2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是頭頸部中最常見的惡性腫瘤之一。在中國南方及東南亞發(fā)病率尤為高。約90%為未分化或低分化的鱗癌,具有惡性程度高,容易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性,且早期不易察覺,有75%新診斷的病例已是晚期(Ⅲ/Ⅳ期)。雖然放療是治療鼻咽癌的最常見的方法之一,治愈率大約50%,但對于晚期鼻咽癌失敗幾率也頗高,其主要原因是復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此化療是治療晚期鼻咽癌主要手段之一。近年來,化療在鼻咽癌治

2、療中取得了十分重要的進(jìn)展,放化療結(jié)合模式在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的鼻咽癌治療中發(fā)揮了重要的作用。對于晚期鼻咽癌患者(Ⅲ/Ⅳ期),目前的治療方法是聯(lián)合化療加放療,鉑類+氟尿嘧啶被認(rèn)為是治療晚期鼻咽癌最基礎(chǔ)和最傳統(tǒng)的化療方案。但是對于晚期鼻咽癌的二線方案,仍然存在爭議。腫瘤是細(xì)胞增生、分化和凋亡異常而引起的以細(xì)胞失控性生長和增生為主要特征的疾病。大量的研究結(jié)果表明,腫瘤發(fā)病的主要機(jī)制是細(xì)胞周期調(diào)控異常。正常的細(xì)胞從上一次分裂結(jié)束到下一次分裂完成所經(jīng)

3、歷的整個(gè)時(shí)程包括G1,S,G2和M四階段。腫瘤細(xì)胞調(diào)控失常多表現(xiàn)為正調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞周期蛋白過度表達(dá),而發(fā)揮負(fù)調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞周期蛋白激酶抑制因子卻常常失活。無論是非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌以及乳腺癌還是頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(口腔,鼻咽和喉部鱗癌),都是因?yàn)槎弋惓?dǎo)致對細(xì)胞周期的調(diào)控發(fā)生改變,出現(xiàn)細(xì)胞DNA合成過度而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。 吉西他濱(gemcitabine,GEM)(商品名:健擇<進(jìn)口>,禮來公司:澤菲<國產(chǎn)>,江蘇豪森藥業(yè))正是

4、針對細(xì)胞周期異常的特異性抗代謝類化療藥物,它在酶的作用下轉(zhuǎn)化為吉西他濱一磷酸鹽(dFdCMP)、吉西他濱二磷酸鹽(dFdCDP)和吉西他濱三磷酸鹽(dFdCTP)。dFdCTP與脫氧核苷酸競爭結(jié)合,插入DNA鏈中脫氧胞苷位點(diǎn),與鳥苷配對,使DNA鏈合成停止,進(jìn)而斷裂、細(xì)胞死亡并清除腫瘤細(xì)胞。相關(guān)研究和系統(tǒng)評價(jià)證實(shí)了吉西他濱在非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤的療效,并被美國FDA批準(zhǔn)為非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌以及乳腺癌的一線化療

5、藥。吉西他濱聯(lián)合卡鉑成為現(xiàn)今非小細(xì)胞肺癌治療的用藥方案,也是目前治療晚期胰腺癌的“金標(biāo)”化療藥物。正因?yàn)榇俗饔迷?,有臨床醫(yī)生認(rèn)為既然吉西他濱在非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌以及乳腺癌有非常理想的療效,理應(yīng)在治療鼻咽癌方面也有同樣效果。因此,目前在臨床實(shí)際工作中,許多臨床醫(yī)生在治療鼻咽癌方面進(jìn)行了嘗試性治療。到目前為止,不同研究者的結(jié)論各不相同,甚至相互矛盾。有回顧性研究以及Ⅱ期臨床試驗(yàn)支持吉西他濱單藥和聯(lián)合應(yīng)用于治療鼻咽癌,認(rèn)為吉西他濱在鼻咽癌

6、的治療中顯示出了巨大的優(yōu)勢,毒副反應(yīng)小,可以取代鉑類為基礎(chǔ)的化療而作為鼻咽癌治療的一線用藥。而有的研究則認(rèn)為用吉西他濱聯(lián)合用藥治療鼻咽癌效療雖然肯定,但是代價(jià)也是慘重的,在消除腫瘤細(xì)胞的同時(shí),它對骨髓的嚴(yán)重抑制和消化道的影響也不容忽視,建議臨床應(yīng)用吉西他濱治療鼻咽癌應(yīng)慎重,不推薦吉西他濱作為治療鼻咽癌的一線化療方案。最近又有研究提示吉西他濱聯(lián)合用藥對鉑類耐藥的晚期鼻咽癌有效,且患者可耐受其毒性反應(yīng),值得臨床進(jìn)一步觀察。所以有人提出:在保

7、持一線治療方案仍然為氟尿嘧啶+順鉑,二線治療方案可以考慮吉西他濱作為鉑類治療后的挽救方法??梢妼τ诩魉麨I在鼻咽癌化療中的地位,從國內(nèi)外眾多的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果來看,說法不一,均無系統(tǒng)的、明確的、一致的觀點(diǎn)。這主要是由于各項(xiàng)研究受種種因素的限制,造成對吉西他濱化療鼻咽癌的評價(jià)出現(xiàn)類似“瞎子摸象”局限性。但吉西他濱在消除腫瘤細(xì)胞的同時(shí),它對骨髓的嚴(yán)重抑制和消化道的影響也不容忽視。那么,吉西他濱用于鼻咽癌的化療是否具有科學(xué)根據(jù)呢?療效比起傳統(tǒng)

8、方案是否更好呢?目前仍缺乏系統(tǒng)評價(jià)來回答這些問題。因此,必須對吉西他濱的臨床應(yīng)用進(jìn)行有效的監(jiān)管,對擴(kuò)大吉西他濱適應(yīng)癥進(jìn)行科學(xué)的論證,否則一旦發(fā)生濫用,其后果將十分嚴(yán)重。對吉西他濱治療鼻咽癌的評價(jià)既不能單憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn),也不應(yīng)該盲從專家意見,更不應(yīng)該“從眾”,必須基于深刻的理論研究和大量的臨床證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine,EBM)的系統(tǒng)評價(jià)(systematic review,SR)被認(rèn)為是當(dāng)今最合理、科學(xué)、

9、全面的評價(jià)方法。因此本研究擬用循證的方法,通過收集2008年3月以前的全世界已經(jīng)發(fā)表的、正在進(jìn)行的關(guān)于吉西他濱治療鼻咽癌的隨機(jī)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),試圖通過Meta分析探討吉西他濱為基礎(chǔ)的化療在治療晚期鼻咽癌上的地位,從而為臨床合理治療提供循證依據(jù)。 研究目的: 1.臨床調(diào)查分析,了解吉西他濱的臨床用藥情況。 2.明確吉西他濱治療晚期鼻咽癌的可行性。 3.以循證理論為基礎(chǔ),對目前臨床應(yīng)用吉西他濱治

10、療晚期鼻咽癌進(jìn)行較為全面和科學(xué)的系統(tǒng)評價(jià),并提出合理化建議。 4.以科學(xué)的研究結(jié)論指導(dǎo)臨床實(shí)踐,為提高鼻咽癌的治療質(zhì)量、減少患者痛苦、降低治療成本提供依據(jù)。 研究方法: 1.臨床用藥調(diào)查,篩選化療靶藥:根據(jù)臨床腫瘤化療藥物的流行病學(xué)調(diào)查,以吉西他濱為切入點(diǎn),通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查找吉西他濱的研究報(bào)道,再與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)庫比對,明確吉西他濱的臨床應(yīng)用情況和基礎(chǔ)研究水平,設(shè)定具體的、對今后研究方向有提示意義、對臨床實(shí)

11、踐有指導(dǎo)意義分析內(nèi)容。 2.規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)分析內(nèi)容進(jìn)一步規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)(如僅包括隨機(jī)化臨床對照試驗(yàn),還是也包括半隨機(jī)對照試驗(yàn))。 3.檢索策略:在Meta分析的設(shè)計(jì)中,需要定義檢索的策略。包括檢索使用的關(guān)鍵詞及其順序、檢索方法、文獻(xiàn)類型。本研究檢索關(guān)鍵詞中文定義為“晚期鼻咽癌”、“鼻咽腫瘤”、“吉西他濱”、“健擇”、“澤菲”,英文定義為“nasopharyngeal carcinoma、NPC、NP

12、Ca”,“Gemcitabine”、“Gemzar”“Zefei”,以鼻咽癌和吉西他濱等不同表述式作為主題詞,自由詞,運(yùn)用邏輯符、通配符、范圍符等制定檢索式,檢索相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT),獲得較全面的資料,本研究擬從多個(gè)電子文獻(xiàn)庫包括(MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、Cochrane圖書館臨床對照實(shí)驗(yàn)資料庫、EBSCO循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫

13、、OVID數(shù)據(jù)庫等)進(jìn)行檢索,收集已公開發(fā)表的包含吉西他濱的文章。 4.研究文獻(xiàn)的評估;先對文獻(xiàn)進(jìn)行評估,按Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊4.2.2版關(guān)于RCT的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià):①隨機(jī)方法是否正確;②是否采用肓法;③是否做到分配隱藏:④有無失訪或退出;如有失訪或退出時(shí),是否采用意向治療(intention to treat,ITT)分析。所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足,發(fā)生選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、損耗性偏倚和測量偏倚的可能性最低,

14、評為A級;如其中任何一條或多條質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足(或不清楚),則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等,評為B級;如其中任何一條或多條完全不滿足(未使用或不正確),則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性,評為C級。由兩名評價(jià)員獨(dú)立檢索并提取資料,意見不一致時(shí)通過討論解決。 5.收集數(shù)據(jù)和資料分析:對文獻(xiàn)進(jìn)行評估之后,篩選出符合的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,進(jìn)一步確定研究結(jié)果所使用的指標(biāo),統(tǒng)計(jì)分析方法和如何報(bào)告結(jié)果等,其中確定統(tǒng)計(jì)分析的方法,包括效應(yīng)尺

15、度的選擇、效應(yīng)的綜合、置信區(qū)間的估計(jì)、齊性檢驗(yàn)以及模型的選擇。 6.結(jié)果的解釋和研究的追蹤:通過綜合足夠多的研究結(jié)果,以得到本課題的結(jié)論。如果Meta分析的結(jié)果仍不能下確切的判斷,也需要提供進(jìn)一步研究的方向,并繼續(xù)追蹤吉西他濱在鼻咽癌領(lǐng)域的研究進(jìn)展。 結(jié)論: 1.吉西他濱在我院作為非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌等實(shí)體瘤的一線化療與臨床中常見的一線化療方案相比具有相對更優(yōu)越的發(fā)展趨勢,作為卵巢癌的一線化療與臨

16、床中常見的一線化療方案相比無明顯優(yōu)勢。 2.吉西他濱聯(lián)合卡鉑或順鉑,其療效和不良反應(yīng)均無差別。但進(jìn)口吉西他濱療效優(yōu)于國產(chǎn)吉西他濱。 3.進(jìn)口吉西他濱的化療,人均療程費(fèi)用高于國產(chǎn)吉西他濱,但結(jié)合療效分析,總體而言,其成本-效果比較低,故可認(rèn)為是最佳治療方案。 4、吉西他濱治療晚期鼻咽癌有確切臨床療效,無論是單藥還是與其他藥物的聯(lián)合用藥均具有與當(dāng)前一線經(jīng)典方案相當(dāng)?shù)寞熜Ш透偷亩靖弊饔?,可以作為治療鼻咽癌?fù)發(fā)的二線化

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