正常人呼出氣一氧化氮(FeNO)水平調(diào)查及哮喘患者FeNO不同水平與炎癥表型的相關(guān)研究.pdf

1、研究背景及目的:
　　 支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是氣道的一種慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病。它是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(Th2)等炎癥細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性過敏反應(yīng)炎癥性疾病。這種氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加和廣泛、易變的可逆性氣流受限，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。炎癥的持續(xù)存在和癥狀的反復(fù)發(fā)作是主要特點(diǎn)。
　　 近些年來，許多國(guó)家和地區(qū)哮喘的患病率和病死率均成上升趨勢(shì)，并引起世界

2、衛(wèi)生組織和各國(guó)政府的重視。世界范圍內(nèi)，盡管醫(yī)療費(fèi)用和科學(xué)研究投入多，臨床治療藥物種類也較前明顯增多，但哮喘患者達(dá)到完全控制或者部分控制的比例仍然較低，其主要原因是氣道炎癥控制欠佳和哮喘管理水平較低。目前評(píng)價(jià)哮喘治療效果多以癥狀及肺功能變化為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，但二者均不能對(duì)哮喘的炎癥本質(zhì)進(jìn)行直接和客觀評(píng)價(jià)，臨床應(yīng)用有局限性。FeNO是一種氣道炎性標(biāo)志物，能客觀和定量反應(yīng)哮喘患者氣道炎癥水平，與傳統(tǒng)的檢測(cè)炎癥水平方法如支氣管粘膜活檢、支氣管肺泡

3、灌洗、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類計(jì)數(shù)等比較具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，F(xiàn)eNO水平檢測(cè)在哮喘臨床應(yīng)用逐漸廣泛，也存在一些尚待解決的問題，進(jìn)一步研究FeNO在哮喘及其它疾病中的作用是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。多數(shù)研究證實(shí)FeNO反應(yīng)氣道嗜酸性炎癥，以誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類計(jì)數(shù)為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)的哮喘炎癥表型同樣關(guān)注哮喘患者的嗜酸性炎癥，F(xiàn)eNO和哮喘炎癥表型的關(guān)系值得探討。
　　 Ignarro LJ等在1987年發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈和靜脈釋放的能舒張血管內(nèi)皮的物質(zhì)

4、即一氧化氮。產(chǎn)生機(jī)制主要是一氧化氮合酶(NOS)以L-精氨酸為底物通過一系列生化反應(yīng)產(chǎn)生。 Alving等1993年首次發(fā)現(xiàn)哮喘患者FeNO水平較正常人明顯升高。Guo FH等發(fā)現(xiàn)哮喘患者的氣道上皮細(xì)胞高表達(dá)誘導(dǎo)型NOS，提示NO在哮喘的發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。多項(xiàng)研究證實(shí)呼出氣中的一氧化氮主要來源是氣道上皮細(xì)胞，是炎癥誘導(dǎo)下NOS2表達(dá)明顯上調(diào)導(dǎo)致其增多，由此認(rèn)識(shí)到FeNO是氣道炎癥的標(biāo)志物，檢測(cè)FeNO可反應(yīng)哮喘的氣道炎癥。

5、　　 長(zhǎng)久以來，在哮喘研究領(lǐng)域一直缺乏易于被臨床醫(yī)生接受的評(píng)價(jià)哮喘氣道炎癥的方法，F(xiàn)eNO檢測(cè)在一定程度上彌補(bǔ)了這一缺陷，其臨床應(yīng)用日益廣泛。目前在哮喘人群篩查、診斷、監(jiān)測(cè)氣道炎癥、預(yù)測(cè)皮質(zhì)類固醇藥物治療反應(yīng)、哮喘管理等方面研究及臨床應(yīng)用都取得重要進(jìn)展。自1997年歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定《一氧化氮呼氣測(cè)定指南》到2006年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)將FeNO納入哮喘管理方案，特別是中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2008年將FeNO列入《支氣管哮

6、喘防治指南》，開啟了其在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的新篇章。
　　 隨著FeNO在國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的日益廣泛，其缺點(diǎn)也引起國(guó)內(nèi)學(xué)者和臨床醫(yī)生的重視。在歐洲、美國(guó)等國(guó)家進(jìn)行了大規(guī)模人群研究，提供了FeNO水平的正常范圍和臨界值，但各研究的的正常參考值范圍或臨界值存在差異，其原因考慮人群不同所致。既往研究發(fā)現(xiàn)影響正常人FeNO水平的可能因素眾多，包括年齡、性別、吸煙、過敏狀態(tài)、種族、身高、體重、飲食習(xí)慣、肺功能水平等，但這些因素在各項(xiàng)研究結(jié)論存在差異，并

7、未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。在國(guó)內(nèi)，尚未建立適合我國(guó)人群的FeNO正常參考值范圍或臨界值，影響正常人FeNO水平因素的相關(guān)研究也較少。因此建立適合國(guó)內(nèi)相關(guān)人群的FeNO正常參考值范圍，探討影響FeNO水平的獨(dú)立因素具有重要的臨床意義。
　　 FeNO作為氣道炎癥標(biāo)志物，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)FeNO和氣道嗜酸性炎癥關(guān)系密切，包括FeNO和氣道粘膜活檢、支氣管肺泡灌洗液、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)等的嗜酸性炎癥的關(guān)系都得到證實(shí)。然而，哮喘并非單純嗜酸性氣道炎癥，多種

8、炎癥細(xì)胞和炎癥分子在其發(fā)病、進(jìn)展中有重要作用。以誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類和計(jì)數(shù)為參考標(biāo)準(zhǔn)的哮喘炎癥表型研究就包括嗜酸性、中性、混合性及少粒細(xì)胞性四種類型。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分FeNO水平增高的哮喘患者其炎癥表型并非單一嗜酸性炎癥，也同樣存在FeNO水平正常的哮喘患者誘導(dǎo)痰炎癥表型為嗜酸性粒細(xì)胞哮喘。而目前尚無較多研究關(guān)注哮喘患者中FeNO水平和哮喘炎癥表型的分布規(guī)律。
　　 本研究針對(duì)上述問題分別進(jìn)行探討。第一部分主要研究我國(guó)南方地區(qū)健康

9、成人呼出氣一氧化氮正常參考值范圍及其影響因素。第二部分主要研究哮喘患者不同F(xiàn)eNO水平與哮喘炎癥表型的關(guān)系。
　　 對(duì)象與方法:
　　 第一部分:南方地區(qū)健康成人FeNO正常參考值范圍的測(cè)定及其影響因素分析
　　 入選參加南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科于2011-6月至2011-12月在南方醫(yī)科大學(xué)、社區(qū)、敬老院行FeNO的流行病學(xué)調(diào)查的志愿者共199例人群符合入選標(biāo)準(zhǔn)（見第一部分研究對(duì)象）納入分析。19

10、9例健康成人年齡在18-80歲（38.3±18.39歲），超過60歲老年人40例。其中男性100例，女性99例。首先采用調(diào)查問卷形式記錄納入對(duì)象的一般資料，主要包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、過敏史、用藥史、相關(guān)疾病史，體格檢查情況等資料，后完善FeNO檢測(cè)、肺功能檢測(cè)、變應(yīng)原血清特異性免疫球蛋白E（sIgE）測(cè)定。
　　 第二部分:哮喘患者不同F(xiàn)eNO水平與哮喘炎癥表型的關(guān)系。
　　 入選2011-6月至2012-

11、8月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診的患者中，納入按照2008GINA指南診斷標(biāo)準(zhǔn)符合支氣管哮喘診斷的患者。首先完善一般人口學(xué)資料記錄，其次完善ACQ7、白天癥狀評(píng)分、夜間癥狀評(píng)分等量表，行FeNO值測(cè)定、肺功能檢查，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類檢查，共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的哮喘患者103例。按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)2011年《FeNO臨床實(shí)踐指南》的FeNO水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，低水平組(FeNO＜25ppb)共22例，中等水平組(25ppb

12、≤FeNO＜50ppb)38例，高水平組(FeNO≥50ppb)43例。按照誘導(dǎo)痰炎癥類型分類（具體標(biāo)準(zhǔn)見誘導(dǎo)痰方法學(xué)）:嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘38例，中性粒細(xì)胞性哮喘18例，混合性粒細(xì)胞性哮喘21例，少粒細(xì)胞性哮喘8例。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:
　　 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正太分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示，如果不符合正太分布則以中位數(shù)（最大值，最小值）表示。對(duì)FeNO

13、進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果不符合正態(tài)分布行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后為正態(tài)分布。FeNO的影響因素分析，先使用兩變量相關(guān)分析（Spearman檢驗(yàn)），對(duì)存在顯著相關(guān)關(guān)系的因素納入多元線性回歸分析。三組間均數(shù)比較采用采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的Kruskl-Wallis H檢驗(yàn)，檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立樣本間是否有相同分布采用多組等級(jí)/頻數(shù)表資料的比較。取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 第一部分:
　　 1.FeNO正常

14、值:FeNO在199例健康人群中值平均為16.93 ppb，最小值為5ppb，最大值為47ppb。變應(yīng)原sIgE陽性者(32.67±8.59 ppb)顯著高于陰性者(15.08±5.87 ppb)，P=0.000，男性(18.80±7.91ppb)顯著高于女性(15.05±8.15ppb)，P=0.001，老年人(20.73±10.84 ppb)顯著高于非老年人(15.98±7.15 ppb),P=0.012。
　　 2.影響F

15、eNO參考值的獨(dú)立因素分析:對(duì)過敏狀態(tài)、性別、年齡、身高、體重、FEV1、FEV1％預(yù)計(jì)值、FVC、FEV1/FVC等因素和FeNO進(jìn)行雙變量相關(guān)分析，過敏狀態(tài)、性別、年齡、身高、體重和FeNO有顯著相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)，與FEV1、FEV1％預(yù)計(jì)值、FVC、FEV1/FVC無顯著相關(guān)性(P＞0.05)。將和FeNO水平顯著相關(guān)的過敏狀態(tài)、年齡、性別、身高、體重5個(gè)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，所得到的關(guān)于FeNO的回歸方程為:FeNO

16、=11.332+16.455過敏狀態(tài)+3.279性別+0.057年齡，R2=0.488， F=61.891，P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由方程可知過敏狀態(tài)、年齡和性別是影響FeNO水平的獨(dú)立因素。
　　 第二部分:
　　 1.不同水平FeNO的哮喘患者人群特征分析:在性別、體重指數(shù)、過敏史、兒童哮喘史、過敏性病史，家族哮喘史、ACQ7評(píng)分、白天癥狀評(píng)分、夜間癥狀評(píng)分等哮喘患者人群特征時(shí)，各組間并無顯著差異，P＞0.05

17、。
　　 2.高水平組年齡顯著低于中、低水平組，P=0.038，在肺功能水平上，高水平組FEV1絕對(duì)值、FEV1％預(yù)計(jì)值顯著高于中低水平組(P=0.017、P=0.022)。
　　 3.FeNO水平在嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘顯著高于非嗜酸性哮喘，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，根據(jù)哮喘四種氣道炎癥表型分組，3個(gè)不同水平FeNO組表型之間無顯著差異，(x2=2.875，v=2，P=0.238)，但高水平FeNO組，嗜酸性粒

18、細(xì)胞性哮喘遠(yuǎn)多于其它三組。
　　 結(jié)論:
　　 1.中國(guó)南方地區(qū)健康成人FeNO正常參考值范圍平均值為16.93 ppb，最小值為5ppb，最大值為47ppb。
　　 2.影響中國(guó)南方地區(qū)健康成人呼出氣一氧化氮正常參考值的獨(dú)立因素為過敏狀態(tài)、年齡和性別。
　　 3.基于FeNO水平考慮哮喘的人群特征是，在性別、體重指數(shù)、過敏史、兒童哮喘史、過敏性病史，家族哮喘史及臨床癥狀等方面時(shí)，并無顯著差異。高水平組F