高血壓合并腦動脈狹窄時的降壓策略賀燕

1、高血壓合并腦動脈狹窄——降壓策略,,山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 賀燕,,,腦動脈狹窄時-降壓治療中應該關心的重要問題,高血壓的流行趨勢及危害 解放以來,我國人群高血壓患病率逐漸增加，1959年15歲以上患病率5.1%，1980年為7.7%，1991年為13.6%；2002年成人患病率為18.8%。2002年比1991年增加31%。2002年高血壓人群的知曉率、治療率和控制率分別為30%、25%和6%。

2、我國每年新增高血壓患者1000萬。估計現(xiàn)患高血壓2億人，55歲以上正常人，在未來的生命過程中將有90%的可能發(fā)展為高血壓。高血壓是最常見的慢性病，常見并發(fā)癥是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎臟病，并且是這些疾病致殘、死亡的最主要病因；我國心腦血管病發(fā)生和死亡者，一半以上與高血壓有關。如果不采取有效防治措施，我國高血壓患病率將持續(xù)上升，心腦血管病發(fā)生和死亡居高不下的狀況就難以遏制。這也是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面對的主要臨床問題。,腦動脈狹窄時-降

3、壓治療中應該關心的重要問題,腦動脈狹窄時-降壓治療中應該關心的重要問題,腦血管病包括腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)生有關。腦卒中患者中高血壓占50-60%。腦卒中年復發(fā)率約4%?？刂聘哐獕菏悄X卒中二級預防的關鍵。 PROGRESS研究亞組分析提示降壓治療對伴高血壓或非高血壓的腦血管病患者均有益；對出血性或缺血性腦卒中病史者也均有益。其中中國1520例患者，隨訪6年表明，降壓治療對中國腦血管病患者的益

4、處更大，不僅明顯降低腦卒中發(fā)生危險，而且也減少了總死亡危險。,腦動脈狹窄時-降壓治療中應該關心的重要問題,降壓治療目的,增加腦卒中風險？,降壓治療的注意事項,血壓升高無疑會加重動脈粥樣硬化，導致動脈狹窄甚至閉塞，引發(fā)各種類型卒中，但是不恰當?shù)闹委焻s會成為卒中加重的重要誘因，也是國內(nèi)外降壓治療中爭議最大，最多的臨床實踐問題。,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,高血壓患者降壓治療中會增加缺血性腦卒中風險嗎？,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致

5、卒中加重,病例1：簡單病史?女，51歲主訴：高血壓降壓治療后右上肢麻木無力3個月現(xiàn)病史：高血壓3年，最高160-170/100mmHg，未服降壓藥。5月6日，發(fā)現(xiàn)血壓升高至220/150三天，而入住某醫(yī)院診斷為原發(fā)性高血壓，檢查查頭顱CT正常。5月12日，開始應用降壓藥，給予倍他樂克50mg，Bid，拜新同30mg，Bid，海捷亞1片（晨），住院20天，出院時血壓120/80mmHg，但有時不穩(wěn)，出院時加海捷亞1片（午），出院后自

6、測血壓，110/60-70mmHg6月15日，出現(xiàn)右手力弱，逐漸加重，頭顱CT有腦梗死,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,5月3日，降壓治療前，頭顱CT正常,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,6月16日血壓降至110/60mmHg，患者出現(xiàn)右側肢體無力，頭顱CT出現(xiàn)腦梗死。注意病灶在腦動脈分水嶺區(qū)域。,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,6月22日，頭DWI，右側無力持續(xù)存在,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,7月10日，DWI

7、和MRA，右側肢體無力加重,←,白色箭頭處為左側頸內(nèi)動脈末端嚴重狹窄,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,回到治療前的頭顱CT：正常，動脈狹窄未必有梗死。動脈狹窄顯然先于梗死存在，那么卒中發(fā)作和進展與服用降壓藥物后血壓降低有關嗎？,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,這個病例給我們的啟示：CT正?！?220/150→110/60→特征性腦動脈分水嶺區(qū)域梗死①頭顱CT正常并不代表腦動脈沒有狹窄②顱內(nèi)動

8、脈狹窄的存在，增加了降壓過程中出現(xiàn)腦梗死的風險,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,病例2：簡單病史男性，58歲，8月25日晨，感頭暈到當?shù)匦l(wèi)生院就診，血壓160/110mmHg，給利血平1mg靜脈降壓、血塞通輸液，血壓降至100/60，患者頭暈加重，停利血平。中午12時，出現(xiàn)眼花、視物模糊、急至當?shù)蒯t(yī)院，當時查視力：右眼0.5，左眼0.8，眼底未見明顯異常。頭顱CT：未見明顯異常。患者視力繼續(xù)下降。下午17時患者視力僅余眼前手動。8

9、月26日（次日）送我院急診。查體：神清，雙眼視力眼前手動，余神檢正常。既往有高血壓5年，間斷服用降壓0號，血壓控制不良，高脂血癥數(shù)年，未治療，一年內(nèi)反復發(fā)作性眩暈、視物模糊，輸液后緩解。病人此次頭暈發(fā)作高度懷疑后循環(huán)缺血。,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,該病例中給我們的臨床教訓以頭暈為主訴的患者，一定要詳細問診，尋找病因。病人已經(jīng)出現(xiàn)可能是后循環(huán)缺血導

10、致的頭暈癥狀了，切不可盲目降壓，尤其是快速降壓。如果高度懷疑后循環(huán)缺血，要盡快進行磁共振檢查及血管評估。有腦動脈狹窄，增加了急性期降壓治療的風險。頭顱CT正常不能說明動脈沒有病變，也不能排除后循環(huán)缺血,降壓治療中的醫(yī)療風險-導致卒中加重,總結上述病例，有以下特點：就診時血壓高，降壓治療前有或無腦缺血癥狀。快速、比較大幅度降壓。出現(xiàn)腦梗死后，血管檢查均發(fā)現(xiàn)有嚴重的一條或多條腦動脈狹窄。降壓治療前頭顱CT正常。因此有嚴重腦動

11、脈狹窄的存在，可能會增加降壓過程中出現(xiàn)腦梗死的風險,降壓治療的注意事項,有腦動脈狹窄患者降壓時需要注意什么？,降壓治療的注意事項,病例3：簡單病史女性，52歲，高血壓12年。2002-2006年，3次TIA（發(fā)作性左上肢麻木無力）。不規(guī)律服用降壓藥，血壓高時服用數(shù)天中藥降壓丸，很少測血壓。2007年，左側輕癱，診斷腦梗死。2006年-2007年，卡托普利25mg bid，偶爾測血壓，BP：130-160/80-100mmHg，多數(shù)

12、時間在140-160/90-100mmHg。阿司匹林50或100mg/日，TCD（2002年）診斷：多發(fā)顱內(nèi)動脈狹窄（RMCA和雙側ACA）2007年7月BP：160/100mHg，?？ㄍ衅绽o洛活喜5mg QD，停阿司匹林，給波立維75mg QD，立普妥20mg QN。2007年8月復診BP：140/90mHg。處理：海捷亞1片QD，余藥同前。2007年9月—現(xiàn)在BP：120-130/70-80mmHg，用藥：洛活喜、海捷亞、

13、立普妥、波立維。已停止TIA發(fā)作3年。成功的控制了血壓在正常范圍，但沒有出現(xiàn)缺血性心血管事件。,降壓治療的注意事項,↙,↙,↙,↙,2007-7-17,降壓治療的注意事項,2008-10-30,↙,↙,降壓治療的注意事項,降壓治療的注意事項,病例4：簡單病史?男，72歲，高血壓病20年，高脂血癥10年?主訴：常感頭暈、流涎、頭昏沉2年? 2006年6月后循環(huán)TIA（嗜睡，左手力弱，流涎），同年顱腦MRA：基底動脈狹窄、左側大

14、腦后動脈狹窄。?2006年-2008年5月，處理:拜阿司匹林100mg/日，科素亞150mg/日，辛伐他汀20mg/晚，腦安膠囊2片bid。因病人不愿放支架，轉院治療。?入院血壓：140/85mmHg。處理：停：拜阿，→波立維，科素亞150mg/日，停：舒降之，→立普妥，停：腦安膠囊。波立維75mg，立普妥20mg，科素亞150mg，沒有給他停降壓藥。?隨診：2008年6月27日，頭暈及頭昏沉感有減輕，BP：140/90mmHg。

15、? 2008年10月-現(xiàn)在不再有頭暈及頭昏沉感，也無TIA發(fā)作，BP：130-145/80-90mmHg?病人對療效很滿意。,降壓治療的注意事項,↙,↙,↙,白色箭頭處為基底動脈嚴重狹窄，黑色箭頭為水平斷面基底動脈幾乎完全閉塞。,降壓治療的注意事項,2006年2010年,降壓治療的注意事項,從該病例中我們體會到：?高血壓合并多發(fā)顱內(nèi)腦動脈狹窄，甚至嚴重狹窄患者，是可以降壓的，甚至應該降壓。?持續(xù)、平穩(wěn)降壓很重要。

16、?血壓降至140/90mmHg以下，不低于120/70mmHg可能是安全的。?優(yōu)化抗血小板和強化他汀類藥物治療可能也很重要。,降壓治療的注意事項,1.每一個患高血壓的初診病人，除了進行原發(fā)與繼發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷外，均要進行卒中危險因素評估，要評估患者顱腦血管病變，包括頸部動脈（頸部血管B超：頸內(nèi)動脈，椎動脈）及顱內(nèi)動脈（TCD）。2.頸部血管如頸內(nèi)動脈狹窄＜50%，降壓治療參照普通高血壓病藥物治療。3.如果血管狹窄＞60-7

17、0%，高齡患者建議謹慎應用降壓藥物。收縮壓控制在150-140mmHg比較安全。根據(jù)老年人容易發(fā)生直立性低血壓的特點，強利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、α-受體阻滯劑等應避免使用，此外，如利血平、可樂寧、甲基多巴等藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，應盡量避免，以防產(chǎn)生精神抑郁等副作用。,降壓治療的注意事項,缺血性卒中急性期降壓藥物應用：除了急診溶栓治療以外，最主要的治療就是維持缺血區(qū)血流灌注，因此降壓治療更需謹慎。根據(jù)2010年最新中國缺血性腦卒

18、中急性期診療指南建議：1.準備溶栓者，血壓應該控制在收縮壓＜180mmHg，舒張壓 ＜100mmHg以內(nèi)，2.缺血性卒中后24h血壓升高的患者應謹慎處理，如血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥ 110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可使用短效藥物，緩慢降壓到病前水平，病情平穩(wěn)后24h開始恢復使用降壓藥物。,高血壓合并腦動脈狹窄——降壓策略,1.高血壓合并腦動脈狹窄可以降壓，但是一定要認真詢問病史，全面檢查