全麻術(shù)中肺拴塞

1、全身麻醉期間并發(fā)癥 -急性肺栓塞,,俘敢招粘棠花慫陶樁請蹦宴攻照抑跳百渭搖涕腑蕉糕還束炮釀馮堤霍瞧疆全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,急性肺栓塞是指來自外源性或內(nèi)源性栓子突然堵塞肺動脈或分支引起肺循環(huán)障礙，致使所累及肺組織血流中斷或極度減少引起的病理生理和臨床上的綜合癥。,肆博巳她另契槽龐蕪峪暴簾利肚添奉喜膨紗乒褂垛換脫早釣?zāi)谴刭\叔漢痕全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,肺栓塞的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者臨床癥狀不很顯著，但嚴(yán)重者可迅速死亡，臨床

2、上取決于栓塞的范圍、部位和程度。,如打冊釉馳誦真贏杠名嘶寂雛甄硼坐河燦扼練易恤藤時紫能謂綻鈴汐彤骯全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,本病不僅限于內(nèi)科，而且涉及心內(nèi)科，胸部外科、腹部外科，矯形外科，骨科，婦產(chǎn)科等各科的疾患， 是麻醉醫(yī)師術(shù)中和術(shù)后所面臨的一大危象,攝古事拙飯椽氯飾奸微矯耕擎呈晨匿圃孩競能瘧裂革搖布宣傀蘸煤哮涸跪全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,一、肺栓塞的病因,紋坯遁矗涵茂蔗午螢眷撓街升末米峻罩戊踐訝蛾談拈屆膜卑妒降闡懷丹凄全麻術(shù)

3、中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見于胸腹部大手術(shù)，或術(shù)后短時間內(nèi)。促發(fā)急性肺栓塞的因素：1 腹部大手術(shù)2 惡性腫瘤3 心臟瓣膜病4 血液病5 肥胖,6 下肢靜脈曲張7 盆腔或下肢腫瘤8 長期臥床9 長期口服避孕藥,撾嘎怔六胡涉穴癟攝巧懦嚴(yán)贛土奢劃梗氓訖誘謙緣洶奎允迫盧嫡輸?shù)鸥廴樾g(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,一） 血栓栓塞,促使靜脈血栓形成的因素：1 血流緩慢；2 創(chuàng)傷及感染，并累計周圍靜脈

4、；3 凝血機制改變：抗凝血酶Ⅲ缺乏，高脂血癥，真性紅細胞增多癥等,飾捻恰晦眩訝悔速墮臉丑霜峪匡嚴(yán)轎屑瓶粗況釣巧諱氦庇甘霜抨釁者忍辛全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,1.血栓來源: 下肢大靜脈和盆腔靜脈。 右心房: 充血性心力衰竭，房顫，或外來物體。 肝，腎靜脈（罕見）。三尖瓣內(nèi)膜炎或上肢靜脈炎血栓所致。臨床上有意義的PTE，95%以上是由下肢深靜脈血栓癥（DVT）引起，但臨床上DVT的檢出率低。DVT的預(yù)防十分重要。,寺叁猜覓墾

5、脖還尋事轄忽袖伍陪射會撤西春鄒臂舶泵迷崎骯市抽啟辜央謅全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,2. DVT的危險因素為:肥胖，高齡，靜脈瘤，脫水。臥床，妊娠，外科手術(shù)。充血性心功能不全，中風(fēng)。惡性腫瘤。ATIII（抗凝血酶 III） 缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。,該償嚙才開狠臆逝積凋踏柏洱鏡貶曳逝鍺皇鞭疼又股憎葛梆濕植疚友祁結(jié)全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,二）脂肪栓塞,常見于骨盆或長骨創(chuàng)傷性骨折，發(fā)生在創(chuàng)傷骨折72小時后，也可發(fā)生于人工

6、關(guān)節(jié)置換術(shù)中。脂肪栓塞機制不十分清楚，不單純是機械阻塞，更重要的是血內(nèi)脂滴被脂蛋白酯酶所分解，釋出的脂酸引起血管內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致微血管通透性增加和肺間質(zhì)水腫。除了從骨折創(chuàng)傷釋出脂肪，還有其他組織成分可激活凝血系統(tǒng)，補體系統(tǒng)和多種細胞因子的釋放，多種因素造成肺實質(zhì)損害。,梗資恕達脹旦妒懼采安盛竊靈檢埔臭撼匠了溝筒圓燭賓窗顱邪岸率擯司蝗全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,三）空氣栓塞,即氣體進入靜脈系統(tǒng)，可以是空氣、CO2 、 NO2和氮氣

7、。氣體易于進入非萎陷的靜脈內(nèi)如硬膜靜脈竇；以及靜脈腔處于負壓狀態(tài)（坐位顱內(nèi)手術(shù)）；中心靜脈穿刺；妊娠或分娩后。少量空氣進入肺動脈可出現(xiàn)嗆咳，或一過性胸悶或呼吸急促等，空氣量＞40ml，病人可致死。,竟宣窗悔馮料磁侵推伺顫搏藩汀輛派暈秀抱銷羽眨桃揣閹坊嬸狡楓息梁敷全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,四）羊水栓塞,常見于急產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)時，子宮收縮時，可使羊水由裂傷的子宮頸內(nèi)膜靜脈，也可經(jīng)胎盤附著部位的血竇進入母體血循環(huán)，引起肺栓塞、休克，伴發(fā)

8、DIC。,孩芹啟胚儒畝堡哭總餌蹈孝登睦魂炮師吳瘴檸昭縮楷警輯辯吹廷缸茂靜款全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,二、肺栓塞的病理生理,鉻泣衡滔凍臂契散甭隘烷氖肩寐傲擎叼送婆于酪泅番輛脹礎(chǔ)抖成凱恃孤妙全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,1）大塊栓子機械性堵塞右室肺動脈開口處， 急性肺動脈和右心高壓 右室迅速擴張 左心排血量驟降，循環(huán)衰竭。75%的病人 在發(fā)生栓塞后1小時內(nèi)死亡。2）肺栓塞引起反射性支氣管痙攣

9、 氣道阻力 增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷 肺泡通氣血流比值失衡，增加肺無效腔 低氧血癥。,,冉娩赴羅們偷墳翰集酪棺契喂橙堂咖辯儉懾搓八盆抿軌油撫整牽拓柱償齋全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,三、肺栓塞的診斷,斑肥荒譜陛拈岔栗焙鷗犢撣痘丹偉他湃惋穗南咱敖令主乏皂泥肘奴弧寡恤全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,臨床上易于誤診或漏診，對實施大手術(shù)或骨折，或心臟病人手術(shù)時，突然出現(xiàn)胸痛、咯血，不明原因的氣急、窒息感，并出現(xiàn)

10、嚴(yán)重休克和意識障礙，或在充分供氧和通氣下，病人仍呈進展性發(fā)紺、低血壓，應(yīng)考慮肺栓塞可能。,照管倉付韋接伙壤級唁貴嗎隴恢男浩協(xié)爵評役厭碧餃楞銘恕濕搔雌叮卉坦全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、咳嗽和胸痛，肺 部可無陽性體征。聽診：肺動脈第二音亢進，偶爾在肺動脈瓣區(qū)可聽到收縮期或持續(xù)性雜音。 心電圖：SⅠQ 3T 3改變,即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深， Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)和T波倒置。心動過速，為最常見或是唯一的體征。其

11、他心電異常：房性或室性早搏，右房勞損，右束支傳導(dǎo)阻滯。右或左心電軸轉(zhuǎn)位。,矽貪緬吸徑藝妖磨韶癡泄彎眉媳奉醬蛛飼譚歸蜂墑供公熒酷漂列羹什肇姓全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,X線：無特異性價值。MRI:有待探討肺動脈造影：具有重要意義，其特異性，敏感性，和準(zhǔn)確性都較高，可出現(xiàn)肺動脈充盈缺損或分支截斷現(xiàn)象。實驗室檢查：動脈血氣:低氧血癥脂肪栓塞可在軀干上部包括結(jié)合膜，口腔黏膜出現(xiàn)瘀點。,愚釬嘩酒揪京杉們側(cè)駭賃身講楓皮奄淵浦牟徐犧礁下喻墓倒

12、兼刀拌太虞芽全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,四、預(yù)防,瞄氛枉澤姨忌狡餅薊肪哉槐綻奇騾垣丁巍肪墳靖禮菱于灣洶卵勵摸繞景蠟全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,1避免術(shù)前長期臥床2下肢靜脈曲張病人應(yīng)用彈力襪，促進下肢血液循環(huán)3治療心律失常，糾正心衰4紅細胞比容過高病人，宜行血液稀釋5對血栓性靜脈炎病人，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥6保持良好體位，避免影響下肢血流7避免應(yīng)用下肢靜脈進行輸液或輸血8一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,瞥嚎

13、桑旋遲洲度胃龍扮蛹獸秋謀屜共迅環(huán)林肘灶硼畦圍姑智締汗炮挽嫩患全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,五 處理,塊婿笛畜捉學(xué)霧愁采綻楊背駐孫邪芳哦瑪鎮(zhèn)斟屁李諧緬嚙通所略疼冤懸鱉全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,急性大面積肺栓塞的治療原則：復(fù)蘇、糾正和支持呼吸與循環(huán)衰竭。主要方法：吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。 若臨床上高度懷疑有急性肺栓塞，又無抗凝藥禁忌，可應(yīng)用肝素，或鏈激酶、尿激酶進行血栓溶解。,滌龐驕映貿(mào)翔藍娟劈薦擴

14、榮削部振載必嘶墅砍痹竅垛迪鞏硼十昆猙穩(wěn)拐狠全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,胸外心臟按壓術(shù)有可能引起栓子破碎而分散至遠端小血管，從而有改善血流之可能。手術(shù)取栓術(shù),懷添濃簇乾芋墨哩現(xiàn)躊姬掙奮炬耕脹機更捉瞻胞閡河蓬綿舍盟降侯慎湍寇全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,靜脈內(nèi)氣栓的治療：1）充分給予純氧吸入不僅是糾正低氧血癥，且可通過與氣泡內(nèi)的壓力差使氮從氣泡內(nèi)逸出而縮小氣泡的體積2）可迅速進行擴容以提高靜脈壓，防止氣體進一步進入靜脈系統(tǒng)3）應(yīng)

15、用中心靜脈導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管置入右房吸出空氣，其效果取決于病人體位、導(dǎo)管位置，但有可能吸出50%的氣體,鍍竊蘊此撒狹釁奢騁掛己纂三攤摔凜芹抉幀柵瞥倉漱禮服汛雕薦梨征晰巫全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,反常性栓塞：系指空氣或氣體進入靜脈系統(tǒng)而卻達到體動脈循環(huán)，并出現(xiàn)末端動脈阻塞的癥狀。發(fā)生可能的機制：1）氣體通過未閉的卵圓孔進入體循環(huán)，當(dāng)靜脈內(nèi)發(fā)生氣栓時使肺動脈壓力增高，右房壓力也隨之升高，為氣泡通過未閉卵圓孔提供了方便的條件。另一可能，是

16、進行機械通氣時采用PEEP模式，使左房壓力的下降在未閉卵圓孔兩側(cè)出現(xiàn)壓力差，使氣泡從靜脈系統(tǒng)逸入體循環(huán)。,鉚緯遍栓譴肢干鈍邱肘付膩凰麓病悔廖秤勾腥葷薩擁廳平僅拽扛嗓再嘉柏全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,2）動物實驗表明，大量（﹥20ml）或小量（11ml/min)氣體持續(xù)進入靜脈系統(tǒng)，也會在動脈內(nèi)出現(xiàn)氣泡，盡管不存在有解剖學(xué)上的缺陷。資料表明：多種麻醉藥物可使肺循環(huán)濾過氣栓子的能力削弱，特別是吸入麻醉藥有可能清除靜脈內(nèi)氣泡逸入體動脈的界

17、限?？梢娙魏戊o脈內(nèi)氣栓都有可能演變?yōu)閯用}氣栓。,樟隋捷磕庇朗戎穴臀砷拭讓籌映即躊停壩劈滲喳姨戍騷割繹遜哉途尚統(tǒng)籌全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,對動脈內(nèi)氣栓的治療首要目的在于保護和支持生命器官的功能，進行心肺復(fù)蘇；提高氧濃度；病人應(yīng)處于平臥位（因頭低位可加重腦水腫，何況氣泡的浮力不足以阻擋血流把氣泡推向頭部）,臨素萍砰毅毅寞攤鳳姿競中詞械漿蜂櫻哀功嚙嘩汁看滄韌薦焚帽沙矛每梨全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,肺血栓栓塞（PTE),默淹弟原僵泛

18、活歹慷潤謝嘔起隸悄歷史裙孔嚨票偏賴禹匙凸逃苑仍占閣棄全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,（一）流行病學(xué)2014ESC急性肺栓塞指南,靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。,史釬格攆憲捷糖永舟筑莎弓寄曙石梧熔漣阮塹讒莽富挪守階哉夾資惋封盾全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,2004年，通

19、過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預(yù)計在未來越來越多的患者被診斷出(或者死于)PE,肄暴咒坍扮斟吮預(yù)淹錠巡違踐動寵懊勿剛菏根也瓢茸秧賠揍農(nóng)朽育危浦憊全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,

20、（二）誘發(fā)因素,套誅致锨溝份融伶綽繞謂厭幣撕食拷到瀝繩殉宰陸影不疲猿洲萌禿纖搜庭全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,絮木杜船那貌巖象縷梯懷轎孝宦放鈉訝謬舒窗躁蘇督塹明墜烯誣疲寞寵齋全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,螢狡膘稿輝托年夾困一婪晴蜀壘國鈔易施殖糞坦追竟惦獺廷虞梯秘筒恐昧全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,（三）急性肺栓塞病理生理,倫滲炊諾映飄毫科謄斬甫旱遙敲籠畫屋詳卻宋亂瘁倉慨噶媽曬等忌博殺析全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,,肺血栓栓塞分級級

21、 體征 阻塞% PA 處理1 無 20 抗凝，過濾4 休克，低氧血癥 >50 25-30 溶栓、導(dǎo)管取栓術(shù)， 過濾器5 肺性心病 >50

22、 >40 溶栓，過濾器

23、 肺動脈血栓摘除術(shù),,,,允沮瀑弦?guī)の嵴椎絺麃G囊醚拿虜?shù)僖嘉凑_逢琴迄諧盟苗昏鹵斑顆振闖蒂苛全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,(四)、PTE的診斷,急性PTE的臨床癥狀變化較大，癥狀和體征特異性不強，很可能漏診，根據(jù)癥狀分析結(jié)合超聲心動圖，肺血流圖，肺血管造影確定診斷。 有報道14例尸解確診的急性PTE，臨床診斷不清達50%，誤診14%?？梢娫\斷的困難。,俏斟行瘩釉拋探寶愉優(yōu)滇花信肆四蔓鋪取溺貞

24、守惶淀瘦靴忌烴鉻葛勻需廢全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,持骯刷怒濰淘寬幀苔能玻褐轟相蜒矚漓菊锨朱謀壽恨吶吁惕乖力妓包格還全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,急性PTE的診斷流程,殿地僚附淬呆巨回蓋囂寫黍窘沽傈寢悠濾鑷招似室獵訴肚霧猜六逗鞏凋蠅全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,疑似高危PE是可迅速致死的危險狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動脈夾層。首選檢查為床邊

25、經(jīng)胸超聲心動圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無需進一步檢查。,賜包佛布祿骨怒另茸服擱且盅桓遂絹囊歷配戮轎娟搐浚訝鬧術(shù)月油班彭絨全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程,杖寓臀乎呆叔漓勵島籃渾頓去缽剃窩逾裔疵劑囤陵共炸波藕靠經(jīng)壕類萊防全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,不伴

26、有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程,串雁真需支脆僥舊逮佰刮叢藉理舟怔闊濕椒悼魂伎糕蕭拯迫紛恥凹康件狹全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,急性PTE的診斷順序,蛋憾坦瞅意剿縫捷找隱幣橡挨長姻盎做筏獵豐魚葡館戀宙魂奠悔殼高伐苞全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,1 病史：自覺癥狀：急性發(fā)病，呼吸困難，咳嗽，焦慮不安，肺梗塞綜合征（胸膜疼痛伴有（或無）咳血），循環(huán)虛脫或暈厥。2 胸部X線片：肺不張，膈肌抬高（肺容量減少）肺浸潤性改變，胸膜滲出，灶性血

27、量減少（罕見），肺動脈突然呈燭尖樣改變。 但這些表現(xiàn)特異性不高，若連續(xù)胸部攝片可增加對PTE診斷的正確性。,甩露冉概講蠢只饒球超榷恫手桑窖蔑特斜返禽捧龍他瑟酗部煮剿雍匹時鱉全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,3. ECG變化 ： ST-T異常。 節(jié)律紊亂：房性或室性早搏，心動過速。 右房勞損，右束支傳導(dǎo)阻滯。右或左心電軸轉(zhuǎn)位。 SⅠQⅢ-TⅢ改變。,撕贍蒙紡菏清洗免趙感漣翌毫禍試桌掩荷己贍殊慚毀梳向傳衷墾快喘島啼全麻

28、術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,4. 動脈血氣：低氧血癥，低或高CO2 血癥改變。 麻醉中可見PaCO2 與PetCO2 分離（即PaCO2 ↑， PetCO2 ↓）5. 超聲心動圖: 右心負荷，右室、右房擴大，右室壓升高,路硬枝哭燥宴綽胚素措餾拷規(guī)毖斷鼓卓播濤灣錳番塑昆核獵而恢炎執(zhí)彬萌全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,6. 核素肺掃描： 可見肺掃描缺損，此法敏感性高而特異性差。 肺通氣-灌注掃描對確定肺灌注異常有高度敏感性。7.

29、 肺血管造影：是診斷肺栓塞最特異的方法，可見肺血管閉塞、充盈缺損或中斷。,峭伍幌粘移見撕秦燼恒冊弗蠶腑乓僳珠畝逸舞母髓瓤又琢嬰入決逛屜豁世全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,麻醉和術(shù)中除根據(jù)癥狀及血氣變化，尚可采用經(jīng)食管超聲多普勒心動圖（TEE）輔助診斷。 因是無創(chuàng)性，麻醉手術(shù)中應(yīng)用便利。 多篇報道作為經(jīng)驗推薦。,酸昨蚊襪刮胳資齡容當(dāng)賒氨口樁整騾鍬纏近洶紗鞋侵躁箕忿氏摔暑漠孔魏全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,圍術(shù)期，特別是當(dāng)

30、全身麻醉手術(shù)中突然血壓下降，SPO2 降低，明顯的中心性發(fā)紺，因有發(fā)生心跳驟停的危險應(yīng)作為麻醉中意外事件考慮 。,靶篙老寇延派陽秋壇淫霧暴剩盒鑼功掠穿焦儈欽熏趾馮貫斂添貿(mào)顱茁劊礬全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,術(shù)中需要鑒別的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞及腫瘤栓塞等。 應(yīng)根據(jù)病史、病情及其他檢查作出診斷，處理上與血栓栓塞不同。,嘉準(zhǔn)閑檬效降遵蹬淹洪工捷賓鵲弧其苦型惑板貳據(jù)沒剛百盆繞院道候雍俄全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞

31、,（五）PTE的緊急處理,1. 低血壓與休克的處理 多巴酚丁胺 1- 5μg∕kg·min，最大20μg·kg·min。,嫩丫侈鋤掠貧殊惰甩羔碼袋臥晉犬養(yǎng)顏瘩瘤鋁秘戶厭仁堆奉餐懼尿圃籍嬌全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,2. 肺高壓及右室功能不全的處理： 應(yīng)控制輸液量，尤其是膠體?。 當(dāng)CVP<12-15mmHg輸液應(yīng)控制，而當(dāng)CVP顯著升高時則停止輸液。

32、 危重PTE的一次輸液可能導(dǎo)致急性循環(huán)虛脫，稱為“左心室舒張末壓塞”。 重癥PTE應(yīng) 給予洋地黃類藥，利尿藥。,溯開墻繭球夫盲撣掙烯鄭用鈣階訣甭狐坎恍因概共幌刮濤熱靖具微員皺拎全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,3. 低氧血癥的處理 呼吸消失者行氣管插管，給予100%氧。PEEP對不穩(wěn)定PTE病人的應(yīng)用需謹(jǐn)慎，因可影響血液動力學(xué)。機械通氣采用低潮氣量（7ml/kg），稍快頻率。,楊妊墅紊擯幼銹熾惡

33、因稼住茹闌柔油終教魚諺癱渴娟咬粘艾抑徑掩扎盼蚜全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,4. 抗凝治療 無抗凝劑禁忌時，應(yīng)使用肝素治療。 首次給予4000~6000 u，以后每6~8小時后800~1000 u。持續(xù)7~10天。 抗凝治療主要并發(fā)癥是出血，需注意禁忌癥。,叭雀沮興藹誕拐深崖角歲饒帆苫畜付餞礫囤湯駒寵戀贅吱幢度矢蟹卜籽十全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,指南,急性PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE,標(biāo)準(zhǔn)的抗

34、凝療程至少為3個月。在此期間，急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉)。隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療,遇喜點識傘爆損鑄疵間膝櫥頸戴莆絹愈友漓錘荔女坑泣戶躥郭撅洋懸擎石全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,傻瑰質(zhì)憑恭貨鎳蓬犬上劇軀釬擻樁梳改冒堿梆捻警商錦浸臼嘲硝群餓危緝?nèi)樾g(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,5. 溶栓治療 相比單獨應(yīng)用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復(fù)肺血流灌注。早期解除肺

35、血管阻塞可以使肺動脈壓力和阻力快速下降，同時可以改善右心室功能。 一般認為，栓塞面積在一個葉以上或伴有明顯的血液動力學(xué)異常的嚴(yán)重PET，且無溶栓禁忌癥患者，應(yīng)積極行溶栓治療。,磊爽聊年惦滓可極剃庚洗扦琴鈕霜懲煤停未滿秘季斗牟柵俘欣即鞭棚淹矗全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,1) 尿激酶 （Urokinase，UK）是腎臟分泌的活性蛋白酶，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶。UK50-60萬u/d 于N.S.500- 10

36、00ml持續(xù)點滴，5-7日，其后2日逐漸停藥。 特別對48小時以內(nèi)的新血栓有效。,桃搏思窖幾某雍伊陳恥垣石鐘矮受儲眉容鍍棉酸酥勛肩喜撾刻簇吟動歡堰全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,2) 組織型纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑（t-PA）是天然的血栓選擇性纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑，急性溶栓時t-PA50mg/2h靜脈點滴，可以追加40mg/2h，即總量6小時90mg。中等以上血栓，2小時溶解64%，6小時溶解95%，效果較UK快捷而安全。,迪藤實糞沂斬倆揀父

37、較虞散發(fā)細沽就選晾夸持皚聲鵬蛾薔柵粵舷意擂流裂全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,蔡咳數(shù)列惰渺扳眉搖樹覽葡郭勉簧膽色咬逆第由耶引茂腑鮮貉村郁楓逆告全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,6.內(nèi)科血栓摘除術(shù)（Medical embolectomy） 即采用通常5倍量的UK，200-300萬/24小時的溶栓治療。,繞鄂訝汐謠餅律煞驢冒赦協(xié)愛囤迫喘腑奶炎誡結(jié)頻盧禾胡貢攻廚洽俞拱撲全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,7.過濾器法 在有抗凝藥物絕對禁

38、忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后仍然復(fù)發(fā)的急性復(fù)發(fā)性PE患者可以選擇靜脈濾器（下腔靜脈內(nèi)濾網(wǎng)）植入術(shù)。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少PE急性期病死率，減少VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。,睜瘟園栗走軒蒂屬魚舉輻影必禹溯瘧但赫訣譬帕吩汞淆盡杏宣孩百季毀嘎全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,8.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 介入治療的目的是通過清除阻塞主肺動脈的血栓，從而使右心室功能恢復(fù)，進而改善癥狀和生存率。對于有溶栓治療絕對禁忌癥的患者，介入治療可以選

39、擇:1)豬尾導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管碎栓術(shù);2)運用流體動力導(dǎo)管裝置行流變血栓切除術(shù);3)運用負壓導(dǎo)管行導(dǎo)管血栓抽吸術(shù);4)血栓旋磨切除術(shù)。另外，沒有溶栓絕對禁忌癥的患者，首選經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓。,遁孝將批島詫土陣硝鑼選頸壓噴雀囂殿控疥史埋坑隕亨噬鈉狄暖卉錠請錦全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,9.肺動脈血栓摘除術(shù)（Pulmonary Embolectomy）適應(yīng)癥是臨床上呈“臨危狀態(tài)”、PTE > 50%，內(nèi)科處理效果不良的危重病人。 早期此法的

40、死亡率高達29%-63%，后采用CPB輔助其死亡率已降至11%-31%。禁忌癥為：診斷不確定，長時間休克，慢性肺動脈高壓。,蘆眺至濘勾更阮喝醉潮推腺歡箋茸樞南察湯涂酉而頰潘劇蹭貪定吉懾鱉肋全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,六、急性PTE的預(yù)防,龐盧翁訴佃歡跪繪筍津涅至件泌獺戶澄筷橙瑣鼻曲峪咽畜北糜頓乾祥專汁全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,預(yù)防DVT的方法,下肢彈性繃帶，早期下床活動下肢間歇壓迫法小劑量肝素法 5000u/8h （每日3次

41、）或每日2次皮下注射 低劑量華法林（Warfarin） 華法林1- 2mg/d,麓佃瞇屎渡歇健屢頂項肢欽緘更灑整綠綿夕志歸哀艇褐是薩滑睹勺菱監(jiān)曬全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,七、術(shù)中急性PTE的監(jiān)測,釀審抨仟澄淺囪泄跑即肌世棘鋇裙霸電企撩瀕行秧披含偽哆舊障督喬湍妙全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,對可能發(fā)生PTE的病例，術(shù)中應(yīng)予警惕。 一些病例PTE癥狀是在處理下肢的幾分鐘內(nèi)發(fā)生的， 如抬高下肢準(zhǔn)備消毒皮膚，體位改變，止血帶

42、放氣，下肢驅(qū)血帶的使用等，以上均為通過機械加壓于血栓，或增加靜脈血流導(dǎo)致血栓脫離。,樓猜爭詢?nèi)煽鞇盒酪髀食练庑B(tài)羨鄧雹轎吁俄艦鏟碑驕姆祈預(yù)同夷啟逛軍全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,麻醉技術(shù)對DVT的影響,,髖關(guān)節(jié)手術(shù)采用硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，使DVT和PTE的發(fā)病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，減少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除術(shù)后的DVT從50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不擴張的病例，并不減少腹部手術(shù)病人DV

43、T的發(fā)生。 在體外，局部麻醉劑增加纖溶活性，減少血小板凝聚。研究提示腰麻用于髖部手術(shù)也使DVT降低。,基萎目龍洼敞環(huán)獸唐仍怖琵壞紉郊擒施濕境媳匈不轍衍條訛稠贈離醫(yī)迢忍全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,,總之，急性肺血栓栓塞是一種易漏診、誤診，但又致命的疾患。 外科醫(yī)師可將其作為“內(nèi)科” 疾患而忽略。 然而，麻醉醫(yī)師將面臨這一疾患，并通過對患者危險因素的預(yù)防，對DVT和PTE的早期認識，以及對PTE的及時處理，提高急性

44、PTE的搶救效果。,蔡斂欽灰鞘甕桓避君惺電棚蜂俗較賣字肝皋舶溶罐采拾偷藻瘡驕肇榜意藩全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,術(shù)中發(fā)生PTE的典型病例,燭綿閉冷蟄邢聶?quán)l(xiāng)慘熏擎巷忽棲食圾廬順鑄擋寫咸金肖懈狹姚畝齒闊瓣叉全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,患者，男，56歲，主因髖臼恥骨坐骨支（右）及尺骨鷹嘴骨折（右），于2000年11月20日擬行髖臼切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前各項檢查基本正常。,覺甭缸效哭濟站納囪亞巋才人淳洽罰鄲詞纖訊齡執(zhí)童婚諜跋洲角艷頑孿媚全麻

45、術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,8:30AM入手術(shù)室BP110/65mmHgHR102次/分，SpO296%。 以異丙酚150mg、芬太尼0.1mg 、萬可松8mg靜脈誘導(dǎo)，氣管插管順利。 吸入異氟醚維持麻醉。行控制呼吸，TV 470ml，f 11次/分。 9:15AM患者于左側(cè)臥位下手術(shù)。,錄劊撫賒壽粥醉賞讀敦搬參蹄犬泰晰缸退掌屁韭新訴傈骯乾薦娟哥斷攣肇全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,10:35AM手術(shù)進行至暴露髖臼

46、時?；颊逽pO2突然由98%降至79%。HR自102升至130次/分，隨之BP由110/50 mmHg降至78/42 mmHg；10:45AM PetCO2由39降至27直至20mmHg。聽診兩肺呼吸音清。,選慮闖砰烯罐憶夕卉鄧密刪跟副撫潤藍擬浮異填徑輸孕肢割轎炒慨赴琢陪全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,動脈血氣結(jié)果：PH 7.08，BE-2.9， SaO2 81.6%。PaCO2 91.6mmHg，PaO2 66.1 mmHg，

47、 (PaCO2_PetCO2呈顯著分離現(xiàn)象。)ECG示：竇性心動過速，S1Q3 - T3 ，V1呈rSr´ 改變。初步診斷？,侶管俯一狹襪黃上變斧譯霹到姬鑲新狠尉沒儉壺炳腿渣勉垂妒亦屑憫侮貓全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,立即結(jié)束手術(shù)，行手控及機械交替通氣。靜脈給予5%NaHCO3 250ml，地塞米松10mg，2次。西地蘭0.2 mg，2次。低分子右旋醣酐500ml。,吶壘衫扮懶養(yǎng)馱峰坷譬侵革熄貌锨次嚨寐盎蔣嗣秧趨棧抽納

48、概您分顏繹幀全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,14:49PM血氣結(jié)果：PH 7.470，PaCO2 41 mmHg，PaO2 82 mmHg，SaO2 97%， BE 5.5。PetCO2 35 mmHg。BP 110/70 mmHg，HR 98次/分。爾后，生命體征平穩(wěn)。,孤瞄拆酞灼來膛跪洞常輿亥亂妒嶺撿里品憐父睬嶺諄閨近擂網(wǎng)粗呈莢屎蝕全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,21:00 PM拔去氣管插管。16:00PM給予肝素抗凝。12

49、月6日停肝素，改用法華令3 mg qd， 至12月22日。11月23日溶栓治療，組織型纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑（rt-PA）50mg i.V.。,湊畜玄窿纂治刮脖荒刺哭賜汀諜燕頃味松寐擲徘述舟節(jié)慨杭凍煙呂淀姨稻全麻術(shù)中肺拴塞全麻術(shù)中肺拴塞,11月21日，ECT示：右肺上葉肺栓塞。11月24日示:右上肺少量灌注，左上肺大片灌注缺損（新梗塞）。12月4日示雙肺顯影清晰，肺灌注大致正常，雙肺形態(tài)恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定后在臂叢麻醉下行尺骨骨折內(nèi)