休克的液體復(fù)蘇陸一鳴解讀

1、休克的液體復(fù)蘇,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 陸一鳴,提綱,為什么治療休克必須要液體復(fù)蘇?如何選擇液體復(fù)蘇藥物?創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇怎樣正確實(shí)施和評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇是否成功?,為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問(wèn)題,休克時(shí)急診科最常見(jiàn)問(wèn)題隨著休克的進(jìn)展，各種類型的休克都存在容量丟失的問(wèn)題糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠(yuǎn)不明確急診科患者的病情特點(diǎn)增加了液體復(fù)蘇的難度,休克的定義,休

2、克是指在感染、出血、心泵衰竭、過(guò)敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過(guò)程。臨床上主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。,休克的定義,組織血液灌流不足組織缺氧無(wú)氧代謝, 酸中毒炎性介質(zhì)循環(huán)重分布早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細(xì)胞損傷感染并發(fā)癥MODS,,各型休克發(fā)生 發(fā)展的共同點(diǎn)（1）,,

3、各型休克發(fā)生 發(fā)展的共同點(diǎn)（2）,液體復(fù)蘇的目的,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn),以往的觀點(diǎn)血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債,,仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS,氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一,新增指標(biāo)-1,? 心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2

4、）? 氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）? 氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）,液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）,血乳酸,新增指標(biāo)-2,組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。,指標(biāo) ≤2mmol/L。,液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（2）,堿缺失,反映全身組織灌流和酸中毒情況,≤ -15 mmol/L，則有生命危險(xiǎn),≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加,?,?,新增指標(biāo)-3,液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（3）

5、,? 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）? 靜脈高碳酸血癥（Venous Hypercarbia）? 組織氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指標(biāo),液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（4）,胃粘膜內(nèi)pH (pHi ),反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況,正常值：pHi>7.30,新增指標(biāo)-4,液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（5）,如何選擇復(fù)蘇液體？,應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體

6、的目的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。通常要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求，及比例。明膠和羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，在容量復(fù)蘇中具有較高的使用價(jià)值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒(méi)有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000衛(wèi)生部輸血指南),,,●生理鹽水●林格氏液,,●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全

7、血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇的種類,,● 急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%● 單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,擴(kuò)容效果不理想● 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)● 全血

8、輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大● 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV● 免疫抑制,血制品不可單純用于擴(kuò)容！,晶體還是膠體？,復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)該保證一定的晶膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑的首選,晶膠之爭(zhēng)焦點(diǎn),晶體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容有效（靜脈輸 注后即達(dá)峰，但持續(xù)時(shí)間短）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉晶

9、體缺點(diǎn)大量才能滿足擴(kuò)容效果導(dǎo)致組織、器官水腫,,膠體優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好（靜脈后5min達(dá) 峰）血管內(nèi)容量維持時(shí)間較長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)）膠體缺點(diǎn)降低腎小球?yàn)V過(guò)率干擾凝血功能萬(wàn)一過(guò)量,可造成長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫,,,●生理鹽水●林格氏液,,●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇的種類,,優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注

10、后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布,等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn),缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙,液體支持還是容量支持？,液體療法晶體用于脫水的治療細(xì)胞間隙的補(bǔ)充(80%)對(duì)血液流變學(xué)及毛細(xì)血管漏有較弱的作用,容量治療膠

11、體+晶體低血容量/休克 主要補(bǔ)充血管內(nèi)的欠缺主要改善血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)部分膠體有改善毛細(xì)血管漏的功效,,,●生理鹽水●林格氏液,,●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇的種類,,膠體,2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問(wèn)題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛(ài)好明膠和羥乙基淀粉（

12、HES）是臨床上最常用的人工膠體,天然膠體—白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加,贊成不用者：白蛋白可造成有害作用,引起液體負(fù)荷過(guò)重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制,贊成使用者：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的

13、75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）,國(guó)內(nèi)目前臨床比較一致的做法,不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？　30？　35？,,,,,,,,,SAFE study任何死亡原因的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度,,,,,,,,,

14、,,,0.5 1.0 2.0,AlbuminBetter,SalineBetter,0.99 (0.91-1,09)1.36 (0.99-1.86)0.96 (0.88-1.06)0.87 (0.74-1.02)1.05 (0.94-1.17)0.93 (0.61-1.41)1.00 (0.91-1.09),總數(shù)726/3473729/

15、3460創(chuàng)傷 是81/59659/590 否641/2831666/2830重度膿毒血癥 是185/603217/615 否518/2734492/2720ARDS 是24/6128/66 否697/3365697/3354,適應(yīng)癥 白蛋白 生理鹽水

16、 風(fēng)險(xiǎn)比值 (CI) 死亡例數(shù)/總例數(shù),N Engl J Med 2004;350:2247,① 三大類：琥珀酰明膠、交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠② 擴(kuò)容維持時(shí)間相對(duì)較短 ③ 副反應(yīng)較少，對(duì)腎功能、凝血影響最小,明膠,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史（1）,蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種 擴(kuò)容效果與其它膠

17、體溶液相比并無(wú)明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重造成腎功能障礙（24小時(shí)不超過(guò)1000毫升） 右旋糖苷已逐漸退出臨床使用,右旋糖苷,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史（2）,玉米或土豆淀粉改造而成，是一種新型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過(guò)敏發(fā)生率低擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于分子量的大小，取代級(jí)的高低無(wú)生物制品的傳染病威脅,羥乙基淀粉,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史（3）,Schorgen study,32

18、8例膿毒血癥患者,166例不合格,162例合格,33例未登記:未獲同意,129例隨機(jī)分組,65例羥乙基淀粉組,64例明膠組,,,,,,,,,明膠與羥乙基淀粉對(duì)腎功能影響對(duì)比,Schortgen F. et al. Lancet 2001;357:911-916,Schorgen study,N=64,N=65,P=0.018,,,,,,,,,,,G,,,Renal threshold: 30.000 - 40.000Förs

19、ter 1998,,,,,,,,G,A,A,70,,70,,130,130,,,Observation periods of HES studies w/o renal impairment,volume replacement,hemodynamicstabilization,fluid-homeostasis,coagulation,sideeffects,,,,,,,,,暴力打擊,組織灌注和細(xì)胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病

20、生問(wèn)題,,重要臟器損傷大出血,有效循環(huán)血量銳減,創(chuàng)傷性 休克,,,休克,劇烈疼痛恐懼等,,,低排血量綜合征,組織灌注不足,氧輸送降低,線粒體功能障礙,細(xì)胞腫脹損傷,,,,,炎性介質(zhì),,,,感染,,,內(nèi)皮損傷,低血容量,創(chuàng)傷低血容量的后果,傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（

21、正壓）液體復(fù)蘇。,嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)（1）,限制性、延遲性液體復(fù)蘇： 近年來(lái)，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。,急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好,嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)（2）,,實(shí)驗(yàn)證實(shí),活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入,開(kāi)放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢

22、復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點(diǎn)（3）,高滲液疏通微循環(huán)的作用解決了等滲液不能解決的細(xì)胞內(nèi)液增加的問(wèn)題 增加組織供氧，細(xì)胞功能改善和提高氧利用率,高滲鹽液①組織脫水?組織水腫↓②激活Na-K ATP酶 ?泵出進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Na并帶出水 ?細(xì)胞水腫↓,高滲液治療創(chuàng)傷性休克,非正常時(shí),休克時(shí),正常時(shí),高滲液的

23、藥理作用改善微循環(huán)，減輕組織水腫擴(kuò)充血容量，升高血壓，增加心肌收縮力通過(guò)血液稀釋改善血液粘滯度擴(kuò)張內(nèi)臟及冠狀動(dòng)脈收縮靜脈，使血液重新分布利尿，糾正酸中毒,高滲液治療創(chuàng)傷性休克,高張鹽水 (7.5%),容積滲克分子濃度高(2400 mOsm/l)小容量復(fù)蘇減少心肺復(fù)蘇中的腦無(wú)灌流－再灌流 --Fischer M Resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫 --Sheikh AA Crit.Care M

24、ed. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時(shí)間 --Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆轉(zhuǎn)由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制 --Coimbra R J.Surg.Res. 1996,國(guó)外高滲液的缺點(diǎn)氯化鈉的濃度太高或注入的速度過(guò)快導(dǎo)致心律失常、少尿、抽搐濃度過(guò)高的高滲鹽水使組織細(xì)胞脫水可以引起中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙、腎衰、低鉀,高滲液研究和應(yīng)用中存在的問(wèn)題及對(duì)策,創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇,傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低

25、血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)代觀點(diǎn)——延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機(jī)體基本需要允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動(dòng)脈血壓（80-90mmHg），意識(shí)清楚在手術(shù)徹底止血后再進(jìn)行充分復(fù)蘇,Meta-analysis Art. Colloids vs. Crystalloids Schierhout & Roberts BMJ 1998;

26、316: 961.,48 studies (37 meeting incl. criteria, 26 eligible studies, mortality 19 trials - 1315 pat.) Coll. vs Cryst. - Relative riskTrauma (6)1.30 (0.95-1.77)Surgery (7)

27、 0.55 (0.18-1.65)Burns (4) 1.21 (0.88-1.66)Other (2) 1.08 (0.73-1.61),Colloids increased the risk of mortality!,,在循證基礎(chǔ)上應(yīng)用膠體,Evidence-based colloid use in the critically il

28、l: ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004,非失血性休克的復(fù)蘇過(guò)程中首選膠體 (III)HES在體外循環(huán)的病人 (meta-analysis)和膿毒血癥病人應(yīng)慎用 (II-A)在創(chuàng)傷性腦損傷的病人避免應(yīng)用膠體 (I),Grades of evidence obtained fromIat least one properly randomized con

29、trolled trialII-Awell-designed controlled trials w/o randomization or RCTs w/o blindingII-Bwell-designed cohort or case-control analytic studiesII-Cmultiple time series, uncontrolled cohort studies, and case series

30、IIIExpert opinion,,Management : guidelines,Initial resuscitationDiagnosisAntibiotic therapySource controlFluid therapyVasopressorsInotropic therapySteroidsRh APCBlood product administration,k.Mechanical venti

31、lationl. Sedation m. Glucose controln. Renal replacemento. Bicarbonate therapyp. Deep vein thrombosis prophylaxisq. Stress ulcer prophylaxis,Dellinger R Int Care Med 2004;30:536-555,早期復(fù)蘇治療,« Early G

32、oal-Directed Therapy »早期目標(biāo)治療,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,單一中心臨床研究 263 個(gè)急診科收治病人有嚴(yán)重感染或感染性休克隨機(jī)化: EGDT vs 常規(guī)治療結(jié)果 : 醫(yī)院死亡率 (28d),技術(shù)路線(2),插入漂浮導(dǎo)管(Swan—Ganz導(dǎo)管),,肺毛壓PCWP≥18mmHg,強(qiáng)心藥(dobutamine <20ug/kg

33、/min),,達(dá)到達(dá)標(biāo)值,,肺毛壓PCWP＜18mmHg,繼續(xù)補(bǔ)液,,,Early Goal Directed Therapy : Results,EGDT : ? mortality 16% at 28 d12% at 60 d,,Rivers E N Engl J Med 2001;345:1368-77,Initial Fluid Resuscitation,診斷明確即應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行液體復(fù)蘇。 6h內(nèi)的液體復(fù)蘇

34、目標(biāo)： ①CVP8-12 cmH2O ②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg/h ④中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%Grade B,,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,感染性休克液體復(fù)蘇,感染性休克 >> 低容量 >> 積極液體復(fù)蘇治療容量試驗(yàn): 500-

35、1000 ml晶體或 300-500 ml膠體 30 min內(nèi)輸完，評(píng)估病人的反應(yīng)晶體或膠體?? 目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持哪一類!,Dellinger Crit Care Med 2003;31:946-955,,VISEP study,G. Marx, MDDept. of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine,Friedrich-Schiller-Univers

36、ity, Jena,Germany (德國(guó)耶拿大學(xué)),30個(gè)中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),最新的（2007年）評(píng)價(jià)HES治療重度膿毒血癥和感染性休克病人的多中心試驗(yàn)！,VISEP Trial (HES vs. Crystalloid) - Patient enrolment per site -,Hemohes ® 10% Fa. B. Braun (HES 200 / 0.5)羥乙基淀粉平均分子量 200 000分子

37、取代級(jí) 0.45-0.55C2/C6 比值 6:1生產(chǎn)商推薦的每日最大用量 ≤ 20 ml / kg BW/日 ≈ 2.0 g / kg (75kg的病人≈ 1,500 ml/日)擴(kuò)容效能 130-150%擴(kuò)容效果: 中等 (3-4 hours),容量治療用藥,初級(jí)觀察終點(diǎn)： 28天的死亡率 平均SOFA評(píng)分次級(jí)觀察終點(diǎn)：達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)間急性腎功能衰竭的頻率采用血管加壓素治療的頻

38、率 (天數(shù))平均SOFA 亞評(píng)分之間的差異并發(fā)癥（含出血事件）的發(fā)生率機(jī)械通氣的時(shí)間 (天)ICU停留時(shí)間 (天)90-天的死亡率,VISEP 研究,起病24小時(shí)之內(nèi)的重度膿毒血癥和感染性休克（發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)的ICU獲得性重度膿毒血癥/感染性休克）。,納入標(biāo)準(zhǔn),年齡 1000 ml HES 嚴(yán)重的急慢性腎功能障礙 (既往已知的肌酐水平 >320 µmol/L 或需要透析治療)顱內(nèi)出血,隨機(jī)化分組時(shí)FiO2

39、 > 0,7嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷伴水腫心功能衰竭 (NYHA IV)應(yīng)用免疫抑制劑DNR-order預(yù)計(jì)生存期 < 28 days,排除標(biāo)準(zhǔn),CVP ?12 mmHg平均動(dòng)脈壓 ?70 mmHg中心靜脈 氧飽和度 ?70% 測(cè)定點(diǎn) :第1天: 1, 2, 4, 6, 8, 12 h第2-4天: Q 12 h第4天: Q 24 h,血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo),600例病人隨機(jī)分組,297 例入 HES組,303例入乳酸

40、林格氏液組,27例沒(méi)得到知情同意,34例沒(méi)得到知情同意,1例違反了合法性標(biāo)準(zhǔn),1例違反了合法性標(biāo)準(zhǔn),262 ITT,275 ITT,研究對(duì)象,N=537,24h,12h,,隨機(jī)化,入選病例,晶體容量替代治療 (Sterofundin),膠體容量替代治療直至用量上限(20 mL/kgBW)(HES),,,,,,21天,ICU前,在ICU,研究流程,,100,75,50,0,% of 達(dá)到綜合目標(biāo)的病人數(shù),25,血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo) (

41、CVP, MAP, ScvO2),Ringers´ lactate n=274,p=0.14,HES n=261,,,感染性休克病人存活率,平均 SOFA 評(píng)分,,,7.53,Mean,Ringers` lactaten = 274,3.62,SD,6.75,Median,8.0,Mean,HESn = 262,4.05,SD,7.29,Median,0.8,p,,,,,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥發(fā)病率,,并發(fā)癥,,,,

42、,,Renal Replacement Therapy and cumulative dose of HES or Ringer’s lactate by various dosage groups,P=0.007 between HES dosesP=0.345 between Ringer‘s lactate doses,,,,,,,,,,,57.6%,30.9%,0%,25%,50%,75%,,,,,,,,,,,22.8%,3

43、3.0%,0%,25%,50%,75%,死亡率 (%),n=162,n=100,,,HES < 22 ml/kg BW/day,HES > 22 ml/kg BW/day *,n=162,n=99,p=0.071,P<0.0001,* on at least one study day,HES 22 ml/kg BW/天亞組死亡率,HES ≤ 22 ml/kg BW/day n=162,HES > 22 m

44、l/kg BW/day * n=99,* on at least one study day,P < 0.0001,存活率 HES 22 ml/kg/BW,,* on at least one study day,,,HES 22 ml/kg/BW,,,乳酸林格氏液 vs. HES < 22 ml/kg BW/天,應(yīng)用 HES 10% (200/0.5)實(shí)施容量治療可以更加迅速達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。HES組發(fā)生急

45、性腎衰和需要腎臟替代治療的頻率更頻繁。兩組在28天死亡率方面沒(méi)有顯著性差異。HES組90天的死亡率有增加的趨勢(shì) (33.9% vs 41.0%) (p=0.11) 。,總結(jié) I（單變量分析 ）,HES累積用量的增加與90天死亡率的增加有關(guān)聯(lián) (p=0.0015)。 HES累積用量增加，而非乳酸林格氏液，可能導(dǎo)致腎衰和需求腎臟替代治療，并且與基礎(chǔ)的肌酐清除率無(wú)關(guān)。,總結(jié) II（多變量分析 ）,HES 10% (200/0.5)

46、 不推薦用于嚴(yán)重膿毒血癥的病人，以及其他具有發(fā)展成急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)的病人。HES的安全界限比較窄，超出推薦上限的用量應(yīng)該避免(20 ml/kg BW / day)。更新型的HES制劑是否可以安全用于有并發(fā)急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)的病人，尚有待商榷。,VISEP 研究 (HES vs. 乳酸林格氏液) - 結(jié)論 -,VISEP研究于2007年5月發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志！,人工腎?,感染 + 急性腎衰 :? Continuous Veno-

47、Venous HF = intermitent HD感染無(wú)急性腎衰 :? CVVH ??? ? no evidence today,Kellum Int Care Med 2002;28:29-37,Dellinger Int Care Med 2004;30:536-555,,羥乙基淀粉與明膠，哪個(gè)更安全？,如何評(píng)判液體復(fù)蘇是否成功,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù)液體復(fù)蘇往往隨著病情的動(dòng)態(tài)進(jìn)展，血