兒科高危病人識(shí)別

1、兒科高危病人識(shí)別,郴州市第一人民醫(yī)院 PICU雷曄飛,兒童　≠　小大人,一 正常值二 識(shí)別高危病人三 小兒危重病人評(píng)分四 病例分享,一、常用的正常值,（一）不同年齡組的收縮壓正常值下限 0～1月：60mmHg 1月～1歲：70mmHg ＞1歲：70+年齡×2mmHg,（二）不同年齡組心率、呼吸正常值（次/分鐘）,（三）氣管插管的規(guī)格、插管深度,新生兒 導(dǎo)管大小(mm)=胎齡(周)/10無囊：1

2、歲內(nèi)：3.5mm 1-2歲：4.0mm 2歲以上：導(dǎo)管(mm)=4+(年齡/4)帶囊：1歲內(nèi)：3.0mm 1-2歲：3.5mm 2歲以上：導(dǎo)管(mm)=3.5+(年齡/4)2歲及以上年齡患兒插管深度=導(dǎo)管號(hào)×3,＜2歲患兒選用喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、插管深度,,,,,,二、兒童高危病人識(shí)別,(一)需要快速心肺評(píng)價(jià)和心肺支持的條件R＞60bpmHR新生兒

3、 ＜80bpm 或 ＞ 200bpm1月-8歲 ＜80bpm 或＞180bpm＞8歲 ＜60bpm 或＞160bpm,需要快速心肺評(píng)價(jià)和心肺支持的條件,呼吸作功增加(吸凹癥,鼻扇,呻吟)青紫或氧飽和度下降意識(shí)狀態(tài)改變(異常煩躁或神志淡漠或?qū)Ω改笩o反應(yīng))抽搐發(fā)熱,瘀點(diǎn)創(chuàng)傷燒傷>10%體表面積心肺功能的快速評(píng)價(jià),多種病因呼吸衰竭 休克 心肺功能衰

4、竭心跳呼吸驟停,,,,,,三 小兒危重病例評(píng)分,說明,1.不包括新生兒及慢性疾病的危重狀態(tài)；2.首次評(píng)分應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，在多次評(píng)分中，依據(jù)最異常測(cè)值評(píng)定病情危重程度；3.分值大于80非危重；71～80危重；小于或等于70極危重；4.若缺項(xiàng)（≤2），可按上述標(biāo)準(zhǔn)折算評(píng)分；5.當(dāng)某項(xiàng)測(cè)值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化可能性不大且取標(biāo)本不便時(shí)，可按測(cè)值正常對(duì)待進(jìn)行評(píng)分（但須加說明病情和時(shí)間）；6.不吸氧情況下測(cè)動(dòng)脈血氧分壓；7

5、氣管插管、機(jī)械通氣、Glasgow昏迷評(píng)分＜8分等危重狀態(tài)時(shí)不需要評(píng)分均視為危重癥患兒。,該病人是呼吸衰竭還是休克,該病人是呼吸衰竭還是休克,潛在呼吸衰竭,快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸,快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸,休克患兒,中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,伴有意識(shí)障礙的休克患兒,患兒與專業(yè)人員舒適的呆在一處,引起嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現(xiàn)是:1.呼吸頻率增快，呼吸作功增加或呼吸音減弱2.意識(shí)狀態(tài)改變或?qū)Ω改?/p>

6、和疼痛的反應(yīng)減弱3.肌張力降低4.青紫,一旦呼吸衰竭體征存在，必須建立開放的氣道和足夠的通氣以確保最大的供氧。當(dāng)休克體征存在時(shí)，應(yīng)該快速建立血管通路、擴(kuò)容及根據(jù)需要給予藥物治療。,病例分享（一）,患兒陽某某，女，1+歲，安仁人； 發(fā)現(xiàn)皮疹5天，發(fā)熱4天，精神差、氣促、嘔吐1天于2016年8月16日入科。,體查：T 39.1℃ HR 205次/分 R 62次/分 SPO2 95% BP 76/44mmHg 神志清楚，精

7、神反應(yīng)差，全身皮膚可見彌漫性紅色斑丘疹，可見散在白色皰疹，部分破 潰， 有少許滲液，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大吸凹征(+)，呼吸急促，雙肺聞及少許干濕性啰音，腹隆軟， 肝脾未捫及。手足涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，CRT5秒。,入科診斷,血流感染？顱內(nèi)感染？嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克皮膚感染肺炎,初期治療,積極抗感染擴(kuò)容、抗休克：生理鹽水、血漿、血管活性藥物呼吸支持治療：機(jī)械通氣,療效,患兒仍高熱不退，最高體溫42.6℃；出現(xiàn)抽搐；

8、出現(xiàn)室顫，予以心肺復(fù)蘇；呼吸機(jī)參數(shù)不斷上調(diào)；胃管回抽大量咖啡樣液體， 腸鳴音消失；心率大于160次/分APTT 76S FIB 0.6g/L,進(jìn)一步治療,加強(qiáng)抗感染強(qiáng)度：萬古血液凈化：CRRT 60小時(shí)；亞冬眠治療；呼吸機(jī)治療；臟器保護(hù)；支持對(duì)癥,療效,體溫、尿量正常，無抽搐；心率波動(dòng)于140次/分；心律正常；APTT 及 FIB 正常呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)；血常規(guī)：WBC 26.70X109/L

9、 PLT 35X109/L PCT:100ng/ml皮疹部分融合，腹部、背部皮膚觸及橡皮感，有滲液,多科疑難病例討論意見,壞死性筋膜炎血流感染膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥DIC膿毒性腦病MODS：腦、循環(huán)、胃腸、血液急性腎損傷II期重癥肺炎并呼吸衰竭惡性心律失常,治療前 治療后,2016年11月10日隨訪,家屬感謝 醫(yī)護(hù)收獲,（二）

10、病例分享,1   羅某，女性，9歲 因“頭痛、發(fā)熱1天，抽搐、神志不清半天”于2017年03月28日23:00入住PICU.,體查:T 40.5℃，HR 137次/分，R 24次/分，SaO2 90%，Wt 24Kg，BP 105/55mmHg。Glasgow 7分,雙球結(jié)膜無水腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇發(fā)紺，牙關(guān)緊閉。頸抗陽性，雙肺可聞及濕性羅音。心

11、(-)。腹部平軟，肝脾未及，左側(cè)肌力3級(jí)，右側(cè)肌力4級(jí)。雙側(cè)巴氏征、布氏征陽性，克氏征陰性。,2 診斷：(1) 重癥病毒性腦膜腦炎:皰疹病毒性腦炎？(2) 驚厥持續(xù)狀態(tài)(3)嚴(yán)重膿毒癥(4)重癥肺炎(5)呼吸衰竭鑒別：自身免疫性腦炎、中毒、化腦、結(jié)腦,3 下一步診療計(jì)劃：(1)完善腦脊液病原學(xué)、自身免疫性腦炎、四大抗體等檢查；(2) 繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)呼吸道管理； (3)可考慮使用更昔洛韋抗病毒，并告知更昔洛韋使用

12、的毒副作用；,(4)患兒仍有嘴角抽動(dòng)現(xiàn)象，根據(jù)病情調(diào)整止驚藥物劑量；(5)繼續(xù)脫水降顱壓，注意復(fù)查腎功能情況； (6)補(bǔ)充維生素，補(bǔ)足熱卡；(7)持續(xù)冰枕+持續(xù)冰毯+藥物控制體溫；(8)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、內(nèi)環(huán)境等情況； (9)必要時(shí)復(fù)查頭顱MRI、視頻腦電圖等檢查；,(10) 告知家屬患兒目前處于急性期，病情可能進(jìn)展：昏迷加深，腦疝形成、心跳呼吸驟停等危及生命，且可能遺留嚴(yán)重后遺癥，常見的遠(yuǎn)期后遺癥多見為偏癱、智力障礙，多器官