急危癥處理中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范新版

1、2024/2/18,急危重癥處理中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,承德市中心醫(yī)院承德市急救中心,程瑞年,一、當(dāng)前嚴(yán)峻形勢(shì),媒體的熱情關(guān)注1.《今日說(shuō)法》欄目有一半以上是醫(yī)患關(guān)系法律糾紛，《生活3.15》欄目一度曾有三分之二是醫(yī)患法律糾紛2.各地報(bào)紙、各類(lèi)生活雜志幾乎沒(méi)有不涉及此類(lèi)報(bào)道的,民眾法律意識(shí)的覺(jué)醒1．信息爆炸，多種渠道、高速、便捷2．維權(quán)意識(shí)提高,醫(yī)生的麻木，醫(yī)院被動(dòng)、滯后,醫(yī)生的形象已落到史無(wú)前例的低谷：信任危機(jī)，過(guò)度醫(yī)療

2、，消極自保,一、當(dāng)前嚴(yán)峻形勢(shì),惡性事件猛增1.文明方式：上告、上訪，訴訟協(xié)商2.非文明方式：圍攻、示威、占領(lǐng)、騷擾、打罵、傷害,患方要求：生命、健康、名譽(yù)、人格、財(cái)產(chǎn)、其他,賠禮,賠錢(qián),,,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈠相關(guān)法律常識(shí),1．法律法規(guī)效力：,1）全國(guó)人大制定的是最高法律,2）國(guó)務(wù)院制定的行政法規(guī),3）地方制定的地方行政法規(guī),4）最后是自定的規(guī)程、職責(zé)、規(guī)定,2．職業(yè)過(guò)失與非法行醫(yī),前者是過(guò)失致人死亡，最高可判有期徒

3、刑3年，可緩刑。后者是無(wú)證行醫(yī)、非法行醫(yī)“殺人”，最少判處有期徒刑10年，最高可至無(wú)期徒刑,3．刑事與民事,刑事先以無(wú)罪推定，由訴訟方找出有罪證據(jù)，最后由法官認(rèn)定。民事已有責(zé)任推定，由院方醫(yī)方舉出無(wú)責(zé)任的證據(jù)，稱(chēng)舉證倒置,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈠相關(guān)法律常識(shí),4．“醫(yī)療事故罪”立案標(biāo)準(zhǔn),《公安機(jī)關(guān)治安部門(mén)管轄刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)》第五十四項(xiàng)：醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人員死亡，中度以上殘廢，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重的功能

4、障礙或者其他嚴(yán)重?fù)p傷就診人員身體健康后果的應(yīng)予立案。 我國(guó)《刑法》第335條規(guī)定上述情節(jié)可處3年以下有期徒刑，應(yīng)予立案。 例如，某福利院長(zhǎng)將殘疾女孩送到醫(yī)院切除子宮，判刑8年，醫(yī)生同被判刑。,5．訴訟時(shí)效：民法通則主觀認(rèn)知權(quán)利時(shí)效1年,6．醫(yī)院病歷保留時(shí)限：民法通則要求保存20年，病歷由院方丟失 的視為舉證不能,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈡醫(yī)療損害責(zé)任法規(guī)——侵權(quán)責(zé)任法1、醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成患者損害的

5、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十五條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

6、 普及法律知識(shí),2、緊急情況可立即實(shí)施醫(yī)療措施，未盡義務(wù)造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 侵權(quán)責(zé)任法第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),3、三

7、種情形可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò) 侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。 （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),4、藥品醫(yī)療器械缺陷致糾紛患者可請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償 侵權(quán)責(zé)任法第五十

8、九條規(guī)定，因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),5、三種情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第六十條規(guī)定，患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任； （1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)

9、構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （2）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （3）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),6、患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 侵權(quán)責(zé)任法第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)

10、報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),7、泄露患者隱私造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第六十二條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密，泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),8、妨害醫(yī)務(wù)人員工作生活的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任 侵權(quán)責(zé)任法第六十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)，干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),9、嚴(yán)重精神損害可請(qǐng)求賠償 侵權(quán)責(zé)任法第一次明確了死亡賠償金、殘疾賠償金，包含精神損害賠償金的金額、計(jì)算辦法等。

12、 侵權(quán)責(zé)任法第二十二條規(guī)定，侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),10、污染環(huán)境損害污染者應(yīng)擔(dān)責(zé) 《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》。這部法律規(guī)定，因污染環(huán)境造成損害的，污染者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈢、出具“死亡醫(yī)學(xué)證明”要依法 《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》是由醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)的一種具有法律效力證明文件 ，其用途主要包括（

13、1）是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律評(píng)證（2）是居民死亡的醫(yī)學(xué)證明，記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因，有關(guān)部門(mén)據(jù)此注銷(xiāo)戶(hù)口，辦理殯葬火化等手續(xù)。（3）是居民死亡原因的原始資料之一，衛(wèi)生部門(mén)可利用它分析居民健康狀況，為制定衛(wèi)生工作方針或防病措施提供科學(xué)依據(jù)。（4）用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及公證，成為其必備的文件。 《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》是我國(guó)現(xiàn)階段唯一法定有關(guān)居民死亡的證明文件，這也是說(shuō)，除此之外并不存在任何其他的

14、《死亡診斷書(shū)》或《死亡說(shuō)明書(shū)》。另外《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一印制，各醫(yī)療衛(wèi)生單位、公安部門(mén)到當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記領(lǐng)取，是我國(guó)有關(guān)部門(mén)對(duì)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》統(tǒng)一作出的管理規(guī)定，不存在“死亡證明書(shū)是疾控部門(mén)所管，而死亡診斷書(shū)是醫(yī)政口下發(fā)”等問(wèn)題。這一點(diǎn)是需要搞清楚，否則可能將臨床上遇到的問(wèn)題復(fù)雜化了。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),從法律程序上來(lái)說(shuō)，醫(yī)師一旦將《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》交付給合法的持有人，則完成了自己的法定義

15、務(wù)?，F(xiàn)階段我國(guó)法定的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》共分四聯(lián)：第一聯(lián)，出證單位保存；第二聯(lián)，出證單位定期寄送縣區(qū)疾控中心予以保存，第三聯(lián)，戶(hù)籍管理部門(mén)保存；第四聯(lián)，殯葬管理部門(mén)保存，可見(jiàn)，法律并設(shè)有為保險(xiǎn)等其他用途設(shè)定專(zhuān)用的死亡證明，因此醫(yī)院并不負(fù)有為保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)賠付行為現(xiàn)次出具有關(guān)死亡證明的義務(wù)，況且法律也未賦予醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次出具任何形式的死亡診斷書(shū)的權(quán)利。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),根據(jù)戶(hù)籍管理的法律規(guī)定：公民死亡，城市在葬前，農(nóng)

16、村在一個(gè)月內(nèi)，由其家屬，撫養(yǎng)人向戶(hù)口所在地派出所申報(bào)死亡登記，注銷(xiāo)戶(hù)口；死亡登記由死者戶(hù)口所在地公安派出所當(dāng)場(chǎng)辦理戶(hù)口注銷(xiāo)手續(xù)，并收回死者的居民身份證，辦理死亡登記，即注銷(xiāo)戶(hù)口是在法律上證明死亡的原因和時(shí)間，標(biāo)志著一個(gè)公民的權(quán)利和義務(wù)的終止，同時(shí)便于死亡者的家屬和有關(guān)部門(mén)處理善后事宜，所以，戶(hù)籍管理機(jī)關(guān)的銷(xiāo)戶(hù)和死亡登記憑證，才是保險(xiǎn)公司辦理保險(xiǎn)事宜的法定依據(jù)，保險(xiǎn)公司是無(wú)權(quán)索要或持有《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律

17、知識(shí),應(yīng)該明確的是，臨床上遇到的患方在公民死亡“幾個(gè)月或者幾年后，監(jiān)護(hù)人再找到醫(yī)院，要求為其開(kāi)具死亡診斷書(shū)，為保險(xiǎn)公司提供和辦理喪葬費(fèi)用”的說(shuō)法，或以“死亡證明書(shū)己丟失，無(wú)法注銷(xiāo)戶(hù)口”等提出再次開(kāi)具“死亡證明”等要求，都是沒(méi)有法律依據(jù)的。 作為臨床醫(yī)生，在這個(gè)問(wèn)題上需要強(qiáng)化的概念是：醫(yī)師出具有關(guān)死亡的醫(yī)學(xué)證明是一種法定的執(zhí)業(yè)權(quán)利。死亡不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念，還是一個(gè)重要的法律概念。我國(guó)除《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》外，在衛(wèi)生部、公安部、民政

18、部下發(fā)的《關(guān)于使用（出生醫(yī)學(xué)證明書(shū)）、（死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)）和加強(qiáng)死因統(tǒng)計(jì)工作的通知》以及中國(guó)疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的《全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范（試行）的通知》等部門(mén)規(guī)章中，均對(duì)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的填寫(xiě)及出具作出了明確的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師須照此執(zhí)行。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈣、非法行醫(yī)與非法行醫(yī)罪 我國(guó)刑法：我國(guó)《刑法》第三百三十六條規(guī)定：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的處三年以下有期徒刑、

19、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下的有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金?！?二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),非法行醫(yī)： 第一條：具有下列情形之一的，應(yīng)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的，未取得醫(yī)生資格的人非法行醫(yī)： （一）未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動(dòng)的； （二）

20、個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的； （三）被依法吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)期間從事醫(yī)療活動(dòng)的； （四）未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動(dòng)的 （五）家庭接生員實(shí)施家庭接生以外的醫(yī)療行為的。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),第二條：具有下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“情節(jié)嚴(yán)重”   1、造成就診人輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功

21、能障礙的； 2、造成甲類(lèi)傳染病傳播、流行或者有傳播、流行危險(xiǎn)的； 3、使用假藥、劣藥或不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械，足以嚴(yán)重危害人體健康的； 4、非法行醫(yī)被衛(wèi)生行政部門(mén)行政處罰兩次以后，再次非法行醫(yī)的； 5、其他情節(jié)嚴(yán)重的情形。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),第三條：具有下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康” 1、造

22、成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 2、造成三名以上就診人輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。 四. 實(shí)施非法行醫(yī)犯罪，同時(shí)構(gòu)成生產(chǎn)、銷(xiāo)售假藥罪，生產(chǎn)、銷(xiāo)售劣藥罪，詐騙罪等其他犯罪的，依照刑法處罰較重的規(guī)定定罪處罰。 五.本解釋所稱(chēng)“輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙”、“中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙”，參照衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》認(rèn)定。,二、提高

23、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈤、落實(shí)知情同意權(quán) 1、正確實(shí)施知情同意權(quán)策略 知情同意為主要的核心內(nèi)容大致相同：是指有決定能力的患者對(duì)醫(yī)療措施、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、治療后產(chǎn)生的后果、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療程序等內(nèi)容有獲知悉的權(quán)利（即患者有權(quán)利知曉自己的病情），患者在被告知有關(guān)自己病情，治療等足夠信息和前提下，有權(quán)自己決定是否接受治療，在哪里治療、選擇治療方案、拒絕治療等，知情同意權(quán)包括知情、同意兩方面，對(duì)患者，它是權(quán)利，對(duì)

24、醫(yī)生，則是法定義務(wù)。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),2、落實(shí)方法 ⑴、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制觀教育，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平 ⑵、規(guī)范知情同意程序 ①、確定法定告知對(duì)象：從法律的角度來(lái)說(shuō)，患者行使知情同意權(quán)必須具有完全民事行業(yè)能力，須由其本人親自作出，患者也可以委托其代理人行使該項(xiàng)權(quán)利，在這種情況下，醫(yī)院必須取得患者親筆簽名的書(shū)面授權(quán)委托書(shū)，作為代理人還應(yīng)向院方提交有關(guān)身份證明，因病情導(dǎo)致患者無(wú)法進(jìn)行書(shū)面授

25、權(quán)的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將病人狀況在病歷中記載清楚，由其法定監(jiān)護(hù)人代理行使知情同意權(quán)，并履行相關(guān)義務(wù)，對(duì)無(wú)民事或限制民事行為能力的知情同意權(quán)，也由其法定監(jiān)護(hù)人行為行使。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),②完善告知內(nèi)容：醫(yī)方告知患者內(nèi)容包括：病情、診斷及其療方案，病情包括疾病的輕重緩急及其變化情況：診斷包括疾病名稱(chēng)、診斷依據(jù)：治療方案包括可供選擇的治療方案，各種方案的利、弊根據(jù)患者病情、體質(zhì)等個(gè)體情況擬采用的治療方案，該方案大致所需費(fèi)用、成功的

26、幾率、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等。對(duì)于特殊檢查（治療），應(yīng)告知實(shí)施該檢查（治療）的項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、意義、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等等。 ③掌握告知藝術(shù)。,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),⑶、執(zhí)行知情同意權(quán)的幾種例外 ①、對(duì)急癥的治療：對(duì)出現(xiàn)搶救患者生命需要，無(wú)法取得患者的知情同意情況下，可以根據(jù)醫(yī)療管理程序，報(bào)批管理部門(mén)同意后，對(duì)患者實(shí)施搶救治療。 ②、對(duì)法定傳染病的治療：對(duì)涉及社

27、會(huì)公眾利益時(shí)的傳染病，因傳染病或危險(xiǎn)性而給社會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)的，可不必取得患者的同意，采取強(qiáng)制治療措施。 ③、對(duì)特定服刑人員的治療,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),㈥ 證據(jù)在醫(yī)療糾紛中的意義,1．證據(jù)的種類(lèi),（1）物證：1.關(guān)聯(lián)性2.物證的封存保管3.物證的轉(zhuǎn)交必須有第三方在場(chǎng)并有有效收條,（2）書(shū)證：有對(duì)方確認(rèn)簽字、按手?。ㄓ沂帜粗富蚴持福?（3）視聽(tīng)資料：偷拍偷錄的法律有效，國(guó)外很多醫(yī)生兩支筆,（4）證人證

28、言：證人要具備的條件是：非利益相關(guān)人及按要求出庭作證,（5）當(dāng)事人陳述,（6）鑒定結(jié)論，勘驗(yàn)筆錄,二、提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 普及法律知識(shí),2．及時(shí)取得有效證據(jù)、有用證據(jù)、關(guān)鍵證據(jù),3．防取證：增強(qiáng)意識(shí)，言語(yǔ)謹(jǐn)慎,4．舉證倒置,5．糾紛的要求能否成立判斷標(biāo)準(zhǔn)是事實(shí)與法律依據(jù),三、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,（一）依法執(zhí)業(yè)1．資格準(zhǔn)入2．嚴(yán)格在注冊(cè)范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)3．超地點(diǎn)屬違法,（二）藥品管理1．藥品的禁忌癥：藥典說(shuō)明書(shū)，文獻(xiàn)，教科書(shū)都算數(shù)2．藥

29、品的適應(yīng)癥僅以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)3．外購(gòu)要使用慎重4．熟人開(kāi)藥輸液要慎重，必須照章辦事5．藥品的慎用幾乎等同于禁用，除非有充分的理由不得不 用，并有知情同意書(shū)簽字6．重視不良反應(yīng)的鑒測(cè)，特別注意病人反應(yīng)的表現(xiàn)。有嚴(yán) 重不良反應(yīng)的藥，三天內(nèi)復(fù)診7．無(wú)正式批號(hào)的藥不得在臨床搞科研試驗(yàn)8．出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或嚴(yán)重反應(yīng)的器械或藥品，需嚴(yán)格履行醫(yī) 患雙方簽字確認(rèn)的封存留取程序,三、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,（三）醫(yī)療文件的管理,

30、1．真實(shí)性：,2．準(zhǔn)確性：,不論惡意或者善意修改均降低真實(shí)性，直接敗訴法官取對(duì)患者有利的記錄為準(zhǔn)偽造、涂改，被現(xiàn)代高科技手段識(shí)別的直接敗訴病史真實(shí)性簽字完整性,姓名、身份證、日期、內(nèi)容與輔助檢查記錄，醫(yī)生與護(hù)士記錄、字體。,3．安全保存，封存,三、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,（四）告知的法律義務(wù)和目的,1．患者及家屬的法律知情權(quán),2．目的：,3．告知的形式：協(xié)議書(shū)、告知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、病危通知書(shū)、須知、說(shuō)明書(shū)、警示牌、談話記錄、聲像記錄等,醫(yī)

31、患信息對(duì)稱(chēng)才能配合理解，共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)滿足心理需求告知如何去做收集患方信息,4．講究告知技巧：時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、對(duì)象、情緒、文化,三、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理,（四）告知的法律義務(wù)和目的,5．告知內(nèi)容：,6．合同法規(guī)定：因過(guò)失造成身體損害的免責(zé)條款無(wú)效,告知風(fēng)險(xiǎn)語(yǔ)言準(zhǔn)確明了必要性后果，包底性對(duì)方確認(rèn)很重要,7．被告知人的法律地位：凡性器官、肢體、五官、臟器、容貌等相關(guān)手術(shù)必須由本人同意簽字，代理人要有授權(quán)書(shū)，并為有效法定代理人，同時(shí)要注意

32、：年齡、神志、精神、關(guān)系合法性,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),（一）院前風(fēng)險(xiǎn),1．出診不及時(shí)：人員、車(chē)輛、道路找不到地址，解決辦法：,備用方案留下證據(jù)證明醫(yī)方無(wú)責(zé)或已盡全力,2．救護(hù)車(chē)自身安全防范：警報(bào)、交通規(guī)則、安全停放,3．現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素：毒氣、火、爆炸、洪水、高空墜落物,4．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：,輸液、用藥無(wú)人管理病情突變器械故障藥品用盡搬運(yùn)意外記錄登記不全,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),（一）院前風(fēng)險(xiǎn),5．醫(yī)護(hù)配合有誤，交接不清,6．涉及刑

33、事治安事件及涉外事件未及時(shí)報(bào)告,7．進(jìn)入傳染病疫區(qū)防護(hù)不到位，上報(bào)不及時(shí),8．重大公共衛(wèi)生事件啟動(dòng)不及時(shí)，反應(yīng)遲鈍，延誤時(shí)機(jī)與相關(guān)部門(mén)配合不利,（二）高風(fēng)險(xiǎn)病種管理,宮外孕1.生育期左右的女性常規(guī)記載月經(jīng)相關(guān)情況2.有懷疑必須作相關(guān)檢查。三不論原則,中毒1.只需本人或者親屬同事或相關(guān)人員提供線索可疑者一律按常規(guī)處理2. 有急性起病多人同時(shí)，多系統(tǒng)損害或神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者均應(yīng)考慮3.留觀24小時(shí)洗胃要早特效解毒劑有

34、指征4.及時(shí)上報(bào)，留取毒物，必要時(shí)報(bào)110,急性心梗1.有胸悶氣短腹痛胸痛肩背痛均應(yīng)排除2.急診病人常規(guī)心電圖記錄3.只要懷疑心梗按心梗處理,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),車(chē)禍、創(chuàng)傷、墜落傷1.注意多處復(fù)合傷2.遲發(fā)肝、脾破裂，顱內(nèi)出血3.頸椎、肋骨骨折4.血管、肌腱、神經(jīng)損傷，半月板、韌帶損傷5.異物殘留,急腹癥,公安傷、交通傷診治要客觀準(zhǔn)確公正，實(shí)事求是,,（二）高風(fēng)險(xiǎn)病種管理,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療

35、風(fēng)險(xiǎn),1.手術(shù)制定方案，術(shù)中不可隨意更改方案。不可隨意切除組織器官和不明物體腫塊，嚴(yán)禁跨專(zhuān)業(yè)手術(shù),（三）高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)管理,3.對(duì)胎兒有影響的藥物必須事先告知簽字，如喹諾酮類(lèi),2.懷孕女性放射CT檢查告知簽字,4.胎兒性別判別，病理診斷，重要手術(shù)治療依據(jù)的相關(guān)檢查，必須兩人以上核實(shí)簽字擇期查或轉(zhuǎn)診,5.手術(shù)前輸血前核對(duì)不能走過(guò)場(chǎng),6.新生兒恒溫箱、呼吸機(jī)一旦使用必須專(zhuān)護(hù)不能離人,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),7.洗胃液、灌腸液不可手試溫度。防

36、穿孔、燙傷、誤吸錯(cuò)用溶液,（三）高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)管理,8.手術(shù)切除肢體、器官、胎盤(pán)，不經(jīng)患者及家屬同意不可隨意處理,9.輸血及血液制品符合指癥，按常規(guī)進(jìn)行。制定錯(cuò)輸血、錯(cuò)輸液、錯(cuò)治療預(yù)案,10.操作場(chǎng)所符合要求：無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)損傷、隱私權(quán)，保證安全，水、電、照明,11.手術(shù)后四小時(shí)內(nèi)最危險(xiǎn)：出血、窒息、麻醒平面上升、休克、心跳驟停等意外,12.各種儀器顯示數(shù)值準(zhǔn)確，每天校正，一旦使用中出現(xiàn)問(wèn)題要有應(yīng)對(duì)措施,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),1.無(wú)親

37、屬病人：,（四）高風(fēng)險(xiǎn)病人管理,緊急手術(shù)簽字費(fèi)用私人物品管理,2.流浪乞討人員疾病治療及后續(xù)管理有法律法規(guī),3.精神病人：,4.16歲以下未成年人疾病治療與監(jiān)護(hù)，危險(xiǎn)說(shuō)明。,相關(guān)疾病處理自身安全他人安全,5.犯罪嫌疑人或有危害公共安全傾向人員管理,四、急診常見(jiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),（四）高風(fēng)險(xiǎn)病人管理,6．醉酒、吸毒人員治療,7．自行離院人員管理,8．老年人墜床、跌倒、走失,9．死亡判定：,有客觀證據(jù)及記錄絕對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤不能證明死亡30分