，95%CI：1.10-1.77）、被動吸煙（

17、OR=1.40，95%CI：1.12-1.75）、粉塵暴露（OR=1.60，95%CI：1.02-2.53）、室內(nèi)通風(fēng)差（OR=1.79，95%CI：1.040-3.07）、不吃蔬菜和水果（OR=1.87，95%CI：1.09-3.19）、常吃酸菜和腌菜（OR=2.44，95%CI：1.58-3.75）、使用生物燃料（OR=3.10，95%CI：2.31-4.16）；保護因素包括教育水平小學(xué)和初中（OR=0.44，95%CI：0.26-

18、0.74）、高中（OR=0.12，95%CI：0.12-0.31）、大學(xué)及以上（OR=0.09，95%CI：0.05-0.14）。
　　多因素非條件 logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)結(jié)核病接觸史（OR=4.06，95%CI：2.26-6.29）、糖尿病（OR=1.71，95%CI：0.93-3.15）、塵肺（OR=2.14，95%CI：1.03-3.89）、肺氣腫（OR=1.69，95%CI：1.57-2.69）、被動吸煙（OR=

19、1.66，95%CI：1.23-2.23）、生物燃料（OR=1.81，95%CI：1.26-2.59）、常吃酸菜和腌菜（OR=1.39，95%CI：1.10-1.74）能顯著增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險；教育水平（OR=0.35，95%CI：0.29-0.41），可降低肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險。
　　研究結(jié)論：
　　病例對照研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病人接觸史、塵肺、肺氣腫、糖尿病、被動吸煙、經(jīng)常食用酸菜腌菜是居民肺結(jié)核發(fā)病的危險因素，而具有較高文化程