同種異體肌腱移植膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用研究.pdf

1、本研究分為二部分： 第一部分：同種異體肌腱移植膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 目的: 1、觀察同種異體肌腱制備環(huán)節(jié)對(duì)肌腱的生物力學(xué)強(qiáng)度、組織形態(tài)學(xué)的影響，研究制備同種異體肌腱的工藝程序。 2、觀察同種異體肌腱植入體內(nèi)后機(jī)體的免疫學(xué)變化。 3、研究同種異肌腱重建交叉韌帶后的組織愈合過程，通過與自體肌腱移植比較，探討用同種異體肌腱替代自體肌腱重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的理論基礎(chǔ)。 方法: 1

2、、手術(shù)模型用新西蘭大白兔1/2BPTB移植，切開重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶。 2、移植肌腱的制備方法無(wú)菌切取1/2BPTB，先經(jīng)無(wú)菌生理鹽水漂洗2～3次，然后在保護(hù)液(10％小牛血清+MEM溶液)中浸泡10～15分鐘，以濕紗布拭去表面多余的水分，再放入凍存管中。-80℃深低溫冷凍方法：先將凍存管置于4℃中平衡半小時(shí)，再置于-20℃冰箱中4小時(shí)，最后置于可控深低溫冰箱中逐步降溫至-80℃保存。程序冷凍液氮保存方法：將凍存管放入程序冷凍儀

3、(CBS2100，USA)中，按設(shè)定好的冷凍程序先以1℃/min的速度降至4℃，平衡0.5h，再以0.5℃/min的速度降至-80℃，然后以1℃/min的速度降至-180℃，最后置于液氮儲(chǔ)存罐中保存。移植肌腱的解凍方法：將取出的異體腱置于40℃生理鹽水中融化15分鐘，當(dāng)肌腱恢復(fù)彈性后，再置于慶大霉素溶液(4萬(wàn)U/100ml)漂洗5～10分鐘，再經(jīng)生理鹽水漂洗后即可使用。 3、不同凍存方法對(duì)髕腱移植物的影響實(shí)驗(yàn)取12.只大白兔雙側(cè)

4、膝關(guān)節(jié)1/2骨-髕腱-骨復(fù)合體(BPTB)共48條，將所取BPTB再隨機(jī)分為3組，即-80℃深低溫保存2周組、程序冷凍液氮保存2周組和新鮮未冷凍組，各組隨機(jī)選取8條BPTB行生物力學(xué)測(cè)試，6條行細(xì)胞活性檢驗(yàn)，2條行形態(tài)學(xué)觀察。 4、移植實(shí)驗(yàn)用1/2BPTB同種異體肌腱的制備取16只大白兔1/2BPTB共64條，分別經(jīng)-80℃深低溫保存2周和程序冷凍液氮保存2周備異體移植用。 5、BPTB移植重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶實(shí)驗(yàn)48只大

5、白兔隨機(jī)分為3組，即-80℃深低溫保存異體移植組、程序冷凍液氮保存異體移植組和自體移植組(對(duì)照組)。分別于移植后3周和8周觀察淋巴細(xì)胞毒性、細(xì)胞活性、移植物強(qiáng)度和組織形態(tài)學(xué)變化。 結(jié)果: 1、自體肌腱移植和兩種凍存方法處理的異體肌腱移植后都會(huì)經(jīng)歷大致相似的組織學(xué)變化過程，初期大量新生成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管增生并侵入移植腱，移植腱的膠原組織逐漸壞死并被新生的膠原所替代，其修復(fù)隨時(shí)間的推移而趨向成熟，最終演變?yōu)榕帕姓R呈波浪型

6、的膠原纖維束。 2、經(jīng)-80℃和液氮兩種深低溫保存方法處理后，髕腱的最大載荷無(wú)明顯下降，細(xì)胞活性均得到了較好的保存，程序冷凍液氮保存組更優(yōu)。 3、移植后的全過程均未表現(xiàn)明顯的排斥反應(yīng)，且免疫反應(yīng)隨時(shí)間的推移而下降。 4、移植后3周，程序冷凍液氮保存組和-80℃深低溫保存組相比最大載荷無(wú)差異，細(xì)胞活性較優(yōu)，術(shù)后8周，程序冷凍液氮保存組移植物的最大載荷和細(xì)胞活性均優(yōu)于-80℃深低溫保存組。 結(jié)論: 1

7、、-80℃深低溫保存法和程序冷凍液氮保存法均可有效地用于保存同種異體腱，而程序冷凍液氮保存法更優(yōu)。 2、-80℃深低溫保存法和程序冷凍液氮保存法處理的同種異體腱移植術(shù)后無(wú)明顯淋巴細(xì)胞素作用，需要在人體內(nèi)進(jìn)一步驗(yàn)證有無(wú)排斥反應(yīng)或關(guān)節(jié)刺激反應(yīng)。 3、同種異體肌腱移植重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶后其韌帶愈合過程接近于自體肌腱，但較自體肌腱慢。 第二部分：同種異體肌腱移植關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建的臨床觀察 目的:

8、 1、研究和改進(jìn)建立人類同種異體肌腱制作的技術(shù)方法和操作規(guī)程，建立腱庫(kù)管理的相關(guān)制度，為本課題臨床膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建手術(shù)提供符合要求的同種異體肌腱。 2、根據(jù)同種異體肌腱的特點(diǎn)，探討特定的關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)方式。 3、通過臨床應(yīng)用，觀察同種異體肌腱植入人體的安全性，通過臨床隨訪分析，總結(jié)同種異體肌腱移植重建膝關(guān)節(jié)前年交叉韌帶臨床治療效果。 方法: 1、同種異體肌腱庫(kù)的建立(1)供體選擇健康捐獻(xiàn)者及創(chuàng)傷截肢術(shù)

9、后的肢體。(2)供體篩選①年齡供者年齡原則上無(wú)嚴(yán)格限制，本課題所選供體均為20～45歲男性。②排除全身的急慢性感染、血液傳播性疾病、惡性腫瘤特別是骨骼肌肉系統(tǒng)腫瘤等。③血樣檢查包括HIVAb)、乙肝病毒檢測(cè)、丙肝病毒(HCV)抗體檢測(cè)、梅毒快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)、血液細(xì)菌培養(yǎng)等。(3)取材在離體或死亡后2小時(shí)內(nèi)取材為最佳，特殊情況可延長(zhǎng)到12小時(shí)。在手術(shù)臺(tái)無(wú)菌條件下取腱，經(jīng)無(wú)菌生理鹽水漂洗2-3次后，浸泡在保護(hù)液(10％小牛血清+

10、MEM溶液)中10～15分鐘，三層無(wú)菌塑料封裝袋中。(4)冷凍用程序冷凍儀逐步降溫到-180℃，然后置于液氮罐中(-196℃)保存，10天后即可使用。(5)腱庫(kù)管理①標(biāo)簽和說(shuō)明移植材料制備后，依據(jù)其組織來(lái)源、部位、制備方法、滅菌方法等，正確地冠以名稱，標(biāo)明材料的編號(hào)、大小、體積、數(shù)量，標(biāo)明制備時(shí)間和使用的有效期限，并標(biāo)明注意事項(xiàng)和貯存條件，開啟方法和使用方法。②建立各種記錄制度嚴(yán)格建立各種操作記錄制度，包括供體的篩選、組織獲取、材料制備

11、、發(fā)放等各種操作過程的記錄。③專人監(jiān)控復(fù)核發(fā)放登記。 2、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建治療組(1)應(yīng)用1/2BPTB移植單束重建ACL27例、應(yīng)用脛骨前后肌腱及腓骨長(zhǎng)短肌腱雙束重建ACL15例。全部采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)按照等長(zhǎng)點(diǎn)的原則進(jìn)行重建，BPTB兩端骨塊均用鈦釘或可吸收界面鏍釘固定，雙束重建股骨骨道端用內(nèi)置鋼板固定，脛骨骨道端用可吸收界面鏍釘固定。(2)術(shù)后按照統(tǒng)一的康復(fù)程序進(jìn)行功能訓(xùn)練。(3)療效果觀察指標(biāo)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)幅

12、度，與術(shù)前相同的Lysholm評(píng)分、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)以及患者主觀評(píng)價(jià)。(4)觀察傷口愈合情況、關(guān)節(jié)腫脹或積液情況、有無(wú)感染發(fā)生等。 3、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建治療組(1)應(yīng)用跟腱雙束重建后交叉韌帶21例，全部采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)按照等長(zhǎng)點(diǎn)的原則進(jìn)行重建，脛骨骨道移植腱骨塊用鈦釘或可吸收界面鏍釘固定，股骨骨道用可吸收界面鏍釘固定。(2)術(shù)后按照統(tǒng)一的康復(fù)程序進(jìn)行功能訓(xùn)練。(3)療效果觀察指標(biāo)膝關(guān)節(jié)伸屈活

13、動(dòng)幅度，與術(shù)前相同的Larson評(píng)分、Lysholm評(píng)分、Lachman試驗(yàn)、后抽屜試驗(yàn)以及患者主觀評(píng)價(jià)。(4)觀察傷口愈合情況、關(guān)節(jié)腫脹或積液情況、有無(wú)感染發(fā)生等。 結(jié)果: 1、本組手術(shù)所用的肌腱，采用40℃鹽水15分種解凍技術(shù)，所有肌腱外觀色澤新鮮、骨塊強(qiáng)度雖有降低但能達(dá)到內(nèi)固定要求。術(shù)中對(duì)移植腱多點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。 2、本組所有手術(shù)無(wú)一例發(fā)生切口或關(guān)節(jié)腔感染，部分病例早期有輕度到中度的關(guān)節(jié)腫脹或積液，一般

14、經(jīng)過1～3個(gè)月可消退。 3、前交叉韌帶重建的42個(gè)膝關(guān)節(jié)中，有37例得到隨訪，平均隨訪時(shí)間1年2個(gè)月(6個(gè)月～2年3個(gè)月)。隨訪指標(biāo)包括與術(shù)前相同的Lysholm評(píng)分、Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)以及患者主觀評(píng)價(jià)。末次隨訪結(jié)果：Lysholm評(píng)分由術(shù)前(58.2±6.3)分提高至術(shù)后(92.1±4.8)分。所有患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本恢復(fù)到與對(duì)側(cè)相同?；颊咦晕以u(píng)價(jià)，滿意25個(gè)膝，比較滿意10個(gè)膝，尚可2個(gè)膝。無(wú)一例接受二次修正

15、手術(shù)。 4、后交叉韌帶雙束重建的21個(gè)膝關(guān)節(jié)中，有18膝得到隨訪，平均隨訪11個(gè)月(6個(gè)月～1年9個(gè)月)。隨訪指標(biāo)包括與術(shù)前相同的Larson評(píng)分、Lysholm評(píng)分、反向Lachman試驗(yàn)及后抽屜試驗(yàn)物理檢查以及患者主觀評(píng)價(jià)。末次隨訪結(jié)果：Larson評(píng)分法功能評(píng)估術(shù)前平均59(37～72)分，術(shù)后平均92(85～98)分，Lysholm評(píng)分法功能評(píng)估術(shù)前平均56(39～76)分，術(shù)后平均91(81～99)分。Larson評(píng)分

16、平均提高33分，Lysholm評(píng)分平均提高35分。所有患膝術(shù)前后抽屜試驗(yàn)(PDT)及反向Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性，術(shù)后僅2例后抽屜試驗(yàn)弱陽(yáng)性，1例反向Lachman試驗(yàn)弱陽(yáng)性?；颊咦晕以u(píng)價(jià)，滿意11例，比較滿意6例，尚可1例。 結(jié)論: 1、本腱庫(kù)所制備同種異體肌腱安全、可靠，經(jīng)臨床應(yīng)用驗(yàn)證，無(wú)細(xì)菌污染，植入體內(nèi)后無(wú)明顯刺激及炎癥反應(yīng)。 2、同種異體肌腱移植經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建技術(shù)，創(chuàng)傷小、治療效果好，對(duì)