高血壓合并腦動(dòng)脈狹窄時(shí)的降壓策略賀燕

1、高血壓合并腦動(dòng)脈狹窄——降壓策略,,山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 賀燕,,,腦動(dòng)脈狹窄時(shí)-降壓治療中應(yīng)該關(guān)心的重要問(wèn)題,高血壓的流行趨勢(shì)及危害 解放以來(lái),我國(guó)人群高血壓患病率逐漸增加，1959年15歲以上患病率5.1%，1980年為7.7%，1991年為13.6%；2002年成人患病率為18.8%。2002年比1991年增加31%。2002年高血壓人群的知曉率、治療率和控制率分別為30%、25%和6%。

2、我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)。估計(jì)現(xiàn)患高血壓2億人，55歲以上正常人，在未來(lái)的生命過(guò)程中將有90%的可能發(fā)展為高血壓。高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，常見(jiàn)并發(fā)癥是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎臟病，并且是這些疾病致殘、死亡的最主要病因；我國(guó)心腦血管病發(fā)生和死亡者，一半以上與高血壓有關(guān)。如果不采取有效防治措施，我國(guó)高血壓患病率將持續(xù)上升，心腦血管病發(fā)生和死亡居高不下的狀況就難以遏制。這也是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生面對(duì)的主要臨床問(wèn)題。,腦動(dòng)脈狹窄時(shí)-降

3、壓治療中應(yīng)該關(guān)心的重要問(wèn)題,腦動(dòng)脈狹窄時(shí)-降壓治療中應(yīng)該關(guān)心的重要問(wèn)題,腦血管病包括腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)生有關(guān)。腦卒中患者中高血壓占50-60%。腦卒中年復(fù)發(fā)率約4%。控制高血壓是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。 PROGRESS研究亞組分析提示降壓治療對(duì)伴高血壓或非高血壓的腦血管病患者均有益；對(duì)出血性或缺血性腦卒中病史者也均有益。其中中國(guó)1520例患者，隨訪6年表明，降壓治療對(duì)中國(guó)腦血管病患者的益

4、處更大，不僅明顯降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)，而且也減少了總死亡危險(xiǎn)。,腦動(dòng)脈狹窄時(shí)-降壓治療中應(yīng)該關(guān)心的重要問(wèn)題,降壓治療目的,增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)？,降壓治療的注意事項(xiàng),血壓升高無(wú)疑會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，引發(fā)各種類型卒中，但是不恰當(dāng)?shù)闹委焻s會(huì)成為卒中加重的重要誘因，也是國(guó)內(nèi)外降壓治療中爭(zhēng)議最大，最多的臨床實(shí)踐問(wèn)題。,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,高血壓患者降壓治療中會(huì)增加缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)嗎？,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致

5、卒中加重,病例1：簡(jiǎn)單病史?女，51歲主訴：高血壓降壓治療后右上肢麻木無(wú)力3個(gè)月現(xiàn)病史：高血壓3年，最高160-170/100mmHg，未服降壓藥。5月6日，發(fā)現(xiàn)血壓升高至220/150三天，而入住某醫(yī)院診斷為原發(fā)性高血壓，檢查查頭顱CT正常。5月12日，開(kāi)始應(yīng)用降壓藥，給予倍他樂(lè)克50mg，Bid，拜新同30mg，Bid，海捷亞1片（晨），住院20天，出院時(shí)血壓120/80mmHg，但有時(shí)不穩(wěn)，出院時(shí)加海捷亞1片（午），出院后自

6、測(cè)血壓，110/60-70mmHg6月15日，出現(xiàn)右手力弱，逐漸加重，頭顱CT有腦梗死,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,5月3日，降壓治療前，頭顱CT正常,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,6月16日血壓降至110/60mmHg，患者出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，頭顱CT出現(xiàn)腦梗死。注意病灶在腦動(dòng)脈分水嶺區(qū)域。,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,6月22日，頭DWI，右側(cè)無(wú)力持續(xù)存在,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,7月10日，DWI

7、和MRA，右側(cè)肢體無(wú)力加重,←,白色箭頭處為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端嚴(yán)重狹窄,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,回到治療前的頭顱CT：正常，動(dòng)脈狹窄未必有梗死。動(dòng)脈狹窄顯然先于梗死存在，那么卒中發(fā)作和進(jìn)展與服用降壓藥物后血壓降低有關(guān)嗎？,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,這個(gè)病例給我們的啟示：CT正?！?220/150→110/60→特征性腦動(dòng)脈分水嶺區(qū)域梗死①頭顱CT正常并不代表腦動(dòng)脈沒(méi)有狹窄②顱內(nèi)動(dòng)

8、脈狹窄的存在，增加了降壓過(guò)程中出現(xiàn)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn),降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,病例2：簡(jiǎn)單病史男性，58歲，8月25日晨，感頭暈到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，血壓160/110mmHg，給利血平1mg靜脈降壓、血塞通輸液，血壓降至100/60，患者頭暈加重，停利血平。中午12時(shí)，出現(xiàn)眼花、視物模糊、急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)查視力：右眼0.5，左眼0.8，眼底未見(jiàn)明顯異常。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常?；颊咭暳^續(xù)下降。下午17時(shí)患者視力僅余眼前手動(dòng)。8

9、月26日（次日）送我院急診。查體：神清，雙眼視力眼前手動(dòng)，余神檢正常。既往有高血壓5年，間斷服用降壓0號(hào)，血壓控制不良，高脂血癥數(shù)年，未治療，一年內(nèi)反復(fù)發(fā)作性眩暈、視物模糊，輸液后緩解。病人此次頭暈發(fā)作高度懷疑后循環(huán)缺血。,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,該病例中給我們的臨床教訓(xùn)以頭暈為主訴的患者，一定要詳細(xì)問(wèn)診，尋找病因。病人已經(jīng)出現(xiàn)可能是后循環(huán)缺血導(dǎo)

10、致的頭暈癥狀了，切不可盲目降壓，尤其是快速降壓。如果高度懷疑后循環(huán)缺血，要盡快進(jìn)行磁共振檢查及血管評(píng)估。有腦動(dòng)脈狹窄，增加了急性期降壓治療的風(fēng)險(xiǎn)。頭顱CT正常不能說(shuō)明動(dòng)脈沒(méi)有病變，也不能排除后循環(huán)缺血,降壓治療中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-導(dǎo)致卒中加重,總結(jié)上述病例，有以下特點(diǎn)：就診時(shí)血壓高，降壓治療前有或無(wú)腦缺血癥狀。快速、比較大幅度降壓。出現(xiàn)腦梗死后，血管檢查均發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的一條或多條腦動(dòng)脈狹窄。降壓治療前頭顱CT正常。因此有嚴(yán)重腦動(dòng)

11、脈狹窄的存在，可能會(huì)增加降壓過(guò)程中出現(xiàn)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn),降壓治療的注意事項(xiàng),有腦動(dòng)脈狹窄患者降壓時(shí)需要注意什么？,降壓治療的注意事項(xiàng),病例3：簡(jiǎn)單病史女性，52歲，高血壓12年。2002-2006年，3次TIA（發(fā)作性左上肢麻木無(wú)力）。不規(guī)律服用降壓藥，血壓高時(shí)服用數(shù)天中藥降壓丸，很少測(cè)血壓。2007年，左側(cè)輕癱，診斷腦梗死。2006年-2007年，卡托普利25mg bid，偶爾測(cè)血壓，BP：130-160/80-100mmHg，多數(shù)

12、時(shí)間在140-160/90-100mmHg。阿司匹林50或100mg/日，TCD（2002年）診斷：多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（RMCA和雙側(cè)ACA）2007年7月BP：160/100mHg，?？ㄍ衅绽?，給洛活喜5mg QD，停阿司匹林，給波立維75mg QD，立普妥20mg QN。2007年8月復(fù)診BP：140/90mHg。處理：海捷亞1片QD，余藥同前。2007年9月—現(xiàn)在BP：120-130/70-80mmHg，用藥：洛活喜、海捷亞、

13、立普妥、波立維。已停止TIA發(fā)作3年。成功的控制了血壓在正常范圍，但沒(méi)有出現(xiàn)缺血性心血管事件。,降壓治療的注意事項(xiàng),↙,↙,↙,↙,2007-7-17,降壓治療的注意事項(xiàng),2008-10-30,↙,↙,降壓治療的注意事項(xiàng),降壓治療的注意事項(xiàng),病例4：簡(jiǎn)單病史?男，72歲，高血壓病20年，高脂血癥10年?主訴：常感頭暈、流涎、頭昏沉2年? 2006年6月后循環(huán)TIA（嗜睡，左手力弱，流涎），同年顱腦MRA：基底動(dòng)脈狹窄、左側(cè)大

14、腦后動(dòng)脈狹窄。?2006年-2008年5月，處理:拜阿司匹林100mg/日，科素亞150mg/日，辛伐他汀20mg/晚，腦安膠囊2片bid。因病人不愿放支架，轉(zhuǎn)院治療。?入院血壓：140/85mmHg。處理：停：拜阿，→波立維，科素亞150mg/日，停：舒降之，→立普妥，停：腦安膠囊。波立維75mg，立普妥20mg，科素亞150mg，沒(méi)有給他停降壓藥。?隨診：2008年6月27日，頭暈及頭昏沉感有減輕，BP：140/90mmHg。

15、? 2008年10月-現(xiàn)在不再有頭暈及頭昏沉感，也無(wú)TIA發(fā)作，BP：130-145/80-90mmHg?病人對(duì)療效很滿意。,降壓治療的注意事項(xiàng),↙,↙,↙,白色箭頭處為基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，黑色箭頭為水平斷面基底動(dòng)脈幾乎完全閉塞。,降壓治療的注意事項(xiàng),2006年2010年,降壓治療的注意事項(xiàng),從該病例中我們體會(huì)到：?高血壓合并多發(fā)顱內(nèi)腦動(dòng)脈狹窄，甚至嚴(yán)重狹窄患者，是可以降壓的，甚至應(yīng)該降壓。?持續(xù)、平穩(wěn)降壓很重要。

16、?血壓降至140/90mmHg以下，不低于120/70mmHg可能是安全的。?優(yōu)化抗血小板和強(qiáng)化他汀類藥物治療可能也很重要。,降壓治療的注意事項(xiàng),1.每一個(gè)患高血壓的初診病人，除了進(jìn)行原發(fā)與繼發(fā)性高血壓的病因鑒別診斷外，均要進(jìn)行卒中危險(xiǎn)因素評(píng)估，要評(píng)估患者顱腦血管病變，包括頸部動(dòng)脈（頸部血管B超：頸內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈）及顱內(nèi)動(dòng)脈（TCD）。2.頸部血管如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＜50%，降壓治療參照普通高血壓病藥物治療。3.如果血管狹窄＞60-7

17、0%，高齡患者建議謹(jǐn)慎應(yīng)用降壓藥物。收縮壓控制在150-140mmHg比較安全。根據(jù)老年人容易發(fā)生直立性低血壓的特點(diǎn)，強(qiáng)利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、α-受體阻滯劑等應(yīng)避免使用，此外，如利血平、可樂(lè)寧、甲基多巴等藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)盡量避免，以防產(chǎn)生精神抑郁等副作用。,降壓治療的注意事項(xiàng),缺血性卒中急性期降壓藥物應(yīng)用：除了急診溶栓治療以外，最主要的治療就是維持缺血區(qū)血流灌注，因此降壓治療更需謹(jǐn)慎。根據(jù)2010年最新中國(guó)缺血性腦卒

18、中急性期診療指南建議：1.準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)該控制在收縮壓＜180mmHg，舒張壓 ＜100mmHg以內(nèi)，2.缺血性卒中后24h血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，如血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥ 110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病可使用短效藥物，緩慢降壓到病前水平，病情平穩(wěn)后24h開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。,高血壓合并腦動(dòng)脈狹窄——降壓策略,1.高血壓合并腦動(dòng)脈狹窄可以降壓，但是一定要認(rèn)真詢問(wèn)病史，全面檢查